超声探测甲状腺钙化在甲状腺结节诊断中的进展

何小华

超声探测甲状腺钙化在甲状腺结节诊断中的进展

何小华

甲状腺癌是最常见的头颈部恶性肿瘤，随着超声技术不断提高及对甲状腺病变超声声像图征象的不断认识，超声检查已成为甲状腺疾病诊断及评估的最重要手段之一。钙化灶是影像学常见的征象之一，对诊断甲状腺癌有重要意义。各种钙化模式，如钙化的有无及其大小、多少、形态、结节内分布状态等对诊断良、恶性甲状腺结节有不同的诊断价值。另外，钙化与甲状腺癌的生物学生长及转移模式的关系逐渐成为研究热点。

超声 钙化 甲状腺癌

甲状腺结节是一种常见的甲状腺病变。研究显示4%～7%的人群临床检查可触及甲状腺结节，而应用超声检查甲状腺结节的检出率则高达19%～67%[1-2]，其中约4%～14%的结节为恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%[3]。各种良、恶性甲状腺结节的诊断方法中，超声因具有较高的分辨率以及简便、无创、无辐射等优势成为最有价值的诊断工具[2]。多项甲状腺结节国际指南均强调，一旦确诊或怀疑甲状腺结节均应行超声检查[3]。超声声像图中与甲状腺恶性结节相关的征象颇多，例如钙化、边界不规则、低回声、缺少声晕、实性为主、结节内血流增多以及肿大或可疑的淋巴结等[3-4]。钙化是甲状腺病变常见的影像学征象之一，约1/3的甲状腺结节合并钙化[5]。在超声声像图中钙化可显示为多种形态特点，包括微钙化、粗钙化及周边钙化等[6-7]。乳头状癌、髓样癌、未分化癌等不同组织学类型的甲状腺癌均可出现钙化，其中，乳头状癌占所有类型的甲状腺癌的85%左右，而微钙化在乳头状癌中的诊断有重要的临床意义[8]。Moon等[9]研究认为，无论何种程度的钙化，甲状腺结节的恶性概率均增加2～3倍。国内外研究结果均认为超声显示的甲状腺结节内钙化对甲状腺良、恶性结节的预判有较为肯定的价值，且与甲状腺癌生长特点、淋巴结转移等有相关性。为了较全面地认识钙化在甲状腺病变中的评估价值，笔者对钙化在甲状腺病变中的最新研究进行综述。

1 钙化形成的机制

甲状腺结节内钙化的形成机制大致可分为两类：砂粒体钙化和营养不良性钙化。砂粒体是一种直径约为50～70μm的同心圆分层状的磷酸钙结构，状如散砂，故称砂粒体。其形成机制与结节中血供不足有关，组织缺血坏死后继而乳头尖端梗死引起圆形、层状排列、嗜碱性的钙质沉积于上皮细胞内而形成。约40%～50%的甲状腺乳头状癌存在砂粒体[5]。砂粒体也可出现于甲状腺的其他良、恶性病变中，例如甲状腺滤泡癌、结节性甲状腺肿、滤泡状腺瘤、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等[10]。营养不良性钙化的形成机制为结节增生和退变交替发生过程中甲状腺内纤维组织增生导致纤维化和钙化，或纤维组织增生导致甲状腺出血、坏死，血肿吸收后结节囊性变，形成结节壁钙化或纤维间隔钙化，表现为结节内粗大、密集的钙化及结节周边的环形或弧形钙化[10]。

2 钙化的超声形态特点及诊断价值

迄今为止，超声声像图显示的钙化分类方法尚无统一定义。一般可分为微钙化、粗钙化及周边钙化，并在此基础上根据钙化的形态进一步细化分类[8,11]。

2.1 微钙化 近年研究认为微钙化与甲状腺恶性肿瘤关系密切，尤其是微钙化与乳头状癌的相关性非常高[5,8]。关于微钙化的定义仍存在一定争议，一种定义为直径≤2mm的簇状钙化，伴或不伴声影[7]。Oh等[12]认为以直径≤1mm作为微钙化的标准，其诊断效能与直径≤2mm无明显差异。文献报道微钙化对诊断甲状腺癌的特异性较高，约89%～96%；敏感性约44%～65%[7-8]。Moon等[9]研究指出微钙化对甲状腺癌诊断敏感性与肿块大小有关，相对于体积较小的甲状腺癌（直径＜10mm），微钙化对于大结节（直径＞10mm）的敏感性更高。而另一项研究结果显示相对于较大的乳头状癌，微钙化在微小乳头状癌中的诊断价值更大[5]。这些差异可能与微钙化判定标准不同、检查者主观因素等影响有关，有待进一步证实。

2.2 粗钙化 超声声像图中粗钙化的定义为直径≥2mm的强回声光斑，后方伴声影。既往研究认为粗钙化是甲状腺良性病变的特点，但随着对甲状腺癌流行病学及病理学研究的深入，发现粗钙化在良、恶性甲状腺结节中均可见。Shi等[6]报道的一项1 725例合并钙化的甲状腺结节的研究中，超声发现微钙化的甲状腺结节恶性发生率（360/373，96.5%）明显高于粗钙化的甲状腺结节恶性发生率（556/1 352，41.0%），另一项研究结果相似，合并钙化的恶性结节中，粗钙化的发生率为26.7%[5]，说明粗钙化与恶性结节也有一定相关性，但特异性不高。值得注意的是，粗钙化合并微钙化或者环形钙化时超声对钙化的归类存在一定困难。另外，粗钙化常伴有后方回声衰减，导致钙化深部结节内信息缺失，给诊断带来一定困难。

2.3 周边钙化 周边钙化是甲状腺结节中较常见的钙化形式，其形成基础是营养不良性钙化。虽然周边钙化的形成基础是良性过程，但周边钙化的结节中良、恶性均有可能存在。Yoon等[13]及Park等[14]报道的两组周边钙化中，恶性结节的比例分别为18.5%（12/ 65）和70.3%（45/64）。Park等[15]研究认为周边钙化壁中断和（或）增厚提示恶性结节可能性大。Kim等[16]认为连续性中段的钙化合并周围晕征是诊断恶性钙化的重要依据。Yoon等[13]将周边钙化的类型分为点状钙化、边缘规整的弧形钙化及非规整的弧形钙化，并对周边钙化的形态与其病理学意义存在不同进行分析，结果提示钙化类型及范围的分类对良、恶性肿瘤的判断均无明显差异。在超声扫查方面，环形钙化后方声影导致结节内大部分信息缺失，从而影响超声对结节的判断。

3 钙化在诊断及评估甲状腺结节性质中的应用

钙化在鉴别良、恶性甲状腺结节中主要有以下诊断特点：（1）钙化的形态。微钙化多见于甲状腺恶性肿瘤，而粗钙化及周边钙化多见于甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎等良性疾病[16]。（2）钙化的数量。Choi等[17]研究结果显示恶性甲状腺结节内钙化的数量及大小均小于良性甲状腺结节。但不同文献报道的结果尚有差异，因此甲状腺良、恶性结节的鉴别诊断应建立在包含钙化、形态、位置、边界、内部回声以及血流等多内容的超声影像学检查。（3）钙化与年龄、性别的关系。Wang等[18]研究发现年龄＜45岁的甲状腺结节患者结节内钙化，尤其是微小钙化时，应高度警惕恶性可能。另一方面，微钙化的发生率在性别中无明显差异。（4）与钙化分组联合的诊断方法。Sánchez等[19]研究结果显示，以钙化形态分组后能提高剪切波弹性检查对良、恶性结节的检查效能。

近来越来越多的研究发现钙化可能提示甲状腺乳头状癌的生长模式及远处转移信息。有研究发现钙化程度与癌结节大小有关，随着钙化程度升高（无钙化、微钙化、粗钙化以及周边钙化）结节体积增大。然而，Moon等[9]研究认为甲状腺乳头状癌中无钙化者其体积增加的概率高于合并钙化者。另一方面，甲状腺乳头状癌内微钙化被认为是淋巴结转移的独立危险因素,伴有钙化的甲状腺乳头状癌其淋巴结转移的概率及数量均高于不伴有钙化者，且淋巴结转移可能性随着钙化程度升高而增加[12]。但有不同的观点指出，相较于微钙化，非微钙化类型的钙化（如粗钙化，周边钙化，条形钙化等）其淋巴结转移可能性更高[11]。

4 存在问题及展望

虽然钙化（尤其是微钙化）作为诊断甲状腺结节的特征性表现被广泛认同，然而在临床应用中尚有不足：（1）甲状腺结节内钙化的超声形态尚无统一分型，国内外研究结果差异较大；（2）甲状腺各种病变中存在交叉，微钙化与粗钙化同时存在时，粗钙化与微钙化分界不清或掩盖了微钙化，造成诊断困难；（3）粗钙化与周边钙化在超声探查中往往伴有后方回声衰减，导致钙化深部的结节信息缺失。因此，钙化不能单列为鉴别甲状腺结节良、恶性的指征，需进一步结合结节的二维形态、血流信号、结节内部回声等，必要时结合细胞学穿刺检查。开展超声形态学及其病理学动态研究有助于建立钙化在甲状腺结节中的诊断标准。

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2016-12-01）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-2016

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