华氏巨球蛋白血症2例及文献复习

郭海飞，吴丽丽，冯爱梅，赵朴

（温州医科大学附属第三医院，浙江 瑞安 325200）

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华氏巨球蛋白血症2例及文献复习

郭海飞，吴丽丽，冯爱梅，赵朴*

（温州医科大学附属第三医院，浙江 瑞安 325200）

本文对2例华氏巨球蛋白血症（WM）患者给予CBD方案（硼替佐米+地塞米松+环磷酰胺针）化疗4次。临床症状显著改善，主要不良反应可耐受，随访至今疾病无进展。

华氏巨球蛋白血症；硼替佐米；治疗

华氏巨球蛋白血症（WM）是一种少见的血液系统恶性肿瘤，临床表现不典型，易误诊。本文通过2例WM，探讨硼替佐米联合地塞米松针、环磷酰胺针治疗WM的疗效和不良反应。同时，对相关文献进行复习。

1 病例介绍

例1，女，48岁，既往体健，无放射性毒物接触史。因“反复颜面部、双下肢浮肿4个月”于2014年11月入住本院。患者4个月前曾因面部浮肿伴尿泡沫增多在本院肾内科治疗，被诊断为“肾病综合征”，予以“强的松片1mg/kg”治疗后好转，但在减药过程中，再次出现上述症状，随后加用“环孢素胶囊100mg，2次/d”治疗，疗效欠佳，查免疫球蛋白示IgM单克隆64.7g/L，IgG、IgA均下降，蛋白电泳示在γ区可见一M峰，M带属于IgM、κ轻链型，转入血液科。追问病史，患者肢体麻木、冰冷，视物模糊，无雷诺现象。查体：浅表淋巴结未及肿大，贫血貌，肝脾肋下未及。血常规示：白细胞7.5×109/L，血红蛋白87g/L，血小板120×109/L。查头颅+骨盆+腰椎X线检查示未见异常。骨髓象红细胞可见明显缗钱状排列，涂片可见2%～4%不典型淋巴样浆细胞。骨髓活检免疫组化示CD45LCA （++），CD138（个别阳性），CD38 （-），CD20 （++），CD79a （++），CD30（-），CD3（+），CD5（-），CD10（-），MPO（-），EMA（-），Ki67（1%阳性），Bcl-2（-）。 骨髓染色体示46，XX，（20）。故诊断为 WM。予 CBD 方案：硼替佐米 1.3mg/m2皮下注射，第 1、4、8、11 天；环磷酰胺针0.2/m2静脉滴注，第1、4、8、11天；地塞米松针20mg 静脉滴注，第 1～2、4～5、8～9、11～12、21～28 天为1个疗程，化疗4个疗程。尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量108mg，IgM 22.4g/L，疗效为部分缓解。治疗过程中，未出现白细胞、血小板Ⅲ度骨髓抑制，无明显消化道反应。在第3疗程时，出现Ⅱ级周围神经炎。化疗结束后予沙利度胺片100mg，1次/d维持，治疗结束8个月，IgM 27.2g/L，继续随访。

例 2，男，74岁，因“口干、乏力 10天”于 2015年2月入住本院。患者10天前自觉口干、乏力，无头晕，无肢体麻木、冰冷，血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，血常规示：白细胞 10.5×109/L，血红蛋白 45g/L，血小板165×109/L。免疫球蛋白：IgM单克隆60.6g/L，IgG、IgA均下降，蛋白电泳示在γ区可见一M峰，M带属于IgM、κ轻链型，转入血液科。查体：重度贫血貌。查头颅+骨盆+腰椎X线检查示未见异常。骨髓象示红细胞可见明显缗钱状排列，成熟淋巴细胞比例60%，明显增高，浆细胞约占9%，结合临床，考虑为WM。骨髓活检免疫组化示：CD45LCA（++），CD138 （个别阳性），CD38 （-），CD20 （++），CD19（+），CD79a（+），CD22（+），CD30（-），CD3（+），CD5（-），CD10（-），MPO（-），EMA（-），Ki67（10%阳性）。骨髓染色体示 46，XY，（20）。故诊断为 WM。予以CBD方案：硼替佐米1.3mg/m2皮下注射，第1、4、8、11 天；环磷酰胺针 0.2g/m2静脉滴注，第 1、4、8、11 天；地塞米松针 20mg 静脉滴注，第 1～2、4～5、8～9、11～12、21～28 天为 1 个疗程，化疗 4 个疗程。 化疗后乏力症状改善明显。血红蛋白上升至115g/L，IgM 23g/L，疗效部分缓解。治疗中，未出现白细胞、血小板Ⅲ度骨髓抑制，无明显消化道反应。在第2疗程结束后出现咳嗽，查CT提示肺部感染，予头孢哌酮/舒巴坦针抗感染治疗后好转。在第3疗程时出现Ⅱ级周围神经炎，予营养神经治疗后无进一步加重。化疗结束后予沙利度胺片100mg，1次/d维持，治疗结束6个月，IgM 26.8g/L，继续随访。

2 讨论

在WHO淋巴与造血组织分类中，将淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）定义为一种包含小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞的肿瘤，常侵犯骨髓，少数侵犯淋巴结和脾脏，同时不符合伴小B淋巴细胞样肿瘤的诊断标准。而WM为侵犯骨髓且分泌单克隆IgM的LPL，LPL中大部分为WM[1]。该病发病率低，好发于老年，病程进展缓慢，早期易误诊。起病初期可无症状，随疾病进展，出现贫血、出血、体重下降、高粘滞综合征等临床症状，其诊断满足两个条件：（1）骨髓中出现小淋巴结细胞，表现为浆细胞样和（或）浆细胞的分化特征；（2）外周血中有单克隆IgM升高[2]。本文2例结合临床症状诊断为WM。WM目前尚无特效治疗，治疗强调个体化[3]，目前治疗总反应率为30%～70%，但完全缓解率低于10%[4]，需进一步研究WM的生物学特性，从而找到更好的靶向治疗方案。近期研究表明[5]，90%以上的WM患者存在MYD88L265P位点突变。MYD88L265P位点突变是Toll样受体和IL-1受体信号通路下游的关键信号分子，负责其下游NFKB信号的活化，可导致NF-KB信号通路的持续性活化，从而参与WM的发生、发展。MYD88L265P突变的患者具有更高的血清IgM水平，更低的IgA、IgG水平和更重的骨髓侵犯[6-7]。因此，NF-KB通路成为WM治疗的潜在靶点。蛋白酶体抑制剂硼替佐米通过抑制NF-KB及其抗凋亡的靶基因发挥抗肿瘤效应[8]，使多发性骨髓瘤的疗效得到大幅提高[9]。Treon等[10]使用硼替佐米治疗初治或难治复发WM，取得较好疗效。因此，本文2例选择了CBD方案治疗WM。因例1有较长时间使用免疫抑制剂的用药史，例2发病年龄大，均表现为免疫力低下，故选用环磷酰胺，并将其分开使用以减轻骨髓毒性，同时降低地塞米松的用量，减少感染机会。为减少硼替佐米的神经炎不良反应，本文使用皮下注射的给药方式[11]。本文2例在整个治疗中均未因不良反应中断化疗。另外，2例均取得了部分缓解的疗效，随访至今疾病无进展，提示此方案安全有效。但其远期疗效需加大样本量以及延长随访时间进一步确定。

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[11]刘辉，傅琤琤，薛胜利，等.硼替佐米皮下注射治疗多发性骨髓瘤患者的疗效及安全性研究.中华血液学杂志，2013，34（10）:868

*为通讯作者，E-mail:ZP9600@126.com