阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则（三）

张锐敏，张瑞岭，赵敏，刘铁桥，杜新忠，李静，沈九成**，郝伟

（1.云南省药物依赖防治研究所，昆明市650228；2.新乡医学院第二附属医院，河南省精神病医院，河南省新乡市453002；3.上海市精神卫生中心，上海市200030；4.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙市410011；5.金华市强制隔离戒毒所，浙江省金华市321000；6.四川大学华西医院心理卫生中心，成都市610041）

阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则（三）

张锐敏1，张瑞岭2，赵敏3，刘铁桥4，杜新忠5，李静6，沈九成1**，郝伟4

（1.云南省药物依赖防治研究所，昆明市650228；2.新乡医学院第二附属医院，河南省精神病医院，河南省新乡市453002；3.上海市精神卫生中心，上海市200030；4.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙市410011；5.金华市强制隔离戒毒所，浙江省金华市321000；6.四川大学华西医院心理卫生中心，成都市610041）

阿片类物质；纳曲酮；纳洛酮；丁丙诺啡；心理社会干预；共病

复发指的是停止使用阿片类物质一段时间后又重新回到既往寻找和反复使用阿片类物质的状态。与患者相关的复发因素主要有：（1）物质触发，即再次用药获得奖赏而触发；（2）情景触发，即由既往使用物质形成的条件发射（海洛因、用具、场所等）所触发；（3）应激触发，即由负性或正性情绪改变触发。上述因素均可唤起患者对既往使用物质的记忆，诱发强烈的渴求感、觅药和用药行为，进而导致复发。药物防复发治疗的机制，一是通过阻断阿片类物质的正性强化作用，抑制患者因反复用药而复发；二是通过缓解应激反应和治疗精神障碍，避免患者再次使用成瘾性物质。

1 药物防复发治疗

1.1 纳曲酮防复发治疗

纳曲酮系阿片μ-受体纯阻断剂，可逆性阻断阿片类药物的作用，防止机体对吗啡、海洛因和其它阿片类物质产生躯体依赖，无阿片样作用，无耐受性，停药后不产生戒断症状，无滥用潜能。

1.1.1 适应症

适用于已解除阿片类药物依赖的康复期辅助治疗，特别是治疗以防止或减少复发。使用纳曲酮前患者必须具备以下条件：（1）停止使用阿片类物质（海洛因、鸦片、吗啡等）7-10天以上，美沙酮2周以上；（2）尿阿片类物质（吗啡、美沙酮、丁丙诺啡、曲马多等）检测结果阴性；（3）肝肾功能检查基本正常；（4）纳洛酮激发试验阴性。

1.1.2 禁忌症

（1）正在接受阿片类镇痛药治疗的患者；（2）正在接受维持治疗的患者；（3）阿片类物质急性戒断期的患者；（4）纳洛酮挑战试验失败患者或尿阿片类物质监测阳性患者；（5）有纳曲酮过敏史患者；（6）急性肝炎或肝功衰竭患者。

1.1.3 用药方法

盐酸纳曲酮片首剂量给予25mg，若无戒断症状出现则次日后每天给予50mg。为安全起见，也可采用逐渐增加剂量的诱导方案，即：第一天2.5mg-5mg；第二天5mg-15mg；第三天15mg-30mg；第四天30mg-40mg；第五天40mg-50mg。3-5天完成诱导后转入维持剂量。维持期纳曲酮服药方法可分为每天服用50mg和每周服用350mg（如周一100mg，周三100mg，周五150mg）法，用药时间长短依患者具体情况确定，原则上只要存在复吸的可能，即应服用盐酸纳曲酮预防，建议服用盐酸纳曲酮至少半年以上。

纳曲酮缓释注射剂该药属长效制剂，仅需臀部深部交替注射每月一次。

纳曲酮缓释片埋植：埋置手术切口为1.5cm，植入纳曲酮后缝合切口。纳曲酮埋置药物按作用时间长短可分为2个月、3个月、6个月和12个月4种，可依据患者要求和具体情况确定。纳曲酮埋植存在手术部位感染的可能，应注意使用抗生素治疗。

1.1.4 纳曲酮维持治疗的注意事项

大剂量的阿片类物质可以反转纳曲酮的作用，同时也会出现阿片类物质过量的风险，甚至死亡。

停用纳曲酮缓释注射剂治疗的患者对阿片类物质的耐受性会有所降低，故使用与既往同样剂量，甚至更低剂量的阿片类物质可导致过量中毒。

服用纳曲酮治疗患者镇痛可选用局部麻醉、苯二氮䓬类、非阿片类镇痛药和全身麻醉。若使用阿片类药物镇痛时，其用量较通常大得多，可能出现呼吸抑制。

纳曲酮及其代谢产物主要通过肾脏排除，肾功能损伤患者慎用。

1.2 精神科对症治疗

抑郁、乏力、渴求等症状严重者可使用抗抑郁药物；焦虑、失眠等症状严重者可使用苯二氮䓬类药物。

2 心理社会干预

社会心理干预主要是针对影响成瘾物质滥用的心理社会因素，包括对个体心理行为及家庭社会环境两个方面的干预，是药物依赖治疗的重要环节。

2.1 动机强化治疗

采用一定的治疗策略，以强化患者做出改变自己成瘾物质滥用行为的动机为目标的治疗方式，有助于提高治疗效果，可以单独使用或者与其他治疗联合使用。

2.2 认知行为治疗

通过识别和改变患者的不合理认知，来减少或消除不良的情绪或如物质滥用等适应不良行为。主要包括预防复发、应对技能训练等，可以有效预防复发。

2.3 行为疗法

应用行为医学的某些理论（如经典条件反射、学习理论、强化作用、操作条件反射等），帮助患者消除或建立某种行为，从而达到治疗目的的方法。包括行为强化治疗、线索暴露疗法、社区强化等。可以提高治疗依从性，增加治疗效果。

2.4 正念防复吸治疗

将结合正念冥想和认知行为治疗相结合，通过提高患者对触发因素、习惯性思维模式及自动反应的自我意识，培养患者接纳目前体验，帮助患者摆脱习惯性思维模式及自动行为反应，主要用于康复期药物依赖者的预防复发，适合已经完成住院或者门诊治疗的患者，具有治疗动机的维持治疗患者。

2.5 家庭干预

包括涉及家庭成员的干预和家庭治疗。涉及家庭成员的干预主要包括家庭教育、帮助解决家庭危机、改善家庭关系、促进家庭功能与家庭支持等。家庭治疗指通过利用家庭的力量来治疗包括药物滥用在内的许多问题，如家庭成员如何面对依赖者以帮助他们康复，如何保持婚姻关系和相互交流，如何解决分歧，改善人际关系，如何与药物滥用的同伴接触等。

2.6 社会干预

政府或非政府组织在社会事务中的干预行为，通过动员社会资源来帮助药物依赖者适应社会，保持毒品戒断状态，是物质依赖康复过程中的重要环节。

3 特殊情况的处理

3.1 精神障碍共病

指与物质使用障碍者共同发生于同一个体的精神障碍，常见的有人格障碍、心境障碍、焦虑障碍、抑郁障碍及睡眠障碍等。这些障碍可能与物质使用障碍的发生、进展、治疗和转归互为因果，且相互影响。治疗原则为综合治疗、同时治疗和长期治疗。治疗方法主要包括药物治疗和心理行为治疗。

3.2 艾滋病毒感染/艾滋病与丙型肝炎

阿片类物质使用障碍者是艾滋病毒和丙型肝炎病毒感染的高危人群和高发病人群。阿片类物质使用障碍者合并感染HIV或艾滋病病人，要及时转介到艾滋病专门治疗机构接受系统和规范治疗，合并感染丙肝的病人，要倡导和支持他们积极到专业机构寻求治疗。

3.3 疼痛问题

正在接受药物维持治疗患者，可能会因外伤、各种急慢性疾病或而外科手术而出现疼痛症状，需要及时和有效的进行治疗与处理。治疗方法：（1）继续服用原药物维持剂量的美沙酮（为安全起见可分次服用）；（2）评估疼痛级别和镇痛效果，以确定用药剂量；（3）最好选用其它阿片类药物（吗啡、羟考酮等）；（4）禁止使用激动-拮抗剂类药物；（5）可使用非阿片类镇痛药物作为补充。

3.4 孕产妇/胎儿

孕前和孕期滥用阿片类物质，可导致胎儿畸形、流产、早产、死胎和未成熟新生儿；阿片类物质可导致胎儿对阿片类物质产生依赖，可出现新生儿戒断症状。美沙酮和丁丙诺啡维持治疗可有效降低阿片类物质对孕产妇、胎儿及新生儿的上述危害，可消除海洛因的戒断症状，避免子宫收缩引起的流产和早产。

4 门诊治疗

目前，针对阿片类物质滥用者的治疗面临着治疗资源不足，不能满足物质滥用者治疗需求的现实，因此，探索和开展门诊治疗模式，可弥补现有戒毒治疗模式的不足，有利于我国药物滥用防治工作的全面开展。同时，阿片类物质滥用的干预/治疗越早，患者受到损害的可能性就越小，其恢复正常（康复）的机会就越大。门诊治疗可在患者“暴露”之前实施早期干预和治疗，有效的阻断阿片类物质成瘾对使用者个人及其家庭和社会的进行性损害。

4.1 治疗目标

总体目标包括实现操守和行为改变，建立新的生活模式；识别和处理各类社会心理问题，建立正常的社会关系；改善患者的问题解决技巧和应对策略。

4.2 治疗对象

包括自愿接受治疗的处于阿片类物质滥用不同阶段的隐性患者、显性患者以及家庭成员、朋友和相关人员。

4.3 门诊治疗程序及内容

4.3.1 治疗程序

（1）为患者提供咨询、筛查服务，并对患者进行分级/分类；（2）按医院门诊的诊疗规范进行检查、诊断；（3）准备、干预与治疗：知情同意、签订治疗合同、建立治疗合作关系：（4）签订治疗协议，制定初步治疗计划。

4.3.2 治疗内容与方法

4.3.2.1 早期简要干预

对患者进行低强度的、短期的咨询。有效的简要干预时间为5-10分钟左右，内容包括6部分，可用缩写字母“FRAMES”表示：（1）问题反馈：告知患者目前存在的风险及伤害；（2）责任定位：改变的责任在于患者自己；（3）忠告提出：改变的忠告由医生提出；（4）选择清单：向患者提供自主选择或是治疗选择的清单；（5）共情方式：咨询者应使用共情方法；（6）自我效能：鼓励患者自己的努力。简要干预的作用虽然有限，其主要目的是将相关信息告知患者，与患者初步建立起信任关系，以便进一步咨询、复诊和随访。

4.3.2.2 药物治疗：通常分为四个阶段。

第一阶段：完成诊断后，依据具体情况和患者要求制定切实可行的治疗方案。

第二阶段：药物控制戒断症状，稳定患者状态。

第三阶段：完成脱毒治疗，或转为维持治疗，为康复治疗做准备。常用方法有替代递减治疗或中药治疗。

第四阶段：转入维持治疗，逐渐恢复患者的职业、家庭和社会功能。

4.3.2.3 共患疾病治疗：包括对抑郁、焦虑和睡眠等精神疾病共病的治疗。

4.3.2.4 心理行为治疗：依据不同的病人、不同的病程阶段和不同的场合及情况，选择使用不同的治疗方法。常见的心理行为治疗方法主要有认知行为治疗、多维度家庭治疗、动机访谈、以及动机激励等。

4.4 门诊治疗的特殊考虑

治疗对象多种多样，他们对治疗的认知、理解、预期和需求等不尽相同，因此，在工作中应该考虑患者的愿望与需求，结合患者的具体情况和拥有的治疗资源，以循证治疗为原则，采用个体化的治疗方案。

名词解释

1.阿片类物质——指作用于阿片受体，产生相同作用的一类天然和人工合成的精神活性物质。可分为有医疗用途类（如吗啡、美沙酮、丁丙诺啡和度冷丁等）和无医疗用途类（如海洛因、鸦片等）。

2.毒品——系法律学概念，指能影响使用者的精神活动和行为，导致成瘾和造成个人、家庭和社会功能损害，以及社会危害的非法物质。

3.吸毒者——对使用毒品者的贬义称呼。

4.物质（药物）滥用——指非治疗目的使用有治疗用途或无治疗用途精神活性物质（药物），带有一定程度的贬义性。

5.物质成瘾——指长期使用某种精神活性物质后出现的，对所使用物质的耐受性、渴求感、戒断症状（可以没有），以及心理行为方面的负性改变。

6.物质依赖——与物质成瘾同义，可混用，属中性用词，无贬义。

7.生理依赖——也称躯体依赖，主要表现为停药后的戒断症状与耐受性增加。

8.心理依赖——也称精神依赖，主要表现为停药后的渴求症状。

9.依赖综合征——ICD-10定义的一组生理、行为和认知症状，主要表现为对所使用物质强烈渴求的、不顾后果的、不可控制的和强迫性的用药行为。

10.戒断状态——ICD-10的诊断用语，指停止使用某种精神活性物质后出现的一组性质和程度不同的戒断症状，是依赖综合征的特征之一，基本意义同戒断综合征。

11.急性中毒——ICD-10的诊断用语，指在使用精神活性物质后造成的意识水平、认知、知觉、判断、情感或行为，或其它生理学功能和反应紊乱状态。

12.有害使用——ICD-10的诊断用语，指对健康引起损害的一种精神或物质使用类型。损害可能是躯体性的（如肝炎），或者是精神性的（如抑郁）。损害通常伴有不良的社会后果。

13.危险使用——非ICD-10的诊断用语，指加剧使用者有害后果的一种物质使用类型。

14.戒断症状——指停止使用所依赖物质后出现的一组躯体和精神方面的不适症状。使用的精神活性物质不同，其戒断症状也不同。

15.药物脱毒治疗——指使用替代或非替代药物消除或减轻戒断症状的过程，作用是帮助患者安全脱离所使用的物质，是治疗的第一阶段。使用不同的治疗药物疗程可有不同。

16.康复治疗——指对完成脱毒治疗后的患者开展的一系列恢复个人功能、家庭功能和社会功能的训练过程，旨在帮助患者回归社会，做正常人。

17.药物维持治疗——指针对难于完成脱毒治疗或反复复发的阿片类物质使用障碍患者，使用合法的治疗药物（如美沙酮、丁丙诺啡、复方丁丙诺啡等）长期服药、防止复发和帮助患者恢复患者各项功能，做正常人的治疗方法。

（略）

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.03.002

2016-12-20）

张锐敏（1960-），男，主任医师，教授，中国药物滥用防治协会副会长。主要研究方向：成瘾医学。

**通讯作者：沈九成，E-mail:sjcxj@163.com。