临床药师对心力衰竭、房颤合并慢性阻塞性肺疾病患者的药学服务

安琳娜，王钰博，徐佩茹

（1．新疆医科大学第一附属医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830054；2．新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054）

临床药师对心力衰竭、房颤合并慢性阻塞性肺疾病患者的药学服务

安琳娜1，王钰博1，徐佩茹2

（1．新疆医科大学第一附属医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830054；2．新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054）

目的：探讨临床药师在心力衰竭、房颤合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者治疗中的服务作用。方法：临床药师参与心力衰竭、房颤合并慢阻肺患者的药物治疗过程，提出用药建议，实施药学监护。结果：患者房颤转复，感染控制，心衰好转，病情稳定出院。结论：临床药师参与临床治疗，提出合理用药建议，制订个体化的药物治疗方案，有利于提高临床药物治疗水平。

心力衰竭；房颤；慢性阻塞性肺疾病；药学服务

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致的心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力及液体潴留，是当今最严重的心血管病之一。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，从而导致心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展。慢阻肺可以导致全身不良效应，从而导致患者活动能力受限，生命质量下降。本文通过临床药师参与1例心力衰竭、房颤合并慢阻肺患者的药物治疗，对患者实施全程药学监护，为此类患者的治疗提供合理性用药参考。

1 病例资料

患者，男，67岁，以“反复胸闷10年，加重伴喘憋10天”为主诉入院。患者于10年前活动时出现胸闷，到当地医院就诊，诊断为“冠心病、心肌梗死”，具体治疗不详，症状好转后出院。之后，胸闷反复发作，无明显规律，活动可诱发，休息数分钟至半小时可缓解，未规律服用药物治疗，反复于当地医院诊治，具体不详，症状呈进行性加重。10天前胸闷再次发作，伴有静息时憋喘，不能耐受轻微活动，夜间有憋醒及端坐呼吸，无其他不适，在当地医院诊治，具体不详，效果欠佳。患者为求进一步诊治来我院住院治疗。患者既往高血压病史30余年，血压最高180/110 mmHg；慢阻肺病史10余年。目前规律口服养心氏片，2片/次，3次/d；心可舒片，4片/次，3次/d；硝酸异山梨醇酯（消心痛），10 mg，2次/d；利血平片，0.25 mg，1次/d；阿司匹林肠溶片，100 mg/次，1次/d；稳心颗粒，1袋/次，3次/d。患者有吸烟史50余年，40支/d，已戒烟半年，饮酒相当于酒精100 g/d。对卡托普利过敏，表现为干咳，无其他药物与食物过敏史。查体：双侧颈动脉可闻及吹风样杂音3/6级，双肺呼吸音粗，可闻及干细湿啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心率100次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区均可闻及收缩期杂音3～4/6级。双下肢轻度水肿。

2 治疗方法

患者入院诊断为：冠心病、陈旧性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心功能Ⅳ级；心律失常、心房纤颤；高血压病（3级，很高危）；慢阻肺急性加重期。入院当天给予头孢米诺2 g，每12 h给药1次，静脉滴注，莫西沙星400 mg，1次/d，静脉滴注，并联合抗感染；呋塞米20 mg，1次/d，静脉注射，螺内酯20 mg，1次/d，口服，并联合利尿；阿司匹林肠溶片0.1 mg，1次/d，口服；氯吡格雷片75 mg，1次/d，口服，并联合抗栓；瑞舒伐他汀片10 mg，1次/d，口服，调脂、稳定斑块；缬沙坦氢氯噻嗪片（80 mg∶12.5 mg）1片，1次/d，口服，降压；布地奈德福莫特罗粉吸入剂（80 μg∶4.5 μg），1吸，2次/d（长期医嘱），平喘治疗。患者于入院当晚23:20自述胸闷、心慌、喘憋，心电监护示房颤，心率140～150次/min，血压146/88 mmHg，听诊双肺可闻及干湿啰音。给予胺碘酮0.3 g，每12 h给药1次，微量泵泵入，低分子肝素钙0.4 mL，每12 h给药1次，皮下注射。入院第3天，患者胸痛、胸闷仍时有发作，自述喘憋较前好转。听诊双肺呼吸音粗，双下肺偶可闻及细湿啰音，未闻及干性啰音，双下肢轻度水肿。心电监护示：心率124次/min，房颤、房扑反复出现。患者房颤未转复，心室率控制不佳，药师建议停用莫西沙星，胺碘酮，加用地尔硫䓬50 mg，每12 h给药1次，微量泵泵入，医师采纳此建议。入院第5天，患者胸痛、胸闷发作较前明显减少，无咳嗽、咳痰。听诊双肺呼吸音粗，双下肺偶可闻及细湿啰音，未闻及干性啰音。双下肢无水肿。心电监护示：窦性心律，心率84次/min。患者已转复为窦性心律，停用地尔硫䓬。入院第8天，患者无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。听诊双肺呼吸音粗，双下肺偶可闻及细湿啰音，未闻及干性啰音。双下肢无水肿。患者感染已控制，心衰症状好转，停用头孢米诺，加用酒石酸美托洛尔6.25 mg，2次/d，口服。药师建议将酒石酸美托洛尔更换为富马酸比索洛尔，医师未采纳此建议。入院第11天，患者无明显不适，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率68次/min，窦性心律，病情稳定出院。

3 用药分析与药学服务

3.1 房颤的治疗

房颤的治疗目标包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。治疗策略包括：节律控制和室率控制，对于房颤症状较轻，合并器质性心脏病的老年患者，室率控制是一种合理的、可供选择的治疗策略。根据《2014AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南》[1]，Ⅰa类推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括β受体拮抗药、钙通道阻滞药、洋地黄类和某些抗心律失常药物。其中β受体拮抗药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药为首选，可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理房颤患者的心室率。对于冠心病合并房颤且心衰或血流动力学不稳定的患者，建议使用地高辛或胺碘酮控制心室率。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞作用和轻度Ⅰ类、Ⅳ类抗心律失常药性质，对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用而无负性肌力作用。该患者心功能Ⅳ级，合并房颤，使用胺碘酮可以有效降低心脏负荷，控制心室率，并有利于房颤转复为窦性心律。

患者使用胺碘酮3天后，心率124次/min，房颤、房扑反复出现，治疗没有达到预想效果，考虑更换治疗药物。β受体拮抗药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药为指南推荐的房颤首选用药。该患者慢阻肺诊断明确，入院时伴有静息时憋喘，听诊两肺有干湿啰音，目前处于慢阻肺急性加重期。若选用β受体拮抗药，可能造成支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，加重喘憋及呼吸困难[2]。同时，有临床试验表明，β受体拮抗药治疗心衰初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低。该患者夜间有憋醒及端坐呼吸，双下肢水肿，使用β受体拮抗药可能造成心衰的进一步恶化。地尔硫䓬为非二氢吡啶类钙通道阻滞药，其有效控制房颤心室率的机制主要在于它对人体房室结有效不应期的延长具有频率依赖性，即房颤时心室率越快，地尔硫䓬延长房室结有效不应期的作用越强，从而能迅速有效地控制快速房颤时的心室率，同时可扩张外周小动脉使血压下降，降低心脏负荷。药师考虑患者使用胺碘酮3天后的疗效不佳，建议将胺碘酮改为地尔硫䓬控制心室率，同时因为地尔硫䓬具有负性肌力作用，心功能不全患者应慎重，建议在心电监护下使用。患者在心电监护下缓慢泵入地尔硫䓬，未出现由于地尔硫䓬的负性肌力作用引起的心肌抑制。用药第3天，患者房颤转复为窦性心律，心率84次/min。以上情况表明该患者使用地尔硫䓬减慢心室率带来的益处远远超过了其抑制心肌收缩力所致的弊端。

3.2 抗感染治疗

呼吸道感染是慢阻肺急性加重的最常见原因，致病菌以革兰阴性杆菌感染为主[3-4]。该患者处于慢阻肺急性加重期，临床医师给予头孢米诺和莫西沙星联合抗感染治疗。头孢米诺为头霉素类广谱抗菌药，对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抗菌活性；莫西沙星为第四代喹诺酮类广谱抗菌药，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌均有抗菌活性。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[5]，抗菌药物联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染不联合用药。该患者无联合用药依据。

根据药品说明书，使用胺碘酮的患者心电图可能出现PR间期及QT间期延长，T波减低伴增宽及双向，多数有U波。莫西沙星也可延长QT间期，与胺碘酮合用，可加重QT间期延长，加重心律失常的危险。药师建议停用莫西沙星，单用头孢米诺，并尽快进行痰液细菌培养及药敏试验。根据药敏试验结果，及时调整为窄谱抗菌药，医师采纳此建议，于入院第3天停用莫西沙星。入院第8天，患者感染完全控制，停用头孢米诺。

3.3 β受体拮抗药的选择

由于长期持续性交感神经的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体拮抗药治疗可恢复β1受体的正常功能，长期应用可改善心功能，延缓或逆转心肌重构。β受体拮抗药治疗心衰应达到目标剂量或最大可耐受剂量，一般以心率降至55～60次/min为指标。同时，根据《不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》[6]，对于没有禁忌证的不稳定心绞痛患者应当早期开始使用β受体拮抗药，可减弱与生理和心理负荷有关的儿茶酚胺的作用，减慢心率，降低心肌耗氧量的同时增加心肌供氧，从而缓解心肌缺血。该患者诊断为冠心病，心功能Ⅳ级，经利尿治疗后心衰症状明显好转，双下肢水肿消失，于入院第8天加用酒石酸美托洛尔6.25 mg，2次/d，口服。该患者同时患有慢阻肺，使用β受体拮抗药，可能损害肺通气功能，故应选用选择性β1受体拮抗药。美托洛尔β2/β1受体的选择性约1/75，比索洛尔约为1/120[6]，药师建议选用安全性更高的比索洛尔，医师认为在降低心衰患者病死率和再住院率方面，美托洛尔较比索洛尔临床研究的证据更充分，因此未采纳该建议。入院第11天，患者无明显不适，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，病情稳定出院。

3.4 与护士沟通药物使用方法

对于有心脏基础疾病的患者，输液速度过快造成机体循环血容量短时间内急剧增加，心脏前负担增加，易诱发心衰。该患者房颤伴心力衰竭，入院时有喘憋及端坐呼吸，为避免心衰进一步加重，建议护士输液时应尽量缓慢静滴，以免进一步增加患者的心脏负担。头孢米诺为头霉素类抗菌药物，属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌效果与有效浓度的持续时间密切相关，因此建议护士严格按照医嘱，间隔12 h给药。

3.5 对患者进行用药教育

对患者进行用药教育是临床药师提供药学服务的重要部分，特别是需要长期用药及服用多种药物的患者。该患者入院前10天开始有胸闷，伴静息时憋喘，不能耐受轻微活动，夜间有憋醒及端坐呼吸，入院时存在轻度焦虑状态。针对患者当时情况，临床药师配合医师向患者解释胸闷原因、治疗方案及预期治疗结果，减轻患者心理压力，提高患者用药依从性。在患者整个药物治疗过程中，药师根据患者的治疗方案对其进行用药教育，及时解答患者提出的药物相关疑问。告知患者：①必须严格按照医嘱服药，不得自行增加或者减少服药剂量，不得自行停药；②如果忘记服药，应在记起时立即服用，若在服下一剂药物前4 h内记起，则不要服用，应重新按照平时的规律用药，不得一次服用双倍的剂量；③若出现牙龈出血、皮下瘀斑等情况，应及时告知医师；④若出现肌肉酸痛等情况，应及时告知医师。

4 结语

在房颤治疗中，给予患者静脉滴注胺碘酮未能有效控制房颤时的心室率，更换为可能有负性肌力作用的地尔硫䓬后房颤转复。由此可见，各类疾病治疗指南只是指导性原则，在临床实际诊疗过程中，选择药物应衡量其益处与弊端，注重用药个体化。个体化用药能够提高药物效果，降低不良反应，提高用药依从性，使临床用药更具针对性、高效性和安全性。在抗感染治疗过程中，临床医师对药物的抗菌谱和不良反应不够熟悉，选择了可能加重心律失常的莫西沙星，且联合用药无指征。抗菌药物的不合理应用可能导致不良反应增多，细菌耐药性增长甚至导致治疗失败，给患者健康乃至生命造成重大影响。临床药师应注意在工作中对抗菌药物的合理应用进行宣传，从而提高治疗有效性，降低不良反应发生率[7]。

医院药学的工作模式，已经从药品调剂、保障药品供应转变为“以患者为中心”的综合药学服务。通过参与临床治疗，结合患者实际情况，提供用药建议，实施药学监护是医院药学的发展方向和临床药师的工作重点。临床药师对患者实施药学监护，了解患者的病情和用药情况，监测用药的实际疗效及不良反应，提出合理的个体化用药建议，有助于提高临床药物治疗水平。

[1] January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014AHA/ACC/ HRS guideline for the Management og Patients with Atrial Fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

[3] 张爱兵.慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染老年患者痰液的细菌培养及药敏分析[J].中国医药导报,2011,8(25):126-128.

[4] 赵坚,任涛.慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道病原菌感染及药敏结果分析[J].中国微生态学杂志,2011,23(4):361-363.

[5] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号.2004-08-19.

[6] 中华医学会心血管病学分会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.

[7] 戴闺柱.β-受体阻滞剂治疗心力衰竭:选择性β1-受体阻滞或全受体阻滞[J].中华心血管病杂志,2001,29(11):696-698.

本文编辑：张钰

Pharmaceutical Care for Patients with Heart Failure and Atrial Fibrillation Complicated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease by Clinical Pharmacists

An Lin-na1, Wang Yu-bo1, Xu Pei-ru2
(1. Department of Pharmacy, The First Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830054, China; 2. The First Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi, 830054, China)

Objective：To investigate the role of clinical pharmacists in pharmaceutical care for a patient with heart failure and atrial fibrillation complicated with chronic obstructive pulmonary disease.Methods：As members of medical group, clinical pharmacists took part in the therapy by providing medication suggestion and implementing pharmaceutical care.Results：The patient discharged in a stable condition that the heart failure and atrial f brillation were improved and the infection was controlled.Conclusion：The practice of clinical pharmacists, including taking part in the therapeutic process, providing rational medication service and setting up individualized therapeutic regimens, was benef cial to the improvement of pharmacotherapy.

Heart Failure; Atrial Fibrillation; Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Pharmaceutical Service

R563.9；R541

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.018

2016 - 08 - 22

安琳娜，女，硕士，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：anlinna@126.com

徐佩茹，女，主任医师。研究方向：小儿呼吸、营养性疾病。E-mail：xupeiru126@126.com