窄带成像技术下浅表型鼻咽癌黏膜表面微血管形态特点及临床价值

韦丽宁，陈昊

（1.广西医科大学附属肿瘤医院 内镜室，广西 南宁 530021；2.广西省南宁市第二人民医院 肿瘤科，广西 南宁 530031）

窄带成像技术下浅表型鼻咽癌黏膜表面微血管形态特点及临床价值

韦丽宁1，陈昊2

（1.广西医科大学附属肿瘤医院 内镜室，广西 南宁 530021；2.广西省南宁市第二人民医院 肿瘤科，广西 南宁 530031）

目的 探讨窄带成像技术（NBI）下浅表型鼻咽癌（NPC）黏膜表面微血管形态特点及其临床价值。方法对2015年1月-2016年1月该院内窥镜室行鼻咽镜常规检查或NPC放疗后复查鼻咽镜时白光镜下观察未发现明确病灶或仅为浅表型病灶的182例患者行NBI模式鼻咽镜检查，观察鼻咽部黏膜及病灶黏膜表面微血管形态特点及分布情况，结合病理结果，分析NBI下鼻咽部不同性质浅表型病变黏膜表面微血管的形态改变特点。结果NBI下NPC组黏膜表面微血管多为密集增粗棕色窦点状（CBS）血管，占38.24%，不规则增粗树枝状血管 （IDBV） 占41.18%，病灶多有清晰边界（DL）占52.94%。其中，首诊NPC组多为IDBV （57.89%，P=0.000），放疗后NPC组多为CBS血管（60.00%，P=0.000）。NBI对NPC诊断的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值及诊断符合率分别为79.41%、95.95%、81.82%、95.30%和92.86%。结论NBI下可观察到浅表型NPC黏膜表面微血管形态有特异性改变，对该类NPC有较高的诊断价值，从而有助于提高内镜对NPC早期病灶诊断的敏感性。

窄带成像（NBI）；内镜检查；浅表型鼻咽癌；微血管形态特点

包括中国南方城市在内的亚洲南部是世界范围内鼻咽癌（nasopharyngeal cacinoma，NPC）的高发区，每年的发病率＞20/100 000[1]。由于NPC多数对放疗敏感，早期NPC目前被认为是一种具有潜在治愈可能的疾病。但是，由于目前缺乏敏感有效的早期诊断手段，患者确诊时往往已经是中晚期，同时NPC放疗后肿瘤残存和复发临床上并不少见，造成其临床总体治疗效果仍欠理想[2]。鼻咽镜是NPC常用的诊断手段，同时在NPC放疗后随访中也起着重要作用。但是由于NPC早期往往无明显的临床症状，发病部位隐秘，病灶多为浅表型，而放疗后严重的黏膜炎症反应、鼻咽部的分泌物及痂皮影响观察视野等，造成传统白光鼻咽镜对早期NPC病灶及早期复发病灶的漏诊。因此，提高鼻咽镜对NPC早期病灶诊断的敏感性已成为当务之急。

黏膜表面微血管结构的异型改变对癌症早期诊断有显著的意义。窄带成像技术 （narrow band imaging，NBI）作为一种新兴的光学显影技术，能显著地凸显浅表黏膜内微血管的形态。因此，利用NBI强化观察黏膜表面具有恶性特征的血管形态改变，可早期发现上呼吸消化道的早期肿瘤[3]。本研究的目的是探讨NBI下浅表型NPC黏膜表面微血管的形态学改变特点，为临床上鼻咽镜对NPC早期诊断提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015年1月-2016年1月我院内窥镜室行电子鼻咽镜检查的NPC高危患者及NPC放疗后复查患者共1 078例，均行传统白光及NBI鼻咽镜检查。纳入标准为白光镜下观察未发现明确病灶或仅为浅表型病灶的患者；排除标准为对麻黄素和利多卡因过敏、重度呼吸困难、严重出血性疾病、不同意活检以及无法理解和签署知情同意书的患者。按以上标准共纳入本组研究182例。其中，男112例，女70例，年龄23～72岁，中位年龄51岁。NPC高危因素包括：NPC家族史、血清EB病毒抗体阳性、鼻咽部症状如鼻塞、异嗅、血涕、鼻出血、耳闷胀感、耳鸣、听力下降、头痛、颈部肿物和复视等[4]。将隆起高度/凹陷深度＜3 mm的病灶定义为浅表型病灶[5]。本研究通过医院伦理委员会讨论认可。

1.2 器械与方法

鼻咽部检查选用日本Olympus公司的EVIS LUCERA 260系统和BF-260电子支气管镜进行，能够提供白光和NBI两种观察模式。检查时患者采用仰面平卧位，检查前使用麻黄碱收缩鼻甲，2%的利多卡因进行鼻腔表面麻醉和润滑后，依次从双侧鼻腔进镜观察鼻咽部。先在白光模式下检查鼻咽部，注意清理鼻咽部的分泌物，然后再切换成NBI模式观察鼻咽部黏膜及病灶黏膜表面微血管的形态及分布情况，记录相关图像，NBI模式下按参考文献[6-8]的方法对出现异常血管病灶处取活检送病理检查，未发现异常者在双侧咽隐窝处，放疗后复查患者在原病灶处及周围取活检送病理检查，以病理诊断结果为金标准。按金标准，将入组患者分为实验组为NPC组，对照组为炎症组。

1.3 统计学方法

所有数据用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料组间差异的比较使用χ2检验或者Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义；两种诊断方法一致性检验用Kappa检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻咽部活检病理结果

NPC 34例（非角化性分化型癌6例，非角化性未分化型癌28例，其中15例为放疗后复发，均为非角化性未分化型癌），鼻咽炎症148例（黏膜慢性炎87例，淋巴组织增生61例）。NBI下浅表型病灶黏膜表面血管改变主要为稀疏棕色窦点状（discrete brown spots，DBS）、密集增粗棕色窦点状（concentrated brown spots，CBS）、稀疏树枝状血管（sparse branching vessels，SBV）及不规则增粗树枝状血管（irregularly dilated branching vessels，IDBV）。白光鼻咽镜下浅表型鼻咽部病变黏膜表面血管形态改变见图1。NBI鼻咽镜下浅表型鼻咽部病变黏膜表面血管形态改变多样，DBS的表现为在NBI下黏膜表面微血管呈细小棕色窦点状改变，弥漫性分布（图2A），病理诊断提示黏膜慢性炎症改变；CBS的表现为在NBI下黏膜表面微血管呈密集棕色窦点状改变，血管增粗，边界清晰（图2B），病理活检提示复发；SBV的表现为在NBI下黏膜表面微血管呈疏松树枝样改变，血管稍增粗（图2C），病理活检提示黏膜慢性炎症改变；IDBV的表现为在NBI下黏膜较多新生血管形成，呈不规则增粗树枝样改变，部分血管明显增粗，呈蚯蚓状改变（图2D），病理活检提示NPC。

图1 白光鼻咽镜下浅表型鼻咽部病变黏膜表面血管形态改变特点

图2 NBI鼻咽镜下浅表型鼻咽部病变黏膜表面血管形态改变特点

2.2 NBI下鼻咽部炎组及NPC组黏膜表面血管改变

如表1所示，NPC组黏膜表面微血管以CBS （38.24%）及IDBV（41.18%）为主，病灶多有（demarcation line，DL）（52.94%），而炎症组黏膜表面微血管改变以DBS（46.62%）和SBV（49.32%）为主，病灶少有DL（9.45%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 NBI下鼻咽部炎症组及NPC组黏膜表面血管改变 例（%）

2.3 NBI下鼻咽部不同病变黏膜表面微血管表现特点

将炎症组及NPC组按是否为NPC放疗后患者，再各分为两组，即首诊炎症组、放疗后炎症组、首诊NPC组及放疗后NPC组。DBS、CBS、SBV和IDBV 在4组中的分布不同。见表2。

2.3.1 DBS的分布DBS在4组中出现的频率不同（χ2=18.16，P=0.000），在放疗后炎症组出现频率最高（57.14%），明显高于首诊炎症组的40.22%（χ2=4.01，P=0.045）及放疗后复发组的13.33%（χ2=9.10，P= 0.003），且其在首诊炎症组的比例高于首诊NPC组的10.53%（χ2=6.09，P=0.014）。

2.3.2 CBS的分布CBS在4组中出现的频率不同（χ2=34.01，P=0.000），在放疗后NPC组出现的频率最高（60.00%），明显高于放疗后炎症组的3.57% （χ2=24.63，P=0.000）及首诊NPC组的21.05%（P= 0.034），且其在首诊NPC组的比例高于首诊炎症组的3.26%（χ2=5.69，P=0.017）。

表2 NBI下鼻咽部不同病变黏膜表面微血管表现特点 例（%）

2.3.3 SBV的分布SBV在4组中出现的频率不同（χ2=23.88，P=0.000），在首诊炎症组出现频率最高（56.52%），明显高于首诊NPC组的10.53%（χ2=13.34，P=0.000）及放疗后炎症组的37.50%（χ2=5.04，P=0.025），且其在放疗后炎症组的比例高于放疗后NPC组的6.67%（χ2=3.92，P=0.048）。

2.3.4 IDBV的分布IDBV在4组中出现的频率不同（χ2=52.70，P=0.000），以在首诊NPC组中出现的频率最高（57.89%），明显高于首诊炎症组的0.00% （P=0.000）及放疗后NPC组的20.00%（P=0.038），且其在放疗后炎症组的比例低于放疗后NPC组的20.00%（χ2=4.35，P=0.037）。

2.4 不同异型血管对首诊及放疗后浅表型鼻咽癌诊断准确率比较

将CBS及IDBV作为NBI下诊断NPC的依据，则NBI内镜对NPC诊断的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值及诊断符合率分别为79.41%、95.95%、81.82%、95.30%和92.86%，而若单独将CBS、IDBV作为诊断NPC的依据，在首诊NPC组中，IDBV的阳性率为57.89%，高于CBS的21.05%，差异有统计学意义（Kappa=-0.45，P=0.008），则放疗后NPC中，CBS的阳性率为60.00%，高于IDBV的20.00%，差异有统计学意义（Kappa=-0.43，P=0.018）。见表3和4。

表3 CBS及IDBV对首诊NPC诊断阳性率比较 例

表4 CBS及IDBV对放疗后NPC诊断阳性率比较 例

3 讨论

NPC治疗效果与分期有关，T1和T2a期NPC放疗后5年生存率高达90.00%和84.00%[4]，即便是放疗后复发的患者，复发早期再放疗5年生存率仍可达67.00%～85.00%，是复发晚期的2倍。可见早期诊断对提高NPC患者的治疗效果及预后意义重大[9]。传统白光鼻咽镜是NPC重要的检查手段，但是该技术在NPC的早期诊断上仍有较大局限性。早期NPC往往无特异性的临床症状，镜下一般仅表现为局部黏膜发红粗糙，或为浅表型病变，好发部位多比较隐蔽，检查医生易漏诊。而放疗后由于局部黏膜炎症反应、鼻咽部大量分泌物覆盖等原因，更增加了镜下早期发现复发病灶的难度，传统鼻咽镜对浅表型早期复发病灶的敏感性更是低至30.00%[2]。因此，临床上确诊NPC早期所占比例并不理想，仅30.00%[10]。因此，寻找一种提高内镜下NPC早期诊断率的方法，对提高NPC患者预后有重大意义。

国内外有相当多的研究显示，NBI可以显著提高内镜诊断的敏感度。NBI下可以较清晰地显示黏膜表面微血管的形态，传统白光内镜很难观察到病灶表面的微血管改变，通过NBI可以观察到。而利用NBI强化观察黏膜表面具有恶性特征的血管改变形态，可早期发现头颈部的早期肿瘤[11-13]。同时在NBI指导下对病灶最明显处行活检，较传统白光内镜，更有利于提高活检阳性率。近年来有学者研究显示NBI技术在鼻咽癌诊断方面有一定的优势[7，14]，对鼻咽部不同病变的黏膜表面血管形态特点也有较多的论述，但针对早期，尤其是浅表型NPC NBI下血管形态改变特点的研究仍较少，血管形态特征性改变亦缺乏统一的认识，要提高NBI对NPC早期病灶的识别，需要更多研究探讨NBI下鼻咽部病灶的特征性改变。由于包括放疗后复发的NPC早期病灶多表现为浅表型病变，且该类型在传统白光镜下易漏诊[5]，探讨浅表型NPC NBI下血管形态的特征性改变，对提高NPC早期诊断意义重大。

NBI下正常鼻咽部血管表现为棕褐色的稀疏树枝状血管，细小，走形弯曲，与黏膜平行，当出现炎症时，表面黏膜血管表现为DBS及稀疏的稍增宽的树枝样血管[15]，对NBI下NPC黏膜表面血管特征性改变，THONG等[14]认为若NBI下鼻咽部出现不规则增粗的血管和/或异常增殖的微血管形态则提示NPC的可能。YANG等[16]提出鼻咽部DL清楚的区域内出现CBS可能是NBI下NPC的特征性改变。本研究也观察到类似的现象，病理确诊的34例NPC病例中，NBI下病灶边界清、出现CBS及IDBV状血管均明显高于炎症组。这一改变也许与肿瘤组织中血管异型增殖有关。从NPC的发生到肿瘤发展的各个时期，鼻咽部血管在形态及密度上都会有所改变，NPC肿瘤早期，其毛细血管明显增多，且新生毛细血管密度大、疏密不均、分支多而紊乱且管径粗细不等，呈扭曲状，管腔不规则，呈狭窄裂隙状或扩张呈窦状，甚至会因浸润性癌巢的挤压，形态僵硬、迂曲[6]，而由于肿瘤细胞膨胀替代式生长的特性，在其发展过程中，会与周围正常组织显示出明显的界限[17]，这些病理生理学上的变化在肿瘤发展的早期往往表现比较细微，很难通过传统白光镜观察而易造成漏诊，本组研究中就有3例NPC患者在白光镜下未见异常，而在NBI下却发现异常血管并行靶向活检最终得到确诊。将CBS点状血管及IDBV样血管作为NBI下NPC的诊断标准，则其诊断灵敏度79.41%，特异度95.95%，阳性预测值81.82%，阴性预测值95.30%，诊断符合率92.86%，与国内外研究相似[8，16]，说明NBI内镜对浅表型NPC有较高的诊断价值。由于大多数NPC早期表现为浅表型，在NPC高危人群，利用NBI仔细观察其鼻咽部是否出现DL清晰的CBS或出现IDBV血管，将有助于鼻咽部早期癌的筛查。

本组研究发现，首诊NPC组和放疗后NPC组表面黏膜出现肿瘤性血管的类型有不同，首诊NPC组以IDBV样血管为主（57.89%），而放疗后NPC组以CBS状血管为主（60.00%），分析其中的原因可能为CBS 是NPC早期阶段血管改变的其中一种表现，但由于NPC黏膜间质内富含淋巴组织，当发生淋巴组织浸润、挤压新生的上皮内毛细血管袢，黏膜表面会观察到延长扩张的树枝状血管。但是放疗后，由于鼻咽部淋巴组织已经被高当量的射线破坏，取而代之的是在病理生理及功能上与喉部及下咽部黏膜相似的鳞状上皮，这时，NBI下可较易观察到黏膜表面典型的CBS状毛细血管改变[2，18-19]。相比CBS毛细血管，以IDBV血管作为NBI下首诊NPC的诊断标准，其诊断阳性率得到明显增高，以CBS状毛细血管作为NBI下放疗后NPC的诊断标准，其诊断阳性率亦得到明显增高，这一现象提示，对不同的高危人群，利用NBI内镜有选择性地对出现不同类型异常血管黏膜进行靶向活检，可能有助于提高诊断的准确性。

但是在本研究中，首诊NPC组及放疗后复发组仍分别有4例、3例假阴性病例，提示NBI技术仍有一定的局限性，如NBI只能观察到黏膜下约200～250 mm的深度，对于黏膜下行的恶性肿瘤，即使肿瘤细胞已浸润较深，其黏膜表面可能不会产生与此相一致的变化[20]，另外，鼻咽部黏液及脓液覆盖及黏膜出血等会影响NBI对病灶的观察，以上均可能会造成误诊或漏诊。尽管如此，由于NBI能突出显示病灶表面黏膜微血管的改变，早期发现高危病变，并指导靶向活检，可提高内镜医生对浅表型NPC病灶的检出率，且无创、快捷，在临床上仍有巨大的使用价值。

综上所述，浅表型NPC在NBI下表现为黏膜表面出现CBS和IDBV，病灶多有清晰的DL。首诊NPC黏膜表面微血管以IDBV为主，而放疗后复发的黏膜表面以CBS状血管为主。通过观察这种形态学特点来诊断浅表型NPC具有较高的诊断效能，并且针对不同的高危人群，利用NBI有选择性地对出现不同类型异常血管黏膜进行靶向活检，有利于提高浅表型NPC活检阳性率，从而有助于NPC的早期诊断及发现早期复发病灶。

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（曾文军 编辑）

Mucosal microvascular morphological changes in superfi cial nasopharyngeal carcinoma and its clinical value under narrow band imaging

Li-ning Wei1, Hao Chen2
(1.Department of Endoscopy, the Affi liated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530021, China; 2.Department of Medical Oncology, the Second People’s Hospital, Nanning, Guangxi 530031, China)

ObjectiveTo evaluate the mucosal microvascular morphological changes in superficial nasopharyngeal carcinoma (NPC) and its clinical value under narrow band imaging (NBI).MethodsFrom 2015.01 to 2016.01, 182 patients at high risk for NPC received biopsy of superficial nasopharyngeal lesions due to the existence of irregular vessel under NBI while they were examined with electronic nasopharyngolaryngoscope quipped with white light mode and NBI mode. Compared the mucosal microvascular morphological characteristics of different diseases based on pathological result and evaluated the diagnostic effi cacy of NBI. Result Under NBI, the mucosal microvascular morphological characteristics of nasopharyngeal carcinoma under NBI mode were of that concentrated brown spots (CBS, 38.24 %) and irregularly dilated branching vessels (IDBV, 41.18 %) with demarcation line (DL, 52.94 %). In addition, IDBV were the main microvascular pattern in fresh NPC cases (57.89 %,P= 0.000), while CBS were the main microvascular pattern in post-radiation local recurrent NPC cases (60.00 %,P= 0.000). The sensitivity, specifi city, positive predictive value, negative predictive values and diagnostic coincidence rate of NBI inNPC screening were 79.41 %, 95.95 %, 81.82 %, 95.30 % and 92.86 %, respectively. Conclusion NBI endoscopy is a promising tool for improving the early diagnosis of NPC by detecting mucosal microvascular morphological changes in superfi cial NPC

narrow band imaging, NBI; endoscopy; superficial nasopharyngeal carcinoma; microvascular morphological characteristics

R739.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.010

1007-1989（2016）12-0049-06

2016-08-29

陈昊，E-mail：chenhaoyishi@126.com