国外糖尿病教育对我国糖尿病专科护理发展的启示

赵 芳，莫永珍

（1.中日友好医院 护理部；北京 100029；2.江苏省省级机关医院 护理部，江苏南京 210024）

综述

国外糖尿病教育对我国糖尿病专科护理发展的启示

赵 芳1，莫永珍2

（1.中日友好医院 护理部；北京 100029；2.江苏省省级机关医院 护理部，江苏南京 210024）

据国际糖尿病联盟 （intemational diabetes federation，IDF)估计，2014年全球糖尿病患者（20～75岁）约3.87亿；至2035年将高达5.92亿[1]。糖尿病教育是糖尿病综合治疗（“五驾马车”）的核心内容[2]。越来越多的证据表明，糖尿病教育者（certified diabetws educator，CDE）对糖尿病护理质量的提高、糖尿病患者健康的改善具有重要的作用[3，4]。我国的糖尿病专科护理尚处于摸索阶段，未建立完善的CDE培训与认证系统。有必要借鉴国外先进经验，提出对我国糖尿病专科护理的思考与发展设想。

1 国外糖尿病教育现状

研究显示，拥有CDE的机构中糖尿病患者的尿微量白蛋白与血压水平明显优于没有CDE的机构[5]。相比发放教育资料，由CDE对患者及家属进行系统性、个体化、一对一的全方位指导，可显著改善糖尿病患者的代谢指标，并减少糖尿病相关并发症的发生[6]。

1.1 美国糖尿病教育现状

1.1.1 美国CDE职责

目前美国进行糖尿病教育和护理的医疗人员主要有高级糖尿病管理者及CDE[7]。工作模式分为院外工作和院内工作2种[8]。院外工作形式灵活，可以开展形式多样的糖尿病教育和随访工作，包括通过电话访视、手机、无线网络等电子远程通讯即时咨询，也可定期家庭访视等。在院内，CDE负责全院糖尿病患者的教育会诊与血糖危急值管理。无论是院外工作还是院内工作，CDE的工作内容均要集中糖尿病教育上，主要内容为糖尿病患者的7种自我护理行为，包括健康进食、积极活动、监测、服药、降低风险、健康应对、问题解决。

1.1.2 美国CDE的认证

CDE的培训和认定制度体系都比较完整，CDE由美国资 格认证 委 员 会 （National Certification Board for Diabetes Educators，NCBDE）进行资格认证，其认证的标准由国家认证机构委员会建立[8]。

要成为一名合格的CDE，必须在学科、专业实践活动和继续教育三方面达到相应的条件并通过NCBDE申请相应的认证考试[9]。①注册护士、营养师、药剂师等均可申请CDE的认证考试；除以上人员外，具备相关医学背景的非专业医疗人员也可通过NCBDE申请认证考试。②申请者必须在自己的专业领域有2年及以上的工作经验，专业医疗人员必须完成1000h的糖尿病教育实践活动，非专业医疗人员申请者必须完成2000h的糖尿病教育实践活动。③专业医疗人员在过去2年内至少要修完15h的继续教育学分[10]；非专业医疗人员则在过去两年内必须修完至少30h的继续教育学分[11]。具备以上3方面的条件并顺利通过全国CDE资格考试的申请者才能成为CDE并获得相应的专业资质证书。

CDE也拥有属于自己的专业学术组织：美国糖尿病教育者协会、NCBDE和美国糖尿病教育者学会。她们是相互独立，各自遵循不同的协会章程，拥有不同的财政支持，拥有独立的领导队伍，但在糖尿病教育活动方面彼此存在交集，为CDE的培养做出了巨大的贡献。

1.1.3 美国CDE再认证

美国CDE证书的有效期为5年，初次成功申请者拿到证书后的5年之内达到一定要求才能继续持有该证书。更新CDE的途径有2条：①完成1000h的专业实践活动并修满75学分的继续教育活动；如果不能修满75学分，可通过重新参加考试来申请认证更新。②未达到1000h专业实践活动要求的申请者，则必须完成75学分的继续教育活动，并顺利通过相应考试。申请者必须持有和初次申请相同的学科证书，详细记录所参与的继续教育活动情况并通过认证考试。

1.2 日本糖尿病教育现状

1.2.1 日本CDE职责

日本目前拥有18400名CDE，其中大部分是注册护士或实习护士，占47.8%[3，10]。此外，临床医生、实习护士、临床护理专家等人也越来越多地参与到CDE的队伍中[7]。患者可在CDE的帮助下能够更好地面对疾病带来的日常问题并应对未来的挑战，从而改善临床结局[11，12]。同时，CDE需要召集来自不同学科的专业人士，使他们共同参与到糖尿病专科护理中来，是团队护理中必不可少的协调者[4]。

1.2.2 日本CDE的认证[10]

日本CDE认证委员会是由日本糖尿病协会、日本代谢与临床营养协会、日本糖尿病教育与护理学术组共同建立的。日本有3种类型CDE：CDE、认证专科护士（certifiedexpert nurse，CEN）和认证临床护理专家，其中认证临床护理专家需要拥有硕士学历且毕业于临床护理相关专业。

CDE包括注册护士、营养师、药剂师等。他们需要在医疗领域连续工作至少2年，考试前拥有至少1000h的糖尿病教育经历，参与由认证委员会组织的为期2d的研习班，提交10个糖尿病教育相关的病例报告，通过认证考试，才能够被授予CDE资格。

CEN的宗旨是提供高水平的护理实践，使用熟练的护理技能和知识。护士需要在指定的认证培训机构（通常是日本护理协会护理培训学校糖尿病护理部门）接受培训。护士、公共卫生护士或者助产士中拥有至少5年实践护理经验者和在糖尿病护理领域有3年经验者可获准参与糖尿病护理协会培训学校的糖尿病护理专长准入考试，从培训班毕业后通过相应的认证考试，才能被授予CEN资格

1.2.3 日本CDE再认证[10]

日本CDE和CEN也是每5年需要重新认证，且必须参加学术会议和再认证的培训。对于CDE中的护士，再认证学分不仅包括糖尿病相关的每5年20学分，还涉及到护理相关的每5年20学分。

1.3 其他地区的糖尿病教育现状

加拿大、香港地区的医院都有糖尿病教育中心[13，14]，但CDE认证体系并没有完全标准化，还在发展之中。韩国糖尿病协会从1999年开始实行CDE认证体系，但至今仍没有相应的指南和标准来规范CDE的角色等一系列问题[15]。台湾在过去15年约有超过4000名的CDE参与培训与认证，其中包括内科医生、护士、营养师等，他们在糖尿病团队管理中扮演着重要的角色[4]。

2 国外糖尿病教育体系的优势与存在的问题

CDE与患者之间的合作能够促进积极的临床结局，提高生活质量，并能节省成本[11]。研究表明接受专业认证的CDE提供糖尿病自我管理教育或者培训的糖尿病患者教育模式与没有CDE的模式相比具有更低的成本[16]。美国AADE的一个劳动力需求分析中，研究表明到2025年CDE的需求将明显增加[17]。

然而，国外糖尿病教育也仍然存在一系列的问题：①目前各国CDE数量仍相对缺乏[3]。②政府机构、医疗机构、患者等对于CDE的职能理解不足，限制了CDE作用的最大化[18]。③CDE与临床其他专业间合作不够充分[3]。④尽管CDE的临床职能在不断增加，但这些糖尿病教育项目的财政支出却是不断减少[18]，大部分国家和地区仍然缺乏医疗保险的有力支持[19]。⑤CDE项目在一些没有糖尿病教育项目的农村或局部地区的执行和认证仍是挑战[11]。⑥CDE在糖尿病及其并发症的护理和防治中的重要作用还需要更多的临床证据支持[3，18]。

3 国外糖尿病教育对中国糖尿病专科护理发展的启示

3.1 我国糖尿病专科护理现状

根据我国2007年～2008年糖尿病与代谢紊乱流行病学调查，糖尿病人口总数达9240万，跃居成为世界第一的糖尿病人口大国。然而，我国糖尿病控制达标率（HbAlc＜7.0%）尚不足三成[20]，且最新调查结果显示我国门诊患者血糖、血压、血脂均达标率仅为11.2%[21]。另一方面，我国住院治疗的糖尿病患者较多，医疗范畴涵盖新诊断患者的规范诊治、并发症治疗、急症处理等，对护理的全面性、复杂性与专业性提出了更高要求。因此，对规范化的糖尿病教育和护理的需求非常迫切。

自20世纪末我国首次提出专科护理发展的概念[8]以来，国内已经培养起一批具备专业知识和专业技能的糖尿病专科护士，她们在协助医生管理糖尿病患者、进行规范的糖尿病教育、处理糖尿病急慢性并发症方面均发挥着积极作用[22]，其重要性已越来越突显。糖尿病教育管理逐渐从院内走向院外，延伸到社区、家庭，延伸到患者的手机和个人终端。

自2008年起，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组开展了CDE培训（JJDI）项目，结合中国国情编写和修订了中国第一套系统化的《CDE培训课程》，包括1个星期的理论学习和6周的临床实践。顺利通过考核的学员可颁发“中国CDE资格证书”。2012年，进一步启动了“中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育管理单位认证项目”，采用“二重认证”的模式，将糖尿病健康教育者与医院糖尿病管理体系相互结合，有序开展系统化、规范化的培训、考核以及认证审评工作。各地也在陆续开展CDE和专科护士的培训和认证工作。尽管如此，我国的糖尿病专科护理仍在探索阶段。例如，糖尿病专科护士的培养模式不统一，有的由医院单独承办、有的是院校合作、有的是护理学会承办[23]；培训时间以3个月和 1年为主，有全脱产学习，也有分阶段脱产学习；考核方式由培训组织自行确定，一般是笔试加护理技能操作考试，考核合格后由培训组织自主颁发证书，没有全国统一的资质认证。

3.2 中国糖尿病专科护理发展的思考

在我国，糖尿病专科护士是糖尿病教育的主要执行者。因此，明确糖尿病专科护士的职责、建立规范化的糖尿病专科护士培养与认证体系应是我国糖尿病专科护理发展道路中亟待解决的关键问题。

3.2.1 明确糖尿病专科护士的职责

3.2.1.1 糖尿病患者的教育和管理：制定糖尿病护理管理政策与制度；监控糖尿病护理管理质量；掌握糖尿病相关护理操作规范及流程；为门诊和住院患者提供个体化的糖尿病健康教育；为临床护理人员提供糖尿病相关的知识信息和建议，指导临床护理人员提高对糖尿病患者的护理质量，以及并发症护理和应急状况处置的知识，及时发现并解决临床难题；开展糖尿病领域的护理研究。

3.2.1.2 全院同质化护理：国内医院中非内分泌科病房有将近1/3的患者合并糖尿病，糖尿病患者会经受围手术、围产、胃肠外营养等特殊的情况，糖尿病专科护理同样需要关注这些患者，制定特殊时期护理和管理的规范及流程，确保糖尿病住院患者的护理质量和护理安全。指导其他科室的临床护理人员学习糖尿病护理规范和流程。

3.2.1.3 院外长期跟踪管理：通过特定的形式对出院患者进行跟踪和随访，包括短信提醒、电话随访、入户随访等；通过糖尿病信息管理系统和智能手机应用等保持对患者的远程教育和康复。

3.2.1.4 社会科普指导工作：通过社会媒体 （如网络、报纸、电视等）向社会公众传播糖尿病的预防和管理知识，进行社区糖尿病防控知识的健康教育讲座，提高公众对糖尿病防控知识的认识。

3.2.2 确立糖尿病专科护士的培养与认证体系

3.2.2.1 建立统一的培养目标与评价标准：目前，我国各地进行的糖尿病专科护士培训的培训目标和评价标准尚缺乏统一标准，应建立一套统一的糖尿病专科护士培养目标并按相应的目标进行考核，包括：基本条件、专业态度、专业知识、专业技术、核心能力等。建立统一的评价标准，不但可使人力资源的管理有据可依，也能对准备从事糖尿病专科护理的人员有指导作用。

3.2.2.2 建立统一的认证体系：我国糖尿病专科护士的认证体系的还不够完善，建立完善的认证体系，可促进糖尿病专科护士在职业生涯中提升自身价值，还能作为糖尿病护理专业人才甄选、绩效管理、薪资待遇及训练发展的使用工具。认证体系不仅包括初次认证，还应包括后期的定期考核认证，这样才能使糖尿病专科护士的专业能力保持与时俱进，与时代接轨。最终，糖尿病专科护士的认证体系应实现信息化管理。

综上所述，国外糖尿病教育者认证和专科护理发展较早，认证体系较为完善，值得我国借鉴。我国糖尿病患病人群巨大，专业的糖尿病教育者和专科护士缺口严重。现阶段，要建立符合我国国情的糖尿病专科护士培养和认证体系，应在具备相关认证制度及法律规范的基础上进行，国家劳动部门应设立相应的岗位，使糖尿病专科护士合法化，这样才能保障认证机制不断趋于发展与完善。

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A

1001-0025（2017）03-0176-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.014

赵 芳（1965-），女，副主任护师。

2016-10-24

2017-03-21