克氏针动态牵引支架结合有限内固定治疗手指近指间关节Pilon骨折

缪道一 张凌洲 陈文良 林传甫 吴建伟

克氏针动态牵引支架结合有限内固定治疗手指近指间关节Pilon骨折

缪道一 张凌洲 陈文良 林传甫 吴建伟

骨折；近指间关节；动态牵引；内固定

指骨近指间关节内骨折较为常见，尤以Pilon骨折[1]比较特殊，其受伤机制与其它骨折不同，因此其手术处理方式有其特殊性。我院采用自制克氏针动态牵引[2]结合有限内固定术式治疗28例患者31指的近指间关节（简称PIPJ）Pilon骨折，经短期随访疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2014年10月—2016年4月本科收治近指间关节Pilon骨折28例31指，男18例，女10例，年龄17～52岁，受伤至手术时间为0.5～6天。损伤原因：运动伤14指，工伤9指，意外坠落伤5例，车祸伤3指。受伤手指：中指15例，食指8例，环指6例，小指2例。所有患者均为闭合性骨折，不伴有指神经、指动脉及屈伸肌腱等损伤，排除陈旧性骨折病例。

1.2 手术方法28例均于围手术期预防性使用一线抗生素48h。患肢在超声引导下进行臂丛神经麻醉，麻醉起效后上气囊止血带。患肢外展位常规的消毒铺巾，于患指PIPJ的背侧赘型切开皮肤（不破坏关节背侧皱褶皮肤结构），锐性劈开伸肌腱和关节囊（尽可能保护关节周围组织），使关节面充分暴露，关节面的较大骨块在直视下复位，使用螺钉或者克氏针进行固定,力求关节面解剖复位，逐层修补缝合皮肤。在于近节指骨和中节指骨远端各植入两枚1.2mm克氏针（克氏针垂直指骨），两者两侧均指头端折弯成90毅，在远指间关节的平面将远侧克氏针折弯成“S”型，而在指头平面将克氏针折弯成“S”型，并且用橡皮筋牵引克氏针，手术中使用C臂机了解克氏针位置、PIPJ间隙大小及骨折位置情况，根据关节间隙大小调节橡牵引张力。

1.3 术后处理常规使用一线抗生素预防感染，酒精纱条缠绕克氏针的钉道。术后第一天康复科介入功能训练，1个月后拆除支架，继续康复科锻炼随访。随访内容为了解骨折愈合趋势和功能恢复情况。

1.4 观察指标在数字化X线软件图像上测量术前健指（不包括拇指）及术后骨折愈合后患指近指间关节间隙，参照TAM（total active movement，TAM）系统评定方法评定手指功能[3]。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0软件，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效标准[3]优：活动范围正常；良：TAM>健侧的75%；可：TAM>健侧的50%；差：TAM<健侧的50%。

2.2 结果28例患者都获得随访，随访时间3～6个月（平均4.6个月），骨折全部愈合。功能评定：优15指，良12指，可3指，差1指，优良率87.1%。

术前健指近指间关节间隙（0.74±0.13）mm，术后患指近指间关节间隙（0.69±0.14）mm。患指术后近指间关节间隙与健指比较，差异无统计学意义（t=1.78，P>0.05）。

3 讨论

手指PIPJ骨折包括掌侧骨折、背侧骨折和Pilon骨折。早期是由Stern[1]提出，对于Pilon骨折以前关注较少，其发生过程是暴力在手指轴线上传导，以致中节基底粉碎骨折，临床上可见中节指骨基底关节面周围分离，中心压缩，骨折不稳定，处理不当易伴发关节炎表现，甚至出现关节脱位、半脱位。早期有人发明出牵引支架不存在牵引，为静态支撑作用。有人进一步改善其缺点，设计出各种动态的牵引外固定架[4-6]，这种支架能早期锻炼，但骨折块间不存在内固定，且关节面不能达到解剖复位，考虑到以上因素，本课题应用动态牵引支架结合有限内固定术式，加强了关节面的解剖复位和骨折的稳定。手指功能良好恢复归咎于以下几个因素：（1）外固定牵引支架提供纵向牵引力量，一是能够使骨碎片力线上复位，二是减少后期关节侧副韧带、掌板及关节囊挛缩。（2）通过小切口关节面暴露，使关节面能够解剖复位内固定，提供了关节修复基础。（3）牵引支架结合内固定提供了坚强内外固定，患指可以早期功能锻炼，这是关节功能恢复的重要因素。

本组患指术后与术前健指关节间隙对比无明显差异，提示关节软骨恢复较理想，这是指间关节后期功能恢复解剖基础。关节内骨折无法避免出现关节软骨损伤，后期容易出现软骨吸收，导致关节间隙狭窄，功能丢失。但是牵引支架能够提供纵向牵引作用，减轻外伤后关节内压力，改善关节内环境，促进软骨后期修复。对于伴有肌腱神经损伤、需要早期制动病例以及不能配合早期活动病例，本术式跟其他术式等相比无明显优势。对于骨折粉碎，骨碎片很小，无法复位内固定病例，更适合行关节移植[7-8]等术式。

手术中需要注意以下几点：（1）贯穿近节及中节克氏针需要垂直指骨并两者平行，以免后期牵引出现力线不平衡。（2）关节暴露需要小切口，避免关节周围组织进一步损伤。（3）对于牵引力量大小研究有限，术中可见C臂机下根据对侧手指间隙大小来调整张力，一般患指较健指关节间隙撑开1mm[9]。

［1］Stern PJ，Roman RJ，Kiefhaber TR，et al.Pilon fractures of the proximal interphalangeal joint［J］.The Journal of hand su-rgery，1991，16（5）：844-850.

［2］Henn CM，Lee SK，Wolfe SW.Dynamic External Fixation for Proximal Interphalangeal Fracture-Dislocations［J］.Operative Techniques in Orthopaedics.2012，22（3）：142-150.

［3］潘生德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，（3）：130.

［4］刘坤，陈仲强，熊革，等.一种新型动态牵引外固定架治疗近指间关节骨折脱位的实验研究［J］.中华手外科杂志，2014，30（3）：212-215.

［5］沈三歌，沈岩.指骨骨折双向牵引治疗器的设计与临床应用［J］.中国骨伤，2000，13（10）：631.

［6］尹路.动力性外固定支架治疗指骨关节内骨折脱位及相关生物力学研究［D］：天津医科大学，2007.

［7］王海明，范存义，姜佩珠，等.钩骨腕掌关节移位重建指骨间关节的解剖学基础研究［J］.中华关节外科杂志（电子版），2010，4（2）：233-238.

［8］Lindenblatt N，Biraima A，Tami I，et al.Hemi-hamate Autograft Arthroplasty for Acute and Chronic PIP Joint FractureDislocations［J］.HandchirMikrochirPlastChir，2013，45（1）：13-19.

［9］李玉成，田光磊，温准，等.微型外固定系统在掌指关节Pilon骨折治疗中的应用［J］.中国医刊，2008，43（8）：34-37.

（收稿：2016-08-12修回：2016-10-26）

浙江省瑞安市科技创新项目（No.MS2015044）

浙江省瑞安市人民医院骨科（瑞安325200）

缪道一，E-mail：414563966@qq.com