自身免疫性疾病合并EDTA依赖性假性血小板减少症2例及文献复习

刘伟丽 朱宁 丁健

自身免疫性疾病合并EDTA依赖性假性血小板减少症2例及文献复习

刘伟丽 朱宁 丁健

目的 探讨自身免疫性疾病患者合并EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-PTCP）原因，提高临床医生和检验科医生对EDTA-PTCP的认识。方法 通过回顾性分析1例多肌炎合并EDTA-PTCP患者和1例系统性红斑狼疮合并EDTA-PTCP患者的临床资料，探讨可能的病因，并复习国内外文献。 结果 2例自身免疫性疾病患者合并EDTA-PTCP诊断明确，临床发生率不高，但容易误诊、漏诊。结论 自身免疫性疾病患者出现血小板减少，病因上除了最常见的免疫性血小板减少外，应考虑到假性血小板减少可能，注意观察血常规中白细胞的散点图、血小板的直方图、行血涂片镜检，可以减少临床误诊、漏诊。

自身免疫性疾病 EDTA依赖性假性血小板减少症 文献复习

自身免疫性疾病指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病，临床分类包括器官特异性自身免疫性疾病和系统性自身免疫性疾病。后者常常合并出现血小板减少症，病因上认为主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，当血小板重度减少时，多数患者会出现出血表现。因此，在确诊自身免疫性疾病患者出现血小板减少时，首先用一元论解释，给予大剂量糖皮质激素治疗。然而，在自身免疫性疾病中也可以出现EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-dependent pseudo thrombocytopenia,EDTA-PTCP），容易被忽略，笔者回顾性分析本科收治的1例多肌炎合并EDTA-PTCP患者和1例系统性红斑狼疮合并EDTA-PTCP患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

患者1 女性，65岁。因“四肢乏力4个月”于2014年2月入院。患者乏力以四肢近端肌肉无力为主，晨起症状稍有改善，劳累后可加重，并进行性加重，出现上肢上抬及下肢蹲起困难，伴咀嚼困难、吞咽困难，偶有饮水呛咳，伴双下肢轻度浮肿，可凹陷性，活动后加重。入院查血常规：PLT 11×109/L，肌酸激酶（CK）19 457U/L；尿常规：尿蛋白±，类风湿因子（RF）：3 640IU/ml，抗核抗体（ANA）1∶320，余各项均阴性；免疫功能：免疫球蛋白（Ig）G 23.6g/L升高，IgM 3.66g/L升高，IgA正常，补体3 43.6mg/dl下降，补体4正常，抗心磷脂抗体阴性。肌电图：双三角肌呈肌源性损害。唇腺活检：小涎腺组织周围见7灶淋巴细胞聚集，符合干燥综合征病理改变。骨髓穿刺：巨核细胞数量中等，巨核细胞功能可。诊断多肌炎合并干燥综合征，给予甲强龙针40mg静脉滴注，1次/d，抗炎治疗10d时乏力好转，复查CK 1 899U/L，较前明显下降；但多次复查 PLT 波动在（11～24）×109/L，在计划使用丙种球蛋白治疗之前，带患者到检验科血常规仪器旁行即刻血小板检查，PLT为398×109/L，每隔5min后测 PLT 分别为 178×109/L、75×109/L、47×109/L，半小时后测PLT 14×109/L，未加以EDTA抗凝剂时行血涂片正常，加用EDTA抗凝剂后血涂片镜检发现血小板聚集，遂给予激素改为口服泼尼松片40mg/d+环孢素胶囊0.5g 2次/d出院。1个月后门诊复查血常规：PLT 298×109/L，之后门诊随访未再出现EDTA-PTCP现象。

患者2 女性，32岁。因“反复血小板减少3年”于2016年12月入院。患者3年前在孕晚期出现PLT偏低，给予输注血小板后剖宫产手术，术后第2天皮肤紫癜，当时查 PLT 19×109/L,入院后查 ANA：1∶1 000，抗干燥综合征抗原A抗体阳性，抗Sm抗体弱阳性，抗核小体抗体弱阳性，抗双链DNA抗体阴性，当地医院诊断系统性红斑狼疮、自身免疫性血小板减少性紫癜，给予激素及丙种球蛋白治疗后好转，之后当地门诊复查PLT维持在（110～130）×109/L。自行停药3个月后再次出现游走性多关节痛，2周前门诊查血常规无殊，2周后查血常规PLT 13×109/L，无皮肤黏膜等出血表现，遂收入院，入院后免疫功能：IgG 21.1g/L升高，IgM、IgA正常，补体361.9mg/dl下降，24h尿蛋白定量380mg，无其他脏器受累，入院后予甲强龙针80mg静脉滴注，1次/d，治疗1周，复查PLT无明显上升，临床无出血表现，遂给予筛查EDTA-PTCP，发现0、15、30min PLT分别为198×109/L、39×109/L、16×109/L，加用 EDTA 抗凝剂后血涂片镜检发现血小板聚集，遂给予激素减量为口服泼尼松片0.5mg/（kg·d）+甲氨蝶呤10mg，1周/次出院。1个月时门诊复查PLT正常，在之后门诊血常规检查中仍有时会出现EDTA-PTCA现象，无其他临床表现。

2 讨论

国际血液学标准化委员会于1993年建议将乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）作为血常规检验的抗凝剂，并得到广泛应用。EDTA-K2抗凝剂具有对血液标本中的细胞形态影响非常小，抑制血小板聚集等优点。但它有时候又能引起血小板的黏附与聚集，使全自动血液分析仪无法对它们进行准确识别，从而造成检测值低于实际值，这种现象被称为EDTA-PTCP[1]。这是由于EDTA诱导血小板膜表面抗原（GPⅡb/ⅢA）的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集而使全自动血液分析仪不能正确计数，造成PLT假性减少的一种现象。目前诊断 EDTA-PTCP 应包括以下 5 项[2]：（1）PLT 减少，通常＜100×109/L，有时会轻度降低；（2）EDTA诱导血小板聚集在室温时容易发生，加入其他抗凝剂或给予37℃保温可以减少发生；（3）血小板下降有时间依赖性；（4）血涂片看到血小板聚集；（5）没有血小板减少的临床表现。由于这种血小板减少是在体外暴露于EDTA-K2抗凝剂之后发生的抗原抗体反应，不是体内真正的血小板减少，因而复查血常规时更换抗凝剂，比如枸橼酸纳，或者加入氟化纳、氨基糖甙类药物，可以纠正假性血小板减少。

EDTA-PTCP在正常人群中的发生率≤0.1%，在住院患者中可能达0.21%，与年龄、性别无明显相关性[3]。Xiao等[4]研究发现该病在50岁以上男性人群发生率略高于50岁以下女性人群发生率。EDTA-PTCP病因不详，可能与多种疾病状态有关，但至今未能证实哪种疾病能够直接引起该现象的产生，在重症患者中更易发生，尤其是有自身免疫性疾病、肿瘤、冠状动脉综合征、肝脏疾病等患者[5-8]。有研究认为EDTA-PTCP也是一种自身免疫性疾病，其主要依据是这类患者Ig多数升高，且体内血清中抗心磷脂抗体和某种抗血小板抗体阳性，将这类患者的血浆和健康人群的血小板一起培养能引起健康人群的血小板聚集，这种抗原抗体复合物改变了血小板的表面电荷以及膜的特异性，能与EDTA盐结合而形成类似小淋巴细胞大小的血小板聚集团块，致使目前常用的全自动血液分析仪不能识别而使PLT偏低。而外界因素可能导致血小板表面结构或稳定性改变，从而增加对EDTA的敏感性，导致PTCP的发生[5-6]。

检索国内外文献，目前自身疫病合并EDTA-PTCP均为个案报道。Salama等[9]报道1例18岁系统性红斑狼疮患者，2004年确诊自身免疫性血小板减少症（ITP），2013年确诊溶血性贫血，激素治疗后均有好转，在2014年再次出现血小板减少时发现了EDTA-PTCP现象，并使用改良单克隆抗体血小板抗原固定实验技术检测到血小板表面的单克隆抗体GPⅡb/ⅢA。该患者和本文中的第2例患者相似，ITP和PTCP临床表现均为血小板减少，发生机制均与体内血小板抗体存在有关，同一患者可以有两种不同表现，是巧合还是有关联，还需要在临床中更多关注大样本ITP患者的血小板是否有聚集现象，尤其是ITP患者出现重度血小板减少却没有出血表现时应注意排除PTCP。Akyol等[10]报道1例38岁确诊系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎患者，在糖皮质激素和免疫抑制剂（环磷酰胺，每月1.0g）治疗半年后，突然出现PLT下降，最低9×109/L，首先考虑ITP，给予激素加量为甲强龙针40mg静脉滴注，1次/d，效果不佳，遂更换抗凝剂枸橼酸盐后检查PLT正常，加入EDTA抗凝剂的血涂片中见到血小板聚集现象。梁树芬等[11]报道1例干燥综合征患者在长期用药治疗过程中出现血小板减少，血常规管中加入多种抗凝剂EDTA、枸橼酸盐、肝素均有血小板聚集现象，作者推测PTCP的发生是后天获得，而且与长期用药有关。

本组2例患者均在自身免疫性疾病病情活动时发生，考虑可能与体内存在某些自身抗体有关，免疫功能均提示IgG升高，随着糖皮质激素治疗逐渐好转，结合文献复习，推测EDTA-PTCA现象是自身免疫性疾病患者伴有的血小板抗体等抗体介导的体外抗原抗体反应。也有文献报道EDTA-PTCA在自身免疫性疾病稳定的情况下出现，多数考虑与药物相关[10-11]。由于体内循环存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体等自身抗体，自身免疫性疾病常常合并ITP，单纯从临床表现上很难鉴别EDTAPTCA，所以指南对ITP的诊断都建议行血涂片[12]。但临床上因为标本量大、该项检查收费廉价等原因，并不常规检查。更换抗凝剂可以纠正血小板聚集，但却不适应于目前实验室的全自动血液分析仪，甚至有时其他抗凝剂也可以诱发假性血小板减少[5，11]。这种假性血小板减少现象若没有及时发现，临床上可能因血小板重度减少给予骨髓穿刺、增加激素剂量、使用丙种球蛋白或利妥昔单抗注射液、施行脾脏切除术等，因而，未及时诊断EDTA-PTCP，会造成药物治疗费用的增加、激素不良反应的增加，值得临床医生和检验科医生的高度重视。

本文报道的2例患者诊治过程及文献复习提醒我们，临床上对于以下4种情况均应考虑EDTA-PTCP可能：（1）血小板减少，尤其是重度血小板减少，但没有出血表现的患者。（2）在治疗过程中，常规激素治疗效果不佳的患者。（3）检验科医生及时注意仪器检测中的白细胞散点图和血小板直方图[13]，若发现白细胞散点图左侧出现小高峰（血小板聚集成团会易被识别为白细胞中的小淋巴细胞），血小板直方图上出现锯齿样曲线或巨大血小板时，应进一步行血涂片镜检，37℃保存血常规管或带患者到检验仪器旁行即刻血常规检查。（4）通过流式细胞仪检测CD62p、CD63来反映血小板活化。当血小板被激活时，血小板的“脱颗粒”发生易位，而在血小板膜表面表达CD62p、CD63，其中CD62p被认为是血小板活化的金标准[14]。PTCP患者中CD62p水平可明显升高，可帮助鉴别ITP与PTCA。

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（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1604

315040 宁波市医疗中心李惠利医院风湿免疫科

刘伟丽，E-mail:wellylau@163.com

2017-07-07）

陈丽）