胶圈套扎硬注并外剥横缝术治疗重症环状混合痔30例

王启 刘铫

胶圈套扎硬注并外剥横缝术治疗重症环状混合痔30例

王启 刘铫

重症环状混合痔；胶圈套扎；硬化注射；外剥横缝术

痔病是肛肠科最常见、最多发的一种疾病，郑卫方等[1]对兰溪市农村地区肛肠疾病的流行病学调查显示，痔患病率为52.43%。重症环状混合痔是痔病发展的最后阶段，是肛肠科较为棘手的疾病之一，单纯采用传统的外剥内扎术很难达到满意的手术效果，易致多种并发症，复发率高。我们于2014年6月—2016年6月，采用胶圈套扎硬注并外剥横缝术治疗重症环状混合痔30例，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组共30例，男11例，女19例，年龄32～60岁，平均（46.2±9.02）岁，均符合重症环状混合痔的诊断标准[2]：肛缘肿物呈环状隆起，痔体间间隙消失，内痔脱垂，肛管下移外翻，肿物不能还纳或手法复位后容易脱出。30例患者均无痔核嵌顿水肿或血栓形成，均无严重心血管、肺、肝、肾及造血系统等疾病。

2 治疗方法

手术前日晚开塞露40mL、术晨80mL行肠道准备。麻醉均选用腰麻，手术体位采用截石位，常规消毒铺巾。先行胶圈套扎硬注术：轻柔扩肛，肛门镜下暴露内痔痔核，确定痔核的数目、位置及严重程度，设计套扎方案，注意相邻痔核间套扎不要在同一平面，痔核间保留足够的黏膜桥（至少0.5cm），套扎的最低部位应在齿线以上0.5cm，每次最多套扎3～5个。胶圈套扎器头端接触痔核，负压将痔核吸入头端，压力达到0.08MPa后滑动激发器一圈，胶圈套扎痔核基底部，痔核残端及套扎基底周围注射1:1消痔灵和生理盐水混合液各约1～2mL。后予以外剥横缝术：依据各部位痔核大小、脱垂程度等，预先设计好外痔剥切和环切缝合的部位，分界不清则以母痔区为主进行分段。外痔剥切一般以3～4个为宜，环切缝合最好不要超过2处，环形缝合皮桥不宜过宽或过窄，一般以1cm～2cm为宜，不要超过3cm。一般选择跨度大、结缔组织为主、隆起相对小的区域予环切缝合术，选择分界清、跨度小、隆起相对明显的区域予外痔剥切术。操作时用无创伤钳钳夹肛缘暴露痔核，在相应外痔基底部行放射状“V”字形切口，锐钝结合剥离皮下痔核曲张静脉团及结缔组织，至齿线附近，以大弯钳钳夹痔核基底，圆针7号线于基底行“8”字贯穿缝扎，剪除结扎残端三分之二组织后还纳入肛内。结扎痔核时注意上下错位，使其位置不在同一水平面，以防止粘膜狭窄及环状瘢痕狭窄。在保留肛管皮桥时，若痔核较多，相连环状分界不清，难以留出皮肤黏膜桥者，可选择相对较平小的痔核做皮肤黏膜桥。环切时用2把无创伤钳钳夹痔核两侧，向外适度牵拉以充分暴露痔核，设定好切除的位置，大弯钳在该处横行钳夹后松开，钳夹时注意避开齿线，顺着钳夹齿印下端横行剪除痔核。设定的位置不宜过低，过低则切除的痔核组织偏多，皮肤黏膜预留偏少，缝合后皮肤黏膜张力较高，术后疼痛明显。切除后需充分剥离断端之间的曲张静脉团、结缔组织，并潜行剥离断端皮肤和粘膜下的静脉团和结缔组织，修剪皮肤和黏膜断端使其充分对合，可无张力平整覆盖在桥下组织上，用3-0可吸收缝线仔细对齐缝合断端，针线挂带部分皮下组织，使皮桥和黏膜桥固定，力求使新建的肛管皮桥及黏膜桥平整固定。如若出现缝合后皮肤黏膜张力过高，可考虑在吻合口外侧行一环状减压切口。

术后当日进流质，第2天进半流质，持续2～3天，控制排便72h；不常规使用抗生素；术后根据辨证施治，采用龙胆泻肝汤、凉血地黄汤、止痛如神汤或补中益气汤为主方，加减后煎服；排便后采用中药薰洗坐浴，每日马应龙麝香痔膏或栓换药，艾灸箱烘熏肛门长强、会阳穴；手术后5～7天根据创面情况拆除缝线。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 根据《中华人民共和国中医药行业标准》[3]。痊愈：症状（便血、脱出等）消失，痔核消失或全部萎缩；好转：症状改善，痔核缩小或萎缩不全；未愈：症状和体征与治疗前无变化。并发症判断：术后肛缘水肿（轻度：局部轻度水肿，水肿≤1/4圈；中度：水肿明显，1/4圈＜水肿≤1/2圈；重度：水肿严重，水肿＞1/2圈）、尿潴留、肛门疼痛、肛门狭窄、排便困难等。

3.2 疗 效 本组病例手术时间30～50min，平均（36.72±5.73）min；疗程 14～25d，平均（17±3.1）天；30例全部治愈。术后随访0.5～2.5年未见复发，肛门功能正常，皮肤平整，外观良好。

3.3 并发症 （1）肛缘水肿：7例基本无水肿，轻度水肿发生率66.67%（20/30），中度水肿发生率10%（3/30），约 9天左右基本消退；（2）尿潴留：30例患者均出现不同程度的排尿困难，无导尿患者，10例给予下腹部热敷并穴位按压后解出，其余适度松解“Y”形绑带后自行缓解排出；（3）肛门疼痛：手术当日30例患者均出现不同程度肛门疼痛，2例给予肌注曲马多，13例给于散利痛1片口服后缓解，其余患者疼痛较轻，未用药；（4）30例术后随访未出现肛门狭窄、排便困难。

4 讨论

重度环状混合痔是肛肠科较复杂且严重的一种痔病，为国家中医药管理局公布的肛肠科难治性疾病之一[4]，手术是主要的治疗手段，因其病程长，病情重，反复发作，治疗上有一定困难。传统的外剥内扎术临床开展时间长，疗效确切，但如果剥扎过多，易造成肛管皮肤和直肠黏膜缺损，导致肛管瘢痕狭窄；如果切除不足，剥扎过少，多余的皮瓣易水肿，甚至血栓形成导致术后疼痛明显，愈合缓慢，恢复时间长，须作分次处理，且有文献报道术后复发率达10%[5]。

胶圈套扎硬注并外剥横缝术是我科常用的治疗重症环状混合痔的手术方式，本术式的优点在于将胶圈负压套扎、硬化注射和外剥横缝术有机结合，既解决了内痔的问题，又使肛垫恢复上移，缓解了外痔的处理压力，且保留和重建了皮肤黏膜桥，有效解决了皮桥残存过多的问题，减少了术后后遗症和并发症的发生，避免了肛门狭窄。胶圈负压套扎通过负压弹性结扎痔核基底，阻断直肠黏膜下血管与痔动静脉的交通支[6]，使结扎点的痔核缺血、坏死，局部组织纤维化而形成疤痕，使正常的直肠黏膜组织固定，从而达到萎缩痔核，悬吊、恢复、固脱脱垂肛垫的目的[7]。胶圈套扎术可使下移的肛垫恢复上移，使患者的肛门生理解剖功能更接近正常[8]。消痔灵硬化注射可使局部组织产生较强的致炎作用，使组织纤维化[9]，进一步悬吊和固脱脱垂的肛垫。外剥横缝术则有效解决了术后肛门美观的问题。我们的经验是：（1）胶圈套扎时相邻的套扎点不要位于同一平面，痔核间保留至少0.5cm的黏膜桥，套扎的最低部位应在齿线以上0.5cm，每次最多套扎3～5个点；（2）在痔核残端及套扎基底周围注射硬化剂比单纯注射残端要好；（3）对痔核分界清、跨度相对小、隆起相对明显的部分予外痔剥切术；而对以结缔组织外痔为主或痔核分界模糊、跨度大，Treitz肌纤维完全断裂，脱垂明显的点位则予以环切横缝术；（4）环切部位一般不超过2个，环切时适当偏向肛管外侧皮肤以避开齿状线，环切后要充分剥离断端之间的静脉团和结缔组织，适度潜行剥离断端，但不可将断端皮桥和黏膜完全游离。适当修整断端皮桥和黏膜桥，使断端平整对合，防止皮赘残留影响手术效果，但需防止因切除过多导致缝合后皮肤黏膜张力过高。

［1］郑卫方，林建江.农村居民常见肛肠疾病患病率及影响因素研究［J］.浙江预防医学杂志，2015，27（6）：544-560.

［2］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-462.

［3］国家中医药管理局医政司.中医病症诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准）［S］.北京：中国中医药出版社，2016：53.

［4］林毅，蔡炳勤.中医临床诊治丛书·外科专病分册［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2000：421.

［5］龚文敬，杨向东.痔的现代概念与外科治疗进展［J］.结直肠肛门外科，2009，15（1）：67-70.

［6］易佳敏，胡响当.RPH结合剪口结扎术治疗混合痔100例临床观察［J］.湖南中医杂志，2014，30（1）：47-48.

［7］牟其蓉，张兵.连发式痔疮套扎器联合外痔切除术治疗混合痔疗效观察［J］.实用中医药杂志，2016，32（5）：488-489.

［8］张博，王姗姗.弹力线套扎术与胶圈套扎术治疗III、IV度混合痔临床观察［J］.中国中医急诊，2017，26（2）：351-354.

［9］张远，史兆岐.消痔灵注射液实验研究［J］.中医杂志，1980，21（2）：69-73.

浙江省嘉兴市中医医院肛肠科（嘉兴 314001）

王启，E-mail：qiqi4232010@163.com；Tel：15888327243

（收稿：2017-03-14 修回：2017-05-05）