抗高血压药致不良反应的研究进展

2017-01-13严旭亮代灵巧曾巧英

中国医院用药评价与分析 2017年5期

关键词：阻断剂利尿剂高血压病

严旭亮，代灵巧，曾巧英

(哈密地区第二人民医院药剂科，新疆哈密 839000)

·综述·

抗高血压药致不良反应的研究进展

严旭亮*，代灵巧，曾巧英

(哈密地区第二人民医院药剂科，新疆哈密 839000)

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.049

高血压病的病程过长可损害患者的心、脑、肾等重要器官，是引起冠心病、脑卒中、肾功能不全的重要危险因素，也会增加心血管病患者的病死率[1]。高血压病患者需终身服用药物，但多数患者的血压控制并不理想。2015年《中国居民营养与慢性病状况报告》指出，2012年我国18岁及以上成年人高血压病发病率为25.2%，约为2.7亿人，呈上升趋势；对高血压病的知晓率为46%，治疗率为41%，而控制率仅为14%。这表明我国高血压病的发病率高，对高血压病、治疗药物及药品不良反应的认识不足，患者用药依从性有待提高。现分析抗高血压药的不良反应及针对特殊人群及多种相关性疾病的高血压病患者的用药情况，以期为临床合理用药提供参考。

1 抗高血压药引起的不良反应

1.1 体位性低血压

体位性低血压是由于体位改变发生的低血压，多见于老年人，服用抗高血压药为其发病原因之一[2]。由于脑部暂时性缺血，患者可表现为站立不稳、视力模糊、头晕目眩，严重时甚至发生晕厥。为避免体位性低血压的发生，高血压病患者尤其是长期卧床或老年患者，服药后应注意休息。相关研究结果显示，易导致体位性低血压的抗高血压药物包括α受体阻断剂、β受体阻断剂、神经节阻断药、单胺氧化酶抑制药、交感神经递质耗竭剂、血管扩张药、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)及利尿剂等。

1.2 对男性性功能的影响

研究结果显示，许多抗高血压药对性功能有不同程度的影响，这也是导致部分患者服药依从性差的重要原因。引起阳痿的抗高血压药主要有利尿剂和β受体阻断剂[3]。因此，患者在服用此类抗高血压药时，应在医师监护下进行，适当减量或选用对性功能较小的抗高血压药，如ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin receptor blocker,ARB)、钙通道阻滞剂(calcium channel blockers,CCB)等。

1.3 ACEI引起的干咳

干咳是ACEI类抗高血压药常见的不良反应[4-5]，有时甚至是顽固性干咳，多发生于夜间，且于夜间或平卧时加重，尤其好发于非吸烟者和妇女。其原因主要为ACEI可抑制血管紧张素转换酶，使缓基肽水解减少，缓激肽作为炎性介质可引起缓激肽效应，其增多会导致咳嗽、血管神经性水肿等症状。干咳者可给予硫酸亚铁治疗，1次0.3 g、1日3次；或给予直接作用于血管紧张素受体的ARB进行替代治疗。

1.4 肾毒性

ACEI或ARB扩张肾小球出球小动脉的效果大于扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下降、肾小球滤过率(GFR)下降、血肌酐(Scr)和血清钾离子升高，会加重肾功能不全患者病情[6-8]。因此，在用药初期的2个月内应监测患者Scr，如Scr轻度上升(<30%)，不需停药；如Scr升幅>30%～50%，应减量或停药，并应提示存在肾缺血的可能；双侧肾狭窄患者应禁用ACEI。

1.5 降压灌注不良综合症

应用抗高血压药治疗时，如果药物作用过强、血压降幅过大、降速过快，可加重原有心、脑、肝、肾血管的供血不足，甚至引起休克，引起心脑肾血管闭塞综合症。当血压下降≥25%时，即易出现降压灌注不良综合症[9]，如夜间人体血压处于低谷和血液对组织灌注不足时，易诱发缺血性脑卒中。降压灌注不良综合症常见于60岁以上老人和慢性高血压病患者，合并有冠心病、脑动脉硬化的患者更易发生。因此，应用抗高血压药时应遵循“降压宜缓不宜急、下降不宜过快”的原则。

1.6 心跳过缓

β受体阻断剂可以减慢心率，引发严重的心跳过缓；供血不足而发生缺血、缺氧，从而导致头晕、乏力等症状[1，4]。因此，对于有哮喘、心源性休克、慢性阻塞性肺疾病、失代偿性心力衰竭、心房传导阻滞、严重外周动脉疾病、病态窦房结综合症、有症状的心动过缓及低血压患者应避免使用β受体阻断剂；高血压病患者在使用β受体阻断剂过程中，应密切关注心率变化，从小剂量开始用药，避免突然停药[10]。

1.7 低钾血症及血尿酸增高

噻嗪类利尿剂在排钠、利尿的同时，还有排钾作用[3]，患者长期使用该类药物，应监测钠、钾、氯等电解质指标。同时，该类药物在增加近端肾小管钠离子重吸收的同时，也会增加尿酸的重吸收，导致血尿酸升高，痛风患者禁用此类药物，高尿酸血症患者应慎用。高血压病指南推荐的抗高血压药中，ARB类药物氯沙坦钾可增加尿酸排泄，具有一定程度的降尿酸作用[11]。因此，氯沙坦钾与噻嗪类利尿剂合用，可在一定程度上缓解后者升高血尿酸的不良反应。

1.8 水肿及反射性心动过速

CCB能引起水肿，多发生在胫前踝部[7，12]。ACEI有扩张静脉作用，联用后能拮抗二氢吡啶类药物，避免踝部水肿的发生。二氢吡啶类CCB使交感神经活性上升致心动过速，ACEI类对交感神经有抑制作用，两者联用可避免直立性低血压，且β受体阻断剂也可拮抗二氢吡啶类药物引起的心动过速[13]。

2 特殊人群使用抗高血压药的监护

2.1 老年患者

相关研究结果显示，约50%的60岁以上老年患者患有高血压病，且大部分老年患者合并有糖尿病、冠心病等[6，14]。高血压病易致靶器官损害和心血管疾病，故老年高血压病的治疗存在一定困难，患者常难以达到血压控制目标；患者常服用多种药物，故治疗时需要考虑各种药物间的相互作用，还需综合考虑老年患者的病情等，故用药时需慎重。目前的研究结果显示，在抗高血压药中，CCB、ACEI、ARB适用于老年高血压病患者的治疗[15]。

2.2 妊娠期妇女

妊娠期高血压病是指妊娠妇女出现的血压异常升高，严重威胁母婴生命，应积极治疗。由于有些药物对胎儿会产生一定影响，故必须慎重选择。相关指南规定，妊娠期不宜使用ACEI、ARB[16]和利尿剂；先兆子痫妇女除存在少尿情况，不宜使用利尿剂；临产前半个月不宜使用CCB，以免抑制子宫平滑肌的收缩力，影响产程，在妊娠早、中期可以使用CCB，但禁止与硫酸镁合用；不能长期使用β受体阻断剂，以避免胎儿生长迟缓的可能。

2.3 儿童

儿童高血压病以原发性为主[17]，考虑到抗高血压药可能影响儿童发育，因此对儿童高血压病的确认和药物治疗应非常慎重[7]，从小剂量开始使用，儿童高血压病患者用药期间要严密监测各种药品不良反应，及时处理、调整，儿童高血压病的常用药物包括ACEI、ARB和CCB。

2.4 司机、精密仪器操作或高空作业者

ARB、尼索地平、尼群地平等可引起头晕、头痛、步态不稳等不良反应，影响注意力和操作；或注意服药与工作的间隔时间[18]，司机、精密仪器操作或高空作业者不宜选用。

3 多种相关性疾病高血压病的监护

3.1 脑血管病

控制血压是二级预防脑卒中的关键[19]。尼莫地平在降压的同时还能扩张脑血管，改善脑功能，脑血管病高血压病患者可选用。急性脑卒中特别是缺血性脑卒中患者，若降压过快、降的过低，加剧脑部供血不足，甚至导致血栓形成，因此此类患者不应急于降压。

3.2 冠心病

稳定性心绞痛治疗目标在于预防心肌梗死和猝死，一般首选β受体阻断剂或长效CCB或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂；急性冠脉综合症可选用ACEI和β受体阻断剂[19]。

3.3 心力衰竭

高血压病合并心力衰竭的主要治疗目标是控制动脉血压、减轻心脏负荷；增加心输出量、改善冠状动脉供血和心脏的收缩与舒张功能。症状较轻可用ACEI和β受体阻断剂，不能耐受ACEI者可换用ARB，症状较重者可采用ACEI、β受体阻断剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂联合应用[19]。

3.4 糖尿病

控制高血压病合并糖尿病患者的血压和血糖有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。药物治疗首选ACEI、ARB或CCB[19-20]，必要时可加小剂量利尿剂。ACEI可作为1型糖尿病防止肾损害的一线药物，利尿剂、CCB、β受体阻断剂可作为二线药物或者联合用药。利尿剂和β受体阻断剂宜小剂量使用。

3.5 慢性肾病

无论何种疾病所致的肾损害，控制高血压对于防止肾脏病的持续进展都非常重要[7]。肾脏疾病(包括糖尿病肾病)应严格控制血压(收缩压/舒张压)保持在<130 mm Hg/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴有蛋白尿(24 h>1 g)的患者，血压应控制到125 mm Hg/75 mm Hg，避免血压骤降，注意观察肾功能变化。该类患者药物治疗应首选ACEI或ARB类药物[2]，还可以与小剂量利尿剂、CCB、β受体阻断剂联合应用。当Scr>2 mg/dl时，推荐使用袢利尿剂。

3.6 高脂血症

约50%的高血压病患者伴有血脂异常，约50%的血脂异常患者合并高血压病[7]。α受体阻断剂特拉唑嗪等可降低胆固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白，是治疗高血压病合并高脂血症的理想药物。CCB、ACEI、ARB对血脂影响比较小[7]。

3.7 H型高血压病

伴同型半胱氨酸升高的高血压病(即H型高血压)占我国成年高血压病发病率的75%。适量补充叶酸、维生素B6和维生素B12可降低血浆半胱氨酸水平，控制血压和同型半胱氨酸水平可减少心脑血管事件的发生率[7，19]。补充叶酸、维生素B6和维生素B12以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者可给予叶酸0.4～2 mg/d和维生素B630 mg/d、维生素B12500 μg/d。

3.8 其他

近年来，由药物引起的高血压病发病率呈增高趋势，多由合并多种其他疾病的患者服用相关药物引发。目前，公认可引起血压升高的药物主要包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗抑郁药、重组人促红细胞生成素、避孕药、抗菌药物、抗肿瘤靶向治疗药、减轻鼻充血剂等，某些镇痛药如曲马多、芬太尼，子宫收缩剂麦角新碱等也能使血压升高[7，20]。高血压病患者应尽量避免使用上述药物，一旦使用应密切监测血压，血压升高时应立即停药或调整剂量。

总之，目前高血压病的治疗已由单纯降低血压向预防和减少并发症的发生转变。临床应充分认识抗高血压药的不良反应，坚持个体治疗原则，提高患者用药依从性，保证合理用药。

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