龙惠珍运用四君子汤加减治疗奔豚证经验举隅

王德龙 叶 影 潘家乐 龙惠珍

龙惠珍运用四君子汤加减治疗奔豚证经验举隅

王德龙1叶 影1潘家乐1龙惠珍2

奔豚证；健运脾胃；四君子汤；龙惠珍

龙惠珍，从事中医内科临床工作三十余年，临证经验丰富，对疑难杂症，主张“抓主症，辨病机，选方药”，临床疗效显著。奔豚证，乃为中医古代病名，《说文解字》云：“奔，走也。”；“豚，小豕也。豬、其子或谓之豚。”系指以发作时，心下逆满，气上冲胸，甚则欲死，又时而复止为特征的一种自觉症状，因如豚之奔跑而得名[1]。龙老师以四君子汤加减治疗该病，疗效显著，特将其经验介绍如下。

1 脾胃虚弱，心神不藏是其病因病机

奔豚一词，首见于《灵枢·邪气藏府病形篇》“肾脉……微急为沉厥奔豚”，后《难经·五十六难》称之为“贲豚”，认为其与“肾脉”、“肾之积”有关。张仲景对奔豚证特设专篇论述，如《金匮要略·奔豚气病脉证治》所云“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。此外，亦散见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》相关条文，如“其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，……茯苓桂枝白术甘草汤主之”。

龙老师认为，奔豚证以其心下逆满，气上冲胸，发作欲死，复还止为特征表现，与心慌、胸闷、失眠、胃肠功能紊乱等神经官能症颇为相似，并且与精神因素密切相关[2]。古代医家认为主要由足少阴肾经中寒气上冲所致，治疗多从温阳固肾，行气散寒论治[3]。但从临床观察来看，大部分患者并无明显的腰膝酸软、耳鸣、小便清长等肾虚证候，却往往表现出面色萎黄、胃脘不适、纳呆、口干、大便质烂或不爽、手足不温或兼夹失眠、健忘、月经量少色淡等脾胃虚弱证。因此，龙老师指出，奔豚证虽与肾气有关，但由于脾胃虚弱，气机升降失司所致的患者屡见不鲜，通过调理中焦脾胃亦可达到安神定志[4]的目的。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张。”现代人工作繁重、忧思愤懑、劳逸失调、饮食不节等因素，皆可导致后天之本失养，运化失司，气血津液乏源，无法充养五脏，遂百病丛生。正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》所言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”而《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肝藏魂。”心主血脉，肝主疏泄，此皆赖以中焦健运，化生阴血以濡养，若中焦运化无权，则血不养神，心神浮动，疏泄不及，则善恐易惊，周而复始，则阳气内伐，心虚胆怯，遂成奔豚。此外，昼为阳，夜为阴，阳气内伐，入夜则无以抵御阴气内侵，故深夜易发作；日出则阴气渐消，阳气渐长，故“复而还止”。因此，患者常深夜自感心神不宁，失眠，甚则梦中惊醒，如人捕之，而昼如常人。诚如《素问·脏气法时论》所言：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”

2 健运脾胃，安神定志为其治法

龙老师认为，奔豚一证，缘起于中焦脾胃虚弱，气血乏源，血不养神，日久则阳气内伐，遂致夜半发为此病。《医贯·后天要论》云：“脾胃处于中州。为四脏之主气者。”中焦脾胃得运，则气血生化充足，心得血则心神安，肝受血则阳气升，五脏皆和。故根据患者证候，灵活辨证，治宜健运脾胃，以恢复中州运化；辅以安神定志，以潜藏心神。健脾运胃，以助气血生化是关键，使中焦气机升降调达，从而平降冲气，安神定志[5]。

3 方义解析

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草四味药组成，具有健运脾胃，补益中气之效，被誉为“补气第一方”。原文所载其主治“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆”。其中人参，味甘性微寒，以健补元气，生津止渴最为著，据《神农本草经》记载，人参尚有“安精神，定魂魄，止惊悸”之效。而目前，临床上多以党参或太子参易人参，党参，味甘性温，如有明显脾胃虚弱时，可选用党参；便溏反复，手足怕冷者，亦可用炒党参，以升提清阳之气；若患者出现口干、舌质偏红等阴亏之证时，宜选用太子参，性甘平，其可健脾益气，生津，属补气而不燥之佳品。白术，味甘性温，具有健脾，燥湿之效，李东垣谓其“去诸经中湿而理脾胃”。临床常以炒白术入药，若大便干结，甚至如羊粪，舌质淡红苔薄等属脾虚气机阻滞者，宜选用生白术；若舌苔白腻厚浊，应选苍术，亦有白术、苍术同用，共奏健脾燥湿之效。茯苓，味甘性平，具有健脾利湿，安神定志之效，《神农本草经》谓其“主胸胁逆气，忧恚，惊邪”，与人参、白术配伍，健脾不留湿，温补而不滞，宁心而不燥。甘草，味甘性平，有补脾益气，调和诸药之效。全方四味药，以甘为主，重在补益脾胃，使中气充足，脾升胃降，化生气血。

4 验案举隅

患者，女性，42岁。2016年7月13日初诊。患者1周前，因家中变故而致夜寐不安，常突然自觉胸闷、心慌气短，甚时恶心，良久恢复正常。因无家人陪伴，遂日渐忧思，入睡则心神不安。曾查心电图、电解质、血门冬氨酸氨基转移酶（AST）、心肌酶谱等均无明显异常。现症：形体瘦弱，神疲乏力，自觉夜间心慌，甚时惊恐，胸闷，偶感气上冲心，夜半而发，昼如常人，口干，纳差，夜寐差，大便偏烂，末次月经：2016年7月7日，量色可。舌质稍红，苔花剥薄白腻，脉细。辨病：奔豚证。辨证：脾胃虚弱，心不藏神。治宜：健脾益气，安神定志。方选四君子汤加减：太子参15g，炒白术、茯苓各12g，甘草6g，炒二芽各15g，广藿香10g，天花粉 12g，丹参15g，百合 12g，淡竹叶 10g，夜交藤15g，炒枣仁10g。7贴，1天1剂，下午、睡前各1次，并嘱咐患者放松心情，调理饮食。复诊：7月22日。药后心慌、胸闷症状好转，胃纳转佳，舌稍红，苔薄花剥，脉细，此乃胃阴素亏，脾气不振，上方加怀山药15g，以建固中州。三诊：8月5日。诉已无胸闷，偶有心慌，因月经将至，情绪欠佳，舌质红，苔薄白腻，脉细，此乃肝郁气滞，郁而生湿，上方去淡竹叶、山药，加柴胡10g，以疏肝解郁，宁心安神。四诊：8月19日。已诉无胸闷、心慌，余症均好转，精神明显改善，偶有夜寐欠安，苔腻已退。上方去炒二芽、广藿香、天花粉、丹参，加淮小麦30g，红枣10g，补益气血。后以此方继续调理1个月余，并嘱患者调理情志，适当运动。随访3个月未复发。

按：本案患者为42岁女性，因夜间突感心慌胸闷，且一人独居，惊恐万分。观其形体瘦弱，神疲乏力，乃后天之本失养之候。舌稍红，苔花剥则示素有脾胃虚弱，薄腻亦为脾虚生湿之证。脉细，则为气血亏虚之象。故方选四君子汤加减，以太子参入药，健脾益气。脾藏意而思虑伤脾，中焦气结，脾气不振，胃不受纳，故见胃纳欠佳，大便质烂。《素问·脏气法时论》云“毒药攻邪，五谷为养……气味合而服之，以补精益气”，恐其脾虚而强食致食积胃腑，故辅以炒二芽，以消食化积，助运脾胃。佐以芳香化湿之藿香，醒脾开胃。因其口干、舌稍红，恐徒补阳气，而损阴液，故佐以天花粉，甘寒生津，不若苦寒败胃，此益气生津之法，以复脾胃一润一燥之生理特性。舌为心之苗，舌质稍红而心神不安，加之病久难免心中不乐，故以丹参、百合、淡竹叶养血清心除烦，配伍益气生津之药，则清而不寒，颇具“导赤散”之韵味。“胃不和则卧不安”，反之亦然，故配以夜交藤、酸枣仁，安神助眠，以治其标。

综上所述，龙老师从中焦论治奔豚证，颇具特色，一者，抓主症，辨病机，切中病因所在；二者，强调患者应调理情志，劳逸结合，正所谓“病为本，工为标”，因此，疗效显著。

［1］范永升.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2007：106-109.

［2］于莉英.奔豚与情志病［J］.中医文献杂志，2008，26（1）：18-19.

［3］黄余亮，蒋璐.浅议奔豚气证治［J］.浙江中医杂志，2010，45（2）：106-107.

［4］苏凤哲，冯玲，路洁.路志正教授从脾胃论治情志疾病临床探讨［J］.世界中西医结合杂志，2010，5（5）：382-385.

［5］郭丹丹，龙驹，梁超.梁超教授运用气机升降理论治疗奔豚气验案 1 则［J］.四川中医，2015，33（6）：88-89.

1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州 310053）；2浙江中医药大学附属第一医院中医内科（杭州 310006）

龙惠珍，E-mail：longhuizhensz@163.com；Tel：13588079203

（收稿：2017-03-10 修回：2017-06-21）