关节镜清理联合腓骨近端截骨治疗内翻性膝关节骨性关节炎的临床疗效分析

刘海龙 张建军 刘跃洪 陈亮

关节镜清理联合腓骨近端截骨治疗内翻性膝关节骨性关节炎的临床疗效分析

刘海龙 张建军 刘跃洪 陈亮

目的评价关节镜清理联合腓骨近端截骨治疗内翻性膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法选择内翻性膝关节骨关节炎患者29例，采用关节镜清理联合腓骨近端截骨治疗，术前、末次随访采用美国特种外科医院膝关节（HSS）评分评估膝关节功能，比较术前与末次随访评分。结果所有患者均获随访，随访时间6～38（27.7±6.5）个月。术前膝关节HSS评分（48.66±6.29）分，末次随访（85.40±10.40）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中优20膝，良8膝，中2膝，差2膝，优良率为87.50%。结论关节镜清理联合腓骨近端截骨治疗内翻性膝关节骨关节炎手术创伤小，术后恢复快，近中期疗效满意，是一种有效的治疗方案。

关节镜腓骨近端截骨膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎于1886年由英国医生John K Spender提出，是以关节软骨破坏及关节周围增生等病理变化为基础，引起关节肿痛、功能障碍、畸形等临床症状为主的骨科常见慢性疾病。该病以中老年多见，随年龄增大发病率增加，女性多于男性，致残率高，严重威胁中老年人群的健康及生活质量，其中95%膝关节骨性关节炎患者的病变主要发生在膝关节内侧间室[1]。目前临床主要治疗方法有止痛药物配合康复理疗、膝关节封闭注射等保守治疗以及关节镜清理术、胫骨截骨、腓骨截骨、关节融合等手术治疗方法，虽然取得了一定的临床效果，但不尽满意。因此，探讨对该病有效的治疗方案，具有重要的现实意义[2]。笔者选择2013年4月至2016年6月在德阳市人民医院采用关节镜清理联合腓骨近端截骨治疗内翻性膝关节骨性关节炎29例，取得了良好的临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象本组患者29例，男12例，女17例；年龄57～77（64.2±8.5）岁；单膝26例，双膝3例。手术纳入标准：（1）膝关节骨性关节炎，膝关节屈曲活动度＞90°，伸直受限＜15°；（2）膝关节内侧间隙窄于外侧间隙；（3）疼痛主要位于膝关节内侧；（4）MRI显示膝关节内侧软骨退变磨损；（5）双下肢肌力≥Ⅳ级。手术排除标准：（1）膝外翻畸形；（2）非膝关节骨性关节炎，如类风湿性关节炎；（3）MRI显示存在主要韧带损伤或查体存在膝关节明显不稳。

1.2 手术准备术前常规检查，作术前风险评估，控制血压及血糖至满意水平，完善患侧膝关节正侧位X线片及MRI检查，拍摄双下肢全长负重位X线片。

1.3 手术方法本组患者均由同一组医生完成手术，手术于全麻或腰硬联合麻醉下进行，使用气囊止血带。关节镜手术采用常规髌韧带内外侧入路，依次检查膝关节各间室，行关节清理术，刨除关节内增生充血水肿的滑膜、清除关节内游离体、修整松软剥脱的关节软骨。对于软骨缺损面积≤4cm2或术前MRI见到明显的股骨或胫骨平台水肿的患者行微骨折术；对于髁间窝变窄的患者行髁间窝扩大成形术；对于有半月板损伤的患者，将半月板修整成慢坡状，并用大量0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔完成关节内手术。然后行腓骨上段截骨术，于腓骨颈下方6cm处，沿腓骨长轴取长约4cm的切口，逐层切开，肌间隙进入至腓骨骨面，骨膜下剥离，用线锯或摆锯截除腓骨1.5～2.0cm，骨蜡封堵髓腔，逐层缝合。

1.4 术后处理加压包扎，清醒后即鼓励患者卧床进行主被动的功能锻炼，术后第2天开始使用CPM仪行膝关节功能锻炼，2次/d，30min/次。膝关节引流管24h拔出后即下地活动，行微骨折术的患者患肢仅部分负重，其余患者不刻意限制负重，4～8周恢复正常生活。

1.5 膝关节功能评估术前、末次随访采用美国特种外科医院膝关节（HSS）评分评估膝关节功能，包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈膝畸形10分和稳定性10分。得分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，≤59分为差。

1.6 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，术前与末次随访膝关节功能评分比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组29例患者均获得随访，随访时间6～38（27.7± 6.5）个月。术后无切口相关并发症，无止血带相关不良并发症；所有患者均未出现截骨处再连接；3例患者术后出现腓总神经损伤症状，2例分别在术后1周及6周完全恢复，另1例患者表现为腓总神经永久损伤。术前膝关节HSS评分（48.66±6.29）分，末次随访（85.40±10.40）分，差异有统计学意义（t=16.70，P＜0.05）。治疗效果：优20膝，良8膝，中2膝，差2膝，优良率为87.50%。

3 讨论

膝关节骨性关节炎有多种治疗方法，保守治疗仅适合症状较轻的早期患者，其余均需手术治疗。关节镜治疗膝关节骨性关节炎，因不能改变下肢力线，不建议单独使用。笔者使用关节镜清理联合腓骨近端截骨治疗内翻性膝关节骨性关节炎，取得良好的效果，源于该技术具有以下优势：（1）能直视下清理增生的滑膜、关节内游离体、损伤的半月板及软骨，解除关节内的机械卡压及损伤因素，同时大量冲洗液还能清除关节炎的炎性损伤因子，而炎性损伤因子是关节炎迅速加重发展的重要因素[3-4]；（2）能对软骨缺损面积≤4cm2或术前MRI证实股骨髁或胫骨平台有明显水肿的患者行微骨折术，直接降低骨内压和局部循环阻力，改善局部代谢环境，迅速缓解疼痛，延缓关节炎发展[4]；（3）能对有明显髌股关节炎的患者行髌骨外侧支持带松解，有利于髌骨恢复正常运动轨迹，减少髌骨与股骨滑车撞击，缓解疼痛，延缓病程[5-6]；（4）下肢力线的异常改变是膝关节骨性关节炎进展最公认的原因[7-9]，腓骨上段截骨有利于下肢正常力线的恢复，缓解疼痛，延缓病程。

当然良好的治疗效果离不开严格掌握手术适应证，本组患者入选标准为：（1）膝关节屈曲活动度＞90°，伸直受限＜15°；（2）膝关节内侧间隙窄于外侧间隙，疼痛主要位于膝关节内侧；（3）BMI＞20kg/m2。本组患者未按相关文献将年龄作为排除标准，有5例患者年龄超过了70岁，最高达77岁，远高于文献的＜65岁标准[10]，但并未发现年龄影响治疗效果的证据，这可能与本研究样本量较小、随访时间不够长有关。治疗效果为中及差的患者，术中均见到了大面积的软骨缺损（＞8cm2），因此术前MRI发现有大面积软骨缺损应视为手术相对禁忌证。

本组患者膝外翻角术前平均182.6°，末次随访平均179.1°，外翻角改善更多的患者中后期效果更佳，因此膝外翻角应是影响治疗效果的一个因素。研究证实滑膜关节持续被动活动，能刺激关节软骨修复与重建[11]。本组患者在术后常规使用了CPM仪，取得良好效果，因此建议对该类手术患者术后早期常规使用CPM仪。

本组患者不良并发症主要是腓总神经损伤，均发生在开展该手术的早期，与操作过程中使用骨膜剥离器潜行剥离骨膜和手动线锯截骨有关，在后期正确使用骨膜剥离器和电动摆锯截骨的患者中未再出现，建议截骨在直视下进行，有条件地尽量使用电动摆锯。

综上所述，关节镜清理联合腓骨近端截骨治疗内翻性膝关节骨关节炎手术创伤小，术后恢复快，近中期疗效满意，是一种有效的治疗方案。但本研究存在样本量偏少，随访时间短、无随机对照组等缺陷，需进一步研究验证其疗效。

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Treatment of knee osteoarthritis by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement

LIU Hailong,ZHANG Jianjun,LIU Yuehong,et al.Department of Orthopedics,Deyang People's Hospital,Deyang 810007,China

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of the treatment of knee osteoarthritis by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement.MethodsTwenty nine patients with knee osteoarthritis were treated by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement.The knee function was evaluated with Hospital for Special Surgery Knee Score(HSS)before surgery and at the last follow-up.ResultsPatients were followed up for 6-38(27.7±6.5) months.The HSS scores of knee was increased from 48.66±6.29 before surgery to 85.40±10.40 at the last follow-up(P＜0.05). The outcomes were excellent in 20 knees,fine in 8 knees,normal in 2 knees and poor in 2 knees with an excellent and good rate of 87.50%.ConclusionProximal fibular osteotomy assisted with arthroscopic debridement is a good choice for patients with knee osteoarthritis.

ArthroscopyProximal fibula osteotomyKnee osteoarthritis

2016-12-22）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2170

810007四川省德阳市人民医院骨科（刘海龙、张建军、刘跃洪）；苏州大学第一附属医院骨科（陈亮）

刘海龙，E-mail：lhlyxy@126.com