急性血栓性肺动脉栓塞护理体会

沈凤萍 宋金美

●综 述

急性血栓性肺动脉栓塞护理体会

沈凤萍 宋金美

目的探讨急性血栓性肺动脉栓塞的急救治疗和护理方法，以提高此类患者的抢救成功率。方法 以下肢深静脉血栓形成继发急性血栓性肺动脉栓塞的19例患者为研究对象，采取急救治疗和有效护理（预防护理、一般护理、心理护理、静脉溶栓护理、介入治疗护理、出院宣教），观察临床效果。结果 本组患者中1例（5.3%）出现休克及呼吸衰竭，经积极抗凝、溶栓及机械通气治疗2d，抢救无效死亡，其余18例（94.7%）均存活。结论 采取急救治疗和有效护理对急性血栓性肺动脉栓塞患者有积极作用。

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肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，起病急骤，病情凶险。肺动脉栓塞最主要、最常见的类型为血栓性肺动脉栓塞，而其中75%～90%患者的血栓来源于下肢静脉，患者病死率可达25%以上[1]，早期、积极、有效的治疗与护理非常关键。2013年10月至2016年7月本院血管外科诊治急性血栓性肺动脉栓塞患者共19例，现将抢救治疗过程及护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者均为下肢深静脉血栓形成继发急性血栓性肺动脉栓塞，其中男9例，女10例，年龄26～76（45.3±10.1）岁；外伤及术后患者 11 例（57.9%），肿瘤患者3例（15.8%），妊娠患者1例（5.3%），长时间坐车1例（5.3%），其他不明原因3例（15.8%）。患者均有下肢深静脉血栓病史，此次发病表现为突发胸闷气促、呼吸困难，同时伴随咳嗽、胸痛、紫绀等，部分患者有窒息濒死感、咯血、晕厥等表现，多见于体位变动时。

1.2 治疗 患者经胸部增强CT或肺动脉造影明确急性血栓性肺动脉栓塞后，立即予绝对卧床休息，深静脉血栓侧患肢抬高制动，避免血栓再次脱落，并予心电监护、吸高浓度氧，同时完善血常规、凝血谱、心电图、血气分析等检查；对于严重呼吸困难、血氧饱和度明显减低患者予以面罩呼吸或机械通气。患者均予以抗凝治疗，除1例患者初始使用普通肝素直接静脉推注，后改用低分子肝素外，其余18例患者均使用低分子肝素钠针5 000～6 000U皮下注射，1次/12h，并逐渐改用口服华法林片或利伐沙班片，逐渐调整国际标准化比值（INR）至2.0～3.0。本组患者中8例使用前列地尔针5～10μg静脉滴注扩血管治疗，1～2次/d；另有2例患者出现呼吸循环衰竭，评估风险后予以全身静脉溶栓治疗，其中1例使用尿激酶，另1例使用重组组织型纤溶酶原激活物。本组患者中13例放置下腔静脉滤器，其中2例同时进行肺动脉导管碎栓术。

1.3 结果 本组19例患者中1例（5.3%）出现休克及呼吸衰竭，经积极抗凝、溶栓及机械通气治疗2d，抢救无效死亡，其余18例（94.7%）均存活。11例患者经治疗24h后胸闷、胸痛等临床表现均明显缓解。患者住院（17.0±4.3）d，出院后随访6个月，均无再发肺动脉栓塞。

2 护理

2.1 预防护理 要减少急性血栓性肺动脉栓塞的发生，最关键的是预防深静脉血栓形成。有效评估患者深静脉血栓形成的危险因素[2]有利于护理人员对中、高危风险患者采取预见性护理干预措施，降低深静脉血栓形成。对于高危患者可以应用间歇压力泵和循环减压弹力袜等机械方法，甚至可以预防性使用低分子肝素针，同时密切观察患者肢体肿胀情况，尽早发现深静脉血栓，做到早发现、早治疗。对于已经发生下肢深静脉血栓的患者，绝对卧床2周，患肢制动，禁止局部按摩、热敷等；进食易消化食物，多食水果，保持大便通畅，避免用力屏气。当患者突发胸闷、胸痛、呼吸急促、晕厥时需考虑血栓脱落可能，以便及时抢救。

2.2 一般护理 病情观察应贯穿于急性血栓性肺动脉栓塞治疗和护理的全过程，密切观察和护理不仅可以起到患者病情信息收集的作用，还可以及时发现患者突发性的病情，以快速采取有针对性的治疗和护理措施，有效提升治疗和护理的效果，提高患者的生存率[3]。急性血栓性肺动脉栓塞明确后，立刻开通静脉通道，吸高浓度氧，严密监测患者心率、心律、血压、呼吸和血氧饱和度变化情况，患肢仍绝对制动，避免血栓再次脱落。护理人员观察患者咳嗽、咳痰、尿量等，注意胸闷、憋气、发绀、胸痛等症状有无改善；发热患者给予物理降温，同时备好抢救药品和物品，对于严重呼吸困难者，联系麻醉科行气管插管，并根据医嘱积极进行抗凝、溶栓、扩血管等治疗。患者病情稳定后，做好预防压疮、坠积性肺炎及泌尿系统感染等并发症发生。另外，护理人员要每日测量患者双下肢大腿、小腿、足踝周径，做好记录并进行对比。

2.3 心理护理 急性血栓性肺动脉栓塞发生后，患者常有胸闷、气促、呼吸困难表现，甚至有濒死感，往往会恐惧、焦躁不安甚至躁狂。护理人员要做好言语安抚，告知各项治疗的必要性，增强患者的信心，取得患者的配合，必要时予以适当镇静药物等对症治疗。同时患者家属由于对疾病认知的缺乏，亦会紧张不安、手足无措，护理人员要给予患者家属心理支持和关怀。在患者病情相对稳定后，护理人员告知病情危重的同时，也要做好疾病知识的宣教，举例成功的案例，使患者在平稳、积极的环境中接受进一步的治疗。

2.4 静脉溶栓治疗护理 当患者出现明显呼吸困难、血压下降、重度低氧血症时，考虑存在大面积或次大面积肺动脉栓塞，需进行溶栓治疗，常用的溶栓药物为尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活物。溶栓前护理人员要仔细询问患者是否存在近期手术、消化道溃疡、高血压、严重肝肾功能不全等禁忌证，同时了解患者凝血功能，评估溶栓风险，并告知患者及家属静脉溶栓作用及风险。静脉溶栓时开通2条静脉通路，预留1路作抢救时用，并准备好抢救药品、器械、除颤仪等。药物使用前，尤其是使用重组组织型纤溶酶原激活物者，对各类切口、血管穿刺点需要加压包扎。

静脉溶栓治疗最常见的并发症是出血，以脑出血最为严重。溶栓开始后，护理人员要密切观察患者注射部位皮肤、黏膜情况及牙龈有无出血点、大小便颜色，对于高龄合并高血压患者，尤其要注意有无腹痛、头痛等症状，同时监测凝血功能。护理人员要教会患者掌握预防出血的方法，指导患者勿挖鼻，选用软牙刷，不用锋利的剃须刀，避免不必要的损伤[4]。

2.5 介入治疗护理 急性血栓性肺动脉栓塞发生时存在置入下腔静脉滤器指征，可预防再次肺栓塞的发生，术中配合导管碎栓可使血栓迅速获得物理性碎解，增加栓子的表面积，使抗凝溶栓更有效，同时血栓破碎成小块后随血流立即冲入外周肺动脉，迅速改善血流动力学状态，恢复肺灌注，减轻肺动脉高压[5]。介入治疗后穿刺点需要加压包扎，沙袋压迫6h，穿刺侧肢体制动12h，要伸直，禁止蜷曲，24h后可自主活动。护理人员要观察穿刺点是否存在瘀斑、血肿及患肢皮肤温度、颜色、感觉，触摸远端动脉搏动情况。术后还应密切观察滤器有无移位，以免诱发心律失常。嘱患者定期行腹部X线检查，以观察滤器形态、位置及有无血栓形成。指导患者避免剧烈翻动、咳嗽和深呼吸，以防胸腔压力升高致滤器脱落[6]。

2.6 出院宣教 本组急性血栓性肺动脉栓塞患者为下肢深静脉血栓形成继发，下肢深静脉血栓形成是需要长期治疗的慢性疾病，患者出院前护理人员要做好疾病宣教工作，加强患者对抗凝治疗的认识，提高患者的医从性。嘱患者穿弹力袜离床活动，规律口服抗凝药物3～6个月，注意观察皮肤、黏膜有无出血情况，并定期来院监测凝血谱。告知患者常见的可影响华法林片疗效的食物，如卷心菜、萝卜、菠菜、咖啡等，嘱禁烟酒，多饮水；禁止擅自停药，如出现胸闷、头痛情况，及时返院就诊。

3 小结

下肢深静脉血栓形成继发急性血栓性肺动脉栓塞是血管外科中最危重的疾病之一，其发病急，进展快，可迅速导致心肺功能衰竭，病死率高。临床护理人员在救治过程后要密切观察病性，规范护理，增加患者对疾病的认识，对患者进行有效的治疗和护理，提高急性血栓性肺动脉栓塞的抢救成功率。

[1] Goldhaber S Z,Visun I L,Deros A M.Acute pulmonary embolism:Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)[J].Lancet,1999,353(3):1386-1389.

[2] 董瑶,宋玲,刘芬,等.Autar量表在手术患者下肢深静脉血栓形成风险评估中的应用效果[J].中华现代护理杂志,2014,20(19):2365-2367.

[3]丁莉萍,张丹羽.90例肺血栓栓塞患者的护理[J].中华护理杂志,2013,48(12):1128-1129.

[4] 方芳.肺栓塞21例临床观察及护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(16):76-77.

[5] 曾昭凡,陈浩,戚悠飞,等.介入治疗急性肺动脉栓塞26例[J].中华普通外科学杂志,2015,30(2):119-122.

[6] 黄九进,原红.下肢深静脉滤器植入的介入护理[J].中国老年保健医学2014,12(3):114-116.

（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1308

312000 绍兴第二医院血管外科

沈凤萍，E-mail：574337987@qq.com

2017-06-06）

（本文编辑：李媚）