高质量基础心肺复苏的5个要素

冯庚

·专家讲座·

高质量基础心肺复苏的5个要素

冯庚

CPR(cardiac-pulmonary-resuscitation)也称为基础生命支持(basic life support,BLS)[1],是心肺复苏中的重要内容之一。在近年来的心肺复苏相关研究进展中,CPR的作用被逐步深入认识。目前CPR在心肺复苏中的地位和作用被提到了前所未有的高度,正如美国心脏协会2013年CPR共识指出的:CPR是挽救生命的干预措施,是心搏骤停患者复苏的“基石”[2]。心肺复苏的目的是为心搏骤停患者重建有氧血液循环,以保障脑等重要脏器得到供血供氧而避免坏死,从而挽救患者生命。心搏骤停发生后,只有CPR能立即为患者提供血液循环和气体交换的动力,故多数情况下他是实现这个目的的最佳措施。然而CPR的本质是低效的,即使复苏者严格按照指南的规定操作,通过CPR给患者心脏提供的血流仅仅为患者自主心搏的10%～30%,给脑提供血流仅仅为30%～40%[3-4]。如果急救者实施的CPR没有达到国际心肺复苏指南的要求,那么通过按压提供的血流就更少,无法满足患者生存的最低需要。这是长期以来全世界范围内心搏骤停患者复苏成功率非常之低的重要原因之一。因此，必须强调高质量的CPR,否则患者难以生还。笔者就高质量CPR涉及的5个要素进行阐述。

一、持续按压

每一个复苏者必须认识到:“没有心脏按压,就没有血液循环,就没有患者的生还。” 在心搏骤停的非瘫痪动物实验中,持续胸外心脏按压比传统的心肺复苏有显著的优势[5]。持续按压在所有的心肺复苏的技术内容中占据“第一”的位置。也就是说在CPR中,没有什么比持续按压更重要。文献报道,胸外心脏按压中断1 s,对应的复苏成功率下降约1%[6]。

心肺复苏时应尽可能实施不间断按压,例如在气管插管及静脉穿刺时,应尽量在不中断按压的情况下进行。如果迫不得已必须中断按压时,应尽一切可能缩短中断按压的时间。复苏一旦开始,就应该让患者处在被按压的状态,直至复苏结束。只有满足下述两个条件之一方能终止按压:(1)患者恢复自主心搏。(2)患者因病情无法挽回而放弃抢救。

CCF是英文“chest compression fraction”的缩写,有人译为“心脏按压分数”。他指复苏时心脏按压所占用的时间,与其他抢救内容所占时间的比值。2015年国际心肺复苏和心血管急救指南更新指出:CCF比值越大越好,不能低于60%,最好>80%[7](例如抢救某患者心肺复苏一共用时100 min,其中心脏按压的时间不能少于60 min,最好>80 min)。大量研究结果表明,CCF比值越大,患者生存率越高,反之越低[8-9]。因此，复苏时应该尽量减少中断心脏按压的时间,做到不间断按压。增加CCF的措施:(1)延迟正压通气(PPV):2015年复苏指南指出,对于目击下的心源性心搏骤停同时患者是可电击心律时,可以首先连续给予3个200次的心脏按压,同时通过辅助气道给予被动给氧,这样可以延迟PPV[7]。(2)尽量在不中断按压的情况下实施其他复苏措施,如在气管插管及静脉穿刺时,应尽量在不中断按压的情况下进行,尽可能减少按压停顿的次数。(3)在实施某些复苏措施而必须中断按压时,应做充分的时间计算,尽可能减少按压中断的时间。如评估心律要准备好再进行;除颤时必须先准备好,如涂好导电糊、调整好除颤电流、除颤者摆好姿势,将2个电极板尽量靠近患者,终止按压后立即除颤。除颤后无论患者是何种心律,都要争分夺秒,立即实施1～2 min的心脏按压,然后再评估患者心律及采取其他治疗措施;按压者换人时要做好衔接准备;在患者身下安放心脏按压板时,或把患者放置在CPR机时要提前做好配合和准备等。最大限度地缩短按压停顿的时间。

二、按压频率

2015年指南更新[10]指出:CPR过程中每分钟的胸外按压次数对于患者能否恢复自主循环(return of spontaneous circulation,ROSC)以及存活后是否具有良好的神经系统功能非常重要。按压频率过快或过慢都会影响自主循环恢复率。2010年指南要求按压频率至少100次/min。但研究表明,过快的按压频率可能减少冠状动脉血流[11],故100～120次/min的按压频率比较合理。

三、成人心脏按压深度

按压主要是通过增加患者胸廓内压力以及直接压迫心脏来产生血流,理论上按压深度越大,造成的心输出量越多。虽然既往的指南建议“用力按压”,但绝大多数文献表明,急救者往往达不到建议的胸部按压深度[12],而按压深度<38 mm与降低自主循环恢复率和生存率相关[13]。施救者往往没有以足够深度按压胸部,因此2010年指南规定按压深度的标准是至少5 cm。但研究表明,按压深度过大,则可能造成损伤,故2015指南更新中加入按压深度的上限为6 cm，超过此深度则可能引发并发症[5]。

四、按压放松期让患者胸廓充分复原

在心脏按压时的放松期(亦称减压期)间未能让患者胸壁充分复原,是全世界大部分复苏者最容易犯的错误之一[14-15]。发生这种情况非常普遍,尤其是急救者在疲劳的时候,常常把手臂倚靠在患者胸壁上,造成患者胸壁未能充分复原。此外按压者(尤其是患者亲人)带着情绪实施快频率按压,也容易造成这种情况。众所周知,静脉血之所以能够回到心脏,主要仰赖于胸腔负压产生的吮吸作用,负压越大,回心血量越多。但如果在按压的放松期未能让患者胸壁充分恢复原状,胸廓内压力势必不会有效降低,造成回心血量减少和心输出量减少。同时，由于胸廓不能充分复原,导致患者胸腔内压不能有效下降,将使冠状动脉灌注压力不足和心肌血流减少,最终可能使复苏失败。2015指南更新[5]指出:“施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上,以便每次按压后使胸廓充分回弹。”我们在实施复苏时必须意识到这一点,一定要在按压的减压期让患者胸壁充分复原。

五、避免过度通气

主要内容有两点:首先是呼吸频率<12次/min,其次是吹气时或捏呼吸气囊时看到患者胸部略微隆起(最小起伏)[1]即可,而不是“明显隆起”。避免过度呼吸的理由主要有三点:(1)正压通气:人在自主呼吸时是负压通气,即吸气时通过胸廓扩张、膈肌下降形成胸腔负压,把外界空气吸入肺内。但由于患者心搏停止,其自主呼吸运动停止,无法形成胸腔负压时,急救者需要对其实施呼吸支持。此时无论是口对口人工呼吸、面罩气囊人工呼吸还是气管插管等,都只能通过超过患者胸腔内压的压力把空气强行灌入患者肺内,这就是正压通气。正压通气可显著降低自主循环和CPR时的心输出量[16]:胸腔压力与心输出量和冠脉的灌注压呈反比关系,即胸腔压力越高,心输出量和冠脉的灌注量越低。而过度通气时送患者胸腔的过量气体势必增加胸腔内压,故降低了心输出量和冠脉供血,从而降低复苏生存率。(2)正压通气时如果采用的是用未受保护的气道,可能会引起胃胀气和吸入胃内容物。未受保护的气道指非气管插管时的人工气道,如面罩、喉罩、口咽管、口对口直接通气等。而气管插管的气道是受到保护的气道,只有采用这种方法才能避免胃内容物进入呼吸道。由于气管开口与食管开口是在同一平面,故无论是口对口、口咽管还是面罩气囊人工呼吸,都有可能把气体送到患者胃内。尽管人工呼吸时使用赛力克手法(指在口对口吹气时,急救者一只手捏住患者鼻孔,另一只手下压患者喉结,迫使其会厌软骨下移,从而压扁食管开口,以阻止和减少吹气时气体进入胃内)也无法防止这种情况发生。因此，在CPR时如果未能实施气管插管,无论是口对口或面罩气囊人工呼吸,把患者的腹部吹的像皮球一样的情况司空见惯。吹气量越大,进入胃内的空气越多,造成的胃内压力越高。物极必反,当患者胃内压力增加到一定程度时气体就会像打嗝一样自动排出,由于患者胃高度胀气,排气时非常容易促使胃内容物返流至气管,造成误吸,进而导致一系列伤害,如下呼吸道堵塞、肺感染等。(3)过度通气可能导致肺损伤:吹气量越大,肺泡膨胀越显著,甚至可能把肺泡吹破,造成肺泡表面的毛细血管撕脱出血,导致复苏失败。有时在复苏时可以看到患者口鼻或气管插管中出现鲜红色细泡沫状液体,对此怎么解释？心脏按压前没有鲜红色泡沫状液体,复苏后才出现,解释只能是出血。哪里出的血？首先明确的是血液来自呼吸道,而不是其他部位。液体呈鲜红色说明是小动脉或毛细血管破裂,否则就不会是鲜红色的。小动脉破裂出血量相对较大,因此基本可以排除。剩下的只有毛细血管。毛细血管怎么破裂的？显然不是按压造成的,目前尚无心脏按压造成胸腔毛细血管出血的报道。那还有什么原因？显然，过度通气时大量气体突然进入肺内,像吹破气球一样吹破了肺泡,而肺泡表面是毛细血管,肺泡破了,表面的毛细血管势必撕脱损伤,从而导致出血。液体的泡沫是怎么形成的？是细支气管中的空气在按压过程中通过血液而形成的,如果没有空气,液体中就不可能有泡沫。就像用一个细管在水中吹泡泡一样。这种情况在儿童复苏时相对多见,这是由于儿童的肺容量相对较小,加之组织薄弱的缘故。因此吹气时特别是气管插管后挤压呼吸气囊时切勿手法粗暴,送气过猛、过急、过多,否则就容易导致肺损伤。

综上所述，只有高质量的CPR才能给患者提供足够的血液循环，我们在复苏时要时时刻刻遵循这5个要素的技术要领，只有这样，才能最大限度地提高心肺复苏成功率，以拯救患者的生命。

1 冯庚.正确认识心肺复苏[J].中华全科医师杂志,2014,13(11):881-883.

2 Meaney PA,Bobrow BJ,Mancini ME,et al.Cardiopulmonary resuscitation quality:[corrected]improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital:a consensus statement from the American Heart Association[J].Circulation,2013,128(8):417-435.

3 Halperin HR,Tsitlik JE,Guerci AD,et al.Determinants of blood flow to vital organs during cardiopulmonary resuscitation in dogs[J].Circulation,1986,73(3):539-550.

4 Rubertsson S,Karlsten R.Increased cortical cerebral blood flow with LUCAS,a new device for mechanical chest compressions compared to standard external compressions during experimental cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation,2005,65(3):357-363.

5 EwyGA.Carrdiocerebralresuscitation:the newcardiopulmonary resuscitation[J].Circulation,2005,111 (16) :2134-2142.

6 Gunderaen K,Kvaly JT,Kramer-JobansenJ,et al.Development of the probability of return of spontaneous circulation in intervals with chest compressions during out-of-hospital cardiac arrest:an observational study[J].BMC Med,2009,7(1):6.

7 Neumar RW,Shuster M,Callaway CW,et al.Part 1:Executive Summary:2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2015,132(18 Suppl 2):S315-S367.

8 Christenson J,Andrusiek D,Everson-Stewart S,et al.Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricularfibrillation[J].Circulation,2009,120(13):1241-1247.

9 Vaillancourt C,Everson-Stewart S,Christenson J,et al.The impact of increased chest compression fraction on return of spontaneous circulation for out-of-hospital cardiac arrest patients not in ventricular fibrillation[J].Resuscitation,2011,82(12):1501-1507.

10 Hazinski MF,Shuster M,Donnino MW,et al.2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2015,132(18 suppl 2):S315-S367.

11 Abella BS,Sandbo N,Vassilatos P,et al.Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal:a prospective study during in-hospital cardiac arrest[J].Circulation,2005,111(4):428-434.

12 Stiell IG,Brown SP,Nichol G,et al.What is the optimal chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation of adult patients?[J].Circulation,2014,130(22):1962-1970.

13 Stiell IG,Brown SP,Christenson J,et al.What is the role of chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation?[J].Crit Care Med,2012,40(4):1192-1198.

14 Fried DA,Leary M,Smith DA,et al.The prevalence of chest compression leaning during in-hospital cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation,2011,82(2):1019-1024.

15 Niles D,Nysaether J,Sutton R,et al.Leaning is common during in-hospital pediatric CPR,and decreased with automated corrective feedback[J].Resuscitation,2009,80(5):553-557.

16 Aufderheide TP,Sigurdsson G,Pirrallo RG,et al.Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation[J].Circulation,2004,109(16):1960-1965.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.04.003

100031 北京急救中心

冯庚,Email:fenggeng120@163.com

2017-06-08)

(本文编辑:徐冰心)

冯庚.高质量基础心肺复苏的5个要素[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(4):209-211.