宫腔镜术后不同给药途径治疗中重度宫腔粘连的疗效对比

孟迪云，吴丽芳，万择秋

（湖州市妇幼保健院，浙江 湖州313000）

宫腔镜术后不同给药途径治疗中重度宫腔粘连的疗效对比

孟迪云，吴丽芳，万择秋

（湖州市妇幼保健院，浙江 湖州313000）

目的探讨中重度宫腔粘连（IUA）分离术后经阴道和经口使用雌二醇预防宫腔再粘连的效果。方法选择中重度IUA患者96例，所有患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术，同时宫腔留置Foley尿管水囊，术后随机分成观察组和对照组各48例，观察组予17β-雌二醇2mg/d塞阴，对照组予戊酸雌二醇4mg/d口服。两组行人工周期治疗3个月。结果观察组术后月经量评分、子宫内膜厚度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后IUA评分、再粘连率及妊娠率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组不良反应率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论中重度IUA患者术后经阴道用雌二醇可改善月经量、增加子宫内膜厚度、降低再粘连率，且不良反应率较低。

宫腔粘连；阴道；雌二醇；宫腔粘连分离术

宫腔粘连 （intrauterine adhesions，IUA） 又称Asherman综合征，其主要临床表现为月经量减少、反复流产、不孕等，严重影响育龄妇女的生理和心理健康。宫腔镜下宫腔粘连分离术（Transcervical Resection of Adhesions，TCRA）是IUA治疗的标准术式，但轻、中度IUA术后再粘连率为30%，重度则高达62.5%[1]。为减少粘连复发、恢复内膜功能，目前临床上常采用放置物理屏障联合口服戊酸雌二醇的方法。本文旨在探讨雌二醇不同给药途径（口服和纳阴）预防中重度宫腔粘连分离术后复发的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2016年1月在本院住院治疗的中重度IUA患者96例，IUA分度采用1988年美国不育症协会（AFS）的评分[2]：宫腔粘连范围＜1/3为 1分，1/3～2/3为 2分，＞2/3为 4分；粘连类型:薄膜样1分，薄膜与致密之间2分，致密粘连4分；月经状况:正常0分，月经微量2分，闭经4分。轻度为1～4分，中度为5～8分，重度为9～12分。按随机数字表分为两组各48例。纳入标准：经宫腔镜确诊且AFS评分≥5分的初治患者，年龄≤40岁，有生育要求，性激素（包括卵泡生成激素、黄体生成激素、雌二醇、孕酮、睾酮、催乳激素）检查正常，无合并心、肝、脑、肾等重要脏器疾病，无激素使用禁忌证。排除标准：急性炎症或全身性疾病不能耐受手术者、子宫畸形者、精神异常不能配合治疗者、未能完成治疗或失访者。两组年龄、体质量指数（BMI）、孕次、IUA的程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组一般情况比较

1.2 诊断标准 月经量评分依据WHO月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）法[3]进行量化评分，使用同一品牌卫生巾，血染面积≤1/3计1分，血染面积＞1/3～3/5计5分，占据整个面积计20分；同时血块小于1元硬币面积计1分，≥1元硬币面积计5分。

1.3 方法 采用日本Olympus公司生产的连续灌流宫腔镜系统与液体膨宫机，在B超监护下用连续灌注单极电切镜行TCRA，术毕宫腔留置Foley球囊导尿管，72小时后取出，术后3天观察组予β-雌二醇（商品名：芬吗通，雅培公司生产，红片含β-雌二醇2mg/片；黄片含β-雌二醇2mg/片和地屈孕酮10mg/片）纳阴2mg/d；对照组予戊酸雌二醇（商品名：补佳乐，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，含戊酸雌二醇1mg/片）口服4mg/d。两组共用药3周，第3周均加地屈孕酮10mg口服，2次/d，然后停药1周，为一个人工周期，共治疗3个人工周期。

1.4 观察指标 （1）月经情况；（2）药物不良反应（包括消化道不适、乳房胀痛、外阴阴道假丝酵母菌病、头痛、阴道不规则出血、肝肾功能损害、心血管事件等）；（3）术后3个月月经来潮前B超检查子宫内膜双层厚度；（4）月经干净后再次在宫腔镜下行IUA评分；（5）1年内妊娠情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料用 （±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率%表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

两组术前月经量评分、子宫内膜厚度及IUA评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组术后月经量评分、子宫内膜厚度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月两组IUA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后IUA评分≥5分（再粘连）的发生率、妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不良反应观察组包括：乳房胀痛2例、阴道假丝酵母菌病2例、阴道不规则出血1例；对照组有消化道不适5例、乳房胀痛3例、阴道假丝酵母菌病1例、头痛3例、阴道不规则出血1例，两组不良反应率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表 2。

表2 两组月经量评分、IUA评分及再粘连等情况比较（±s）

表2 两组月经量评分、IUA评分及再粘连等情况比较（±s）

与对照组比较*P＜0.05

组别 n月经量评分术前 术后子宫内膜厚度（m m)术前 术后I U A评分术前 术后再粘连（%） 妊娠（%） 不良反应（%）观察组 4 8 1 2.8±3.4 3 1.1±4.5* 5.8±1.8 7.1±1.4* 8.2±2.5 2.9±1.3 1 1（2 3） 1 4（2 9） 5（1 0）*对照组 4 8 1 3.2±2.6 2 8.1±5.1 5.2±2.6 6.3±1.7 7.6±1.3 3.2±2.1 1 5（3 1） 1 3（2 7） 1 3（2 7）

3 讨论

IUA是由于多种因素导致子宫内膜基底层受损引起宫腔肌壁和（或）宫颈管的相互粘连。宫腔镜联合B超是目前治疗IUA最有效、最理想的方法，但术后通常需放置物理屏障及应用雌孕激素等综合疗法以减少再粘连发生。本研究采用TCRA术后留置Foley尿管水囊加人工周期治疗。人工周期中雌激素最常用的是戊酸雌二醇（补佳乐）口服给药[4]，但口服会经肝脏将大部分雌二醇转化为雌酮，只有约3%的雌二醇得到生物利用，大剂量使用还会增加患者的肝脏负担[5]。本文用17β-雌二醇2mg/天塞阴（芬吗通红片）治疗3个月，发现术后IUA评分及再粘连率与补佳乐口服组相仿，但不良反应率相对较低，与17β-雌二醇经阴道给药时，由阴道黏膜吸收后经阴道静脉丛直接进入下腔静脉，避免了肝脏的首过效应有关[6]，且17β-雌二醇和人体的雌二醇结构完全相同，不需要经过生物转换就能发挥雌激素作用，因此可以以较低的剂量达到相同的药效，同时不良反应发生率相对较低。

IUA患者主要症状为月经减少、不孕等，因此临床治疗IUA的目标，一方面要尽量恢复其月经生理，另一方面需增加子宫内膜厚度，提高妊娠率。当内膜厚度＜6mm时，很难获得妊娠[7]，赵诗艺等[8]将芬吗通用于冻融胚胎移植（FET）前子宫内膜准备，与补佳乐组相比，芬吗通组用药后子宫内膜增厚更明显（P＜0.05）。本文结果提示，第三个人工周期后平均子宫内膜厚度观察组大于对照组 （P＜0.05），可能正是由于阴道给药时，存在“子宫首过效应”[9]，雌激素首先到达子宫作用于子宫内膜，更好地促进内膜修复，但两组妊娠率比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能是治疗结束子宫内膜仍未达正常人群增殖晚期的厚度（8～14mm），延长雌激素治疗时间是否有助于提高妊娠率有待进一步研究证实。

总之，阴道用雌二醇在辅助生育技术中显示出较口服途径更好的促进子宫内膜增生的效果。中重度IUA患者术后经阴道用雌二醇可改善月经量，增加子宫内膜厚度，降低再粘连率及不良反应率。

[1] Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Asherman syndrome:one century later.Fertil Steril，2008，89（4）:759

[2] The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions， distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation， tubal pregnancies，mullerian anomalies and intrauterine adhesions.Fertil Steril，1988，49（6）:944

[3]Higham JM，O′Brien PM， Shaw RW.Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart.Br J Obstet Gynecol，1990， 97（8）:734

[4] Johary J，Xue M，Zhu X，et a1.Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions:systematic review.J Minim Invasive Gynecol，2014，21（1）:44

[5] 陈蓉，吴丽萍.激素补充治疗中不同雌激素的特点.中国计划生育和妇产科，2012，4（5）:13

[6] Liao X，Li Z，Dong X，et al.Comparison between oral and vaginal estrogen usage in inadequate endometrial patients for frozen-thawed blastocysts transfer.Int J Clin Exp Pathol，2014，7（10）:6992

[7] Zhao J，Zhang Q，Wang Y，et a1.Endometrial pattern，thickness and growth in predicting pregnancy outcome following 3319 IVF cycle.Reprod Biomed Online，2014，29（3）:291

[8] 赵诗艺，刘英，杨晓葵，等.薄型子宫内膜冻融胚胎移植周期中应用雌二醇/雌二醇地屈孕酮的疗效观察.实用妇产科杂志，2015，31（4）:270

[9] Krause M，Wheeler TL，Snyder TE，et al.Local Effects of Vaginally Administered Estrogen Therapy.Journal of Pelvic Medicine and Surgery，2009，15（3）:105