肺部小结节胸腔镜术前CT引导下钩线穿刺定位的临床应用

李冬 沈琦斌 郑屹峰 顾勤花

肺部小结节胸腔镜术前CT引导下钩线穿刺定位的临床应用

李冬 沈琦斌 郑屹峰 顾勤花

目的探讨胸腔镜术前CT引导下钩线穿刺定位在肺部小结节诊治中的临床应用价值。方法对98例胸部CT检查发现肺部小结节的患者行胸腔镜术前CT引导下钩线穿刺定位，共定位114颗肺部小结节（术前均无明确诊断），定位结束后送手术室行胸腔镜肺局限性切除术。观测肺部结节大小及胸膜下距离、穿刺定位时间、定位成功率、穿刺后并发症和中转开胸比率等。结果本组患者的肺部结节直径（6.9±2.1）mm；胸膜下距离（9.5±6.9）mm。行CT引导下钩线穿刺定位操作顺利，定位成功率98.2%，定位时间：19～30min。穿刺后并发症包括气胸、出血和钩线脱落，发生率分别为22.4%、11.2%、3.1%。除2例患者中转开胸，余96例患者均成功完成胸腔镜手术，中转开胸率2.0%。术后所有患者均能明确肺部结节性质。结论胸腔镜术前CT引导下肺部小结节钩线穿刺定位是一种安全有效的方法，适用于一些定位困难的肺部小结节患者。

电视胸腔镜肺结节CT引导钩线定位

电视胸腔镜手术为肺部小结节的诊断及治疗提供了一种微创方法，但当结节过小或远离胸膜时会有定位困难的问题，不仅使手术难度增加，部分患者因此不得不中转开胸手术。我院自2013年3月开始采用胸腔镜术前CT引导下钩线穿刺定位肺部小结节的方法，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料我院2013年3月至2015年9月行胸腔镜术前CT引导下钩线穿刺定位的患者98例，定位114颗肺部小结节。其中男47例，女51例，年龄16～76（51.3±10.3）岁。胸部CT扫描提示肺部结节直径≤10mm并且适合行胸腔镜肺局限性切除术，术前评估有定位困难，均无明确病理诊断。

1.2 操作方法患者于术前1h送至CT室，采用日本东芝Aquilion16层螺旋CT扫描仪，体位依穿刺所需最优路径而定，CT平扫体表定位后，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取20G×100mm乳腺穿刺定位针（德国宝雅医疗生产），在CT引导下将穿刺针到达小结节旁，释放钩线钢丝，轻拉钢丝有抵抗感后拔出穿刺针。局部低剂量CT复查确认定位钩位于病灶区域，平皮肤剪断钢丝，覆盖小敷贴。立即送手术室，全身麻醉及双腔气管插管，进行胸腔镜手术。术中将钩线尾端自胸壁拽入胸腔，根据穿刺点方向及深度判断结节位置，使用内镜直线型切割缝合器行肺局限性切除术，保证切缘和结节的距离在2.0cm以上。标本送快速冰冻切片化验，若证实为恶性，则将肺功能受限或肺切除范围足够的患者行纵隔淋巴结采样，其余患者继续行肺叶切除及系统性的纵隔淋巴结清扫。

1.3 观察指标记录肺部结节大小及胸膜下距离、穿刺定位时间、定位成功率、穿刺后并发症发生情况、胸腔镜手术方式、中转开胸率、术后病理结果等资料，进行分析。

2 结果

114 颗肺部结节的病变分布：右上叶30颗，左下叶25颗，右下叶23颗，左上叶20颗，右中叶16颗。结节直径4～10（6.9±2.1）mm，胸膜下距离（9.5±6.9）mm。其中2颗结节定位失败，定位成功率98.2%，定位时间：19～30min。穿刺后22例患者出现少量气胸，11例患者出现少量出血，3例患者出现钩线脱落。除2例患者中转开胸外，余96例患者成功完成胸腔镜肺切除术，中转开胸率2.0%。胸腔镜切除肺部小结节的时间：（20.7±3.2）min，总出血量（49.7±39.9）ml。术后所有肺部结节均能明确性质，病理诊断包括：腺癌44颗，鳞癌2颗；纤维增生结节29颗，炎性结节8颗，淋巴组织增生性结节6颗，慢性淋巴结炎5颗，上皮样肉芽肿性病变4颗，上皮增生性结节3颗，结节病、不典型腺瘤增生、硬化性血管瘤、错构瘤、肺隐球菌病各2颗，凝固性坏死结节、组织细胞增生性结节、结核各1颗。肺癌患者随访2～32个月，未见复发或转移。

3 讨论

随着CT检查的广泛应用，临床上越来越多的肺部小结节被检出。为了鉴别其良恶性，通常需要对病灶进行穿刺或切除活检。胸腔镜手术为诊断和治疗性切除肺部小结节提供了一种微创的手术方式。对于位置表浅、存在胸膜凹陷或实性的肺部结节，可以在术中直接视诊或手指触摸定位。但当肺部结节直径＜1cm，位置深，或者亚实性，胸腔镜术中存在无法探及结节的可能性[1]。特别是一些单纯磨玻璃结节质地软，与周围正常肺组织分界不清，靠手指触摸很难探及，在标本切下后甚至需多次切片才能找到。经验丰富的术者可在术中依据CT影像估计肺部结节大致位置，但肺萎陷后的结节位置与肺完全膨胀时常有偏差。由于术者无法确定肺部结节的准确位置，常常扩大肺切除的范围或者中转开胸手术，丧失了胸腔镜手术的微创优势。现有多种方法进行定位，包括术前CT引导下经皮肤穿刺或经支气管镜电磁导航，注射染料、对比剂或放射性核素，植入金属线或微弹簧圈；以及术中使用超声或可移动CT装置等，各有优缺点[2-3]。而应用最为广泛的是钩线穿刺定位技术。

据报道，钩线穿刺定位技术的成功率在58.0%～97.6%[4]。本组共定位114颗肺部小结节，其中83例患者定位单颗结节，14例患者定位同侧2颗结节，1例患者定位同侧3颗结节，定位成功率为98.2%。胸腔镜术前将乳腺穿刺定位针经皮肤穿刺锚定肺部小结节操作简单，花费时间短，半小时内均能完成。经过钩线穿刺定位后，胸腔镜术中能够快速并准确地识别肺部结节位置，缩短了手术探查的时间；进行肺楔形切除术时，能够保证肺切缘与结节的距离足够，既完整切除了肺部病灶，又避免切除过多的肺组织，最大限度地保留了肺功能。病理科医师也可根据标本留置的钩线快速确定冰冻切片的选材部位，避免多次切片，缩短术中等待报告的时间。

钩线穿刺定位的主要并发症包括气胸、出血、钩线脱落[5-6]。本组气胸发生率22.4%，除1例患者出现胸闷，肺组织压缩30%，于麻醉诱导前行胸腔穿刺抽气处理；余21例患者均无明显临床症状，肺组织压缩量在5%～10%。分析气胸主要发生于有慢支肺气肿基础疾病或穿刺过深或定位操作过程中进出针次数超过2次的患者。所以要求在穿刺前常规准备胸闭引流包，穿刺时尽量减少进出针次数，穿刺定位成功后尽早转送手术室进行手术，以避免长时间等待后气胸增多。本组出血发生率11.2%，均为少量渗血，未出现大的肺内血肿或咯血。分析出血主要发生于肺部结节距胸膜距离超过2.5cm的患者，故随着穿刺深度的增加应警惕出血的风险增高。本组3例患者出现钩线脱落，发生率3.1%，1例患者利用肺表面穿刺渗血点完成胸腔镜手术，2例患者定位失败造成中转开胸。分析其原因为肺结节位置靠近肺裂，钩线穿入肺裂；或者肺结节位置表浅，钩线附着深度不够，当单肺通气肺萎陷后出现钩线脱落。所以钩线穿刺应尽量避免穿入肺裂，当结节邻近肺裂时可将钩线穿刺入结节旁远离肺裂一侧；当肺结节和胸膜距离接近5mm时，应该将钩线穿刺适当深入并超过结节基底部5mm左右，钩线尾端不固定于胸壁，以降低脱钩机率。

本组肺癌患者共43例，按TNM分期（IASLC，2009），ⅠA期39例，ⅠB期1例，ⅡB期1例，ⅢA期2例。其中3例患者为同侧双原发性肺癌（2例不同叶，1例同叶）。通过胸腔镜手术共切除恶性结节46颗，其中22颗结节行肺楔形切除术+纵隔淋巴结采样，5颗结节行肺段切除术+纵隔淋巴结采样，19颗结节行肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫。原位腺癌共15颗，占恶性结节的32.6%，据报道原位腺癌接受完全切除之后的5年无瘤生存率达100%[7]。术前钩线穿刺定位技术扩大了胸腔镜手术的适用范围，当肺部结节较小、转移概率较低的时候即进行手术切除处理，有利于肺癌的早期诊断及治疗，从而提高患者的生存期。CT引导下经皮肺穿刺操作过程中，如果定位针穿破肿瘤有发生针道种植的潜在可能。本组操作遵守无瘤原则，在穿刺定位时不直接穿破或接触肺部结节，随访2～32个月，未发现针道种植的发生。而Miyoshi等[8]报道接受短钩线穿刺的肺癌病例远期结果无局部复发。

综上所述，胸腔镜术前CT引导下肺部小结节钩线穿刺定位是一种安全有效的方法，操作时间短，定位准确、成功率高，并发症少，适用于一些定位困难的肺部小结节患者，有利于肺癌的早诊早治。值得在临床上推广应用。

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2015-11-30）

（本文编辑：杨丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2015-1380

313000湖州市中心医院胸外科

李冬，E-mail：lidong322@163.com