银屑病中医辨证认识的发展演变

2017-01-12陈曦曾亚军李玲玲段行武周琳张润田

中国中西医结合皮肤性病学杂志 2017年6期

陈曦，曾亚军，李玲玲，段行武，周琳，张润田

（1.北京中医药大学东直门医院东区，北京101100；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700）

中医皮肤科是一门新兴的学科，有关皮肤科疾病的记载，在中医古籍中大多归于外科或内科杂病中。而银屑病作为皮肤科临床最为常见的疾病之一，人们对它的认识也经历了一个从无到有、从模糊到详实的过程，是随着中医学理论体系的发展逐步深化的。笔者查阅了大量古籍并总结当代著名皮肤科医家临床经验，现将银屑病中医辨证认识的发展演变总结如下。

1 古代文献对银屑病的认识

古代医籍中，关于“银屑病”一名并无明确记载，根据其临床症状的描述，笔者大致可以判断书中所载“干癣”、“风癣”、“蛇虱”、“白壳疮”、“银钱疯”、“松皮癣”等病名属于此病。

1.1 先秦至隋唐时期先秦至隋唐，是中医学理论体系奠基的时期。《黄帝内经》为中医学建立了较为系统的理论基础，其“六淫致病”学说的提出，对这一时期皮肤疾病病因分析具有指导意义；而仲景《伤寒论》中以“六经辨证”为主的辨证论治思想体系的建立，对此期皮肤病的治疗具有重要的指导意义。但不可否认的是，《伤寒》所述详于寒而略于温，这也影响到这一时期医家对皮肤科疾病的病因病机阐释。

最早关于“银屑病”的记载可见于隋代巢元方所著《诸病源候论》一书，银屑病尚未与其他“癣病”鉴别开来，书中所述“干癣者，但有框郭，皮枯索痒，搔之白屑起”与银屑病的临床表现十分类似。而关于“干癣”的病因分析，书中所述乃是“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生”。其后，唐代王怀隐所著《太平圣惠方》与宋代赵佶敕所著《圣济总录》也沿用了《病源》中所载。可见，当时人们对银屑病发病的认识还局限于“六淫”中“风”、“寒”、“湿”邪合而为病，且对病因的分析更倾向于“寒”而为病，这与当时中医理论发展的时代特点是一致的，故医家治疗是常选取偏于温燥的药物，如《圣济总录》中所载以“三神丸治一切癣疾”正体现了这一点。

1.2 金元时期金元时期，是中医学理论快速发展的时期。由于战事频繁、少数民族大举入主中原建立政权，民族融合带来生活及饮食习惯的改变，以及当时滥用温燥香补之风，使得仲景的“六经辨证”体系在临床应用过程中渐显不足。金元四大家的出现，和他们所主张观点的提出，正顺应了这一历史潮流。

金元四大家之首的刘完素提出“六气皆从火化”，使“火热论”为主的病因观成为当时的主流，治疗上善用辛凉解表、苦寒清热之法，更创立了通圣散等名方。朱丹溪作为“河间学派”的再传弟子，提出“阳常有余,阴常不足”的观点，强调“热有余则伤阴”的病机转化和“益阴泻火”的治疗方法，是对刘完素学术观点的继承和发扬。在其所著《丹溪心法》中，即有其运用祛风清热燥湿之法，以防风通圣散化裁治疗癣病的记载。这正反映了在当时的社会条件下，随着中医理论的发展，医家们对银屑病病因病机认识的进一步深化，进而推动了中医皮科的进步。

1.3 明清时期明清时期，是中医学理论体系发展日臻完善的阶段。这与“温病学派”的兴起和“温病理论”的发展成熟不无关系。明初医家明确提出寒温分开诊疗的观点，及至清代，叶天士、吴鞠通等温病学家创立了以卫气营血、三焦为核心的辨证理论和方法，使得温病学在理法方药上形成了完整的理论体系。在这一历史背景的影响下，中医外科的发展进入黄金时期，外科专著大量涌现，名家辈出，外科三大流派也逐步形成，多种皮肤科疾病逐渐为医家所识。

明代儒医李梴在《医学入门》中首度提出癣病的发生，是由于患者素有“血分热燥”的内在病因，以至“风毒”之邪容易入侵“客于皮肤”，内外相合而致病的特点。清代祁坤《外科大成》中提出“白疕”一名，首次将银屑病作为一种皮肤疾患与其他“癣病”分开论述。

外科三大流派中的“正宗派”创始者陈实功所著《外科正宗》，以“列证最详，论治最精”为后世所称道。书中虽未就银屑病单独列篇，但在其《顽癣第七十六篇》中有“风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑”的记载，其表现与斑块状银屑病十分类似，而关于各种癣疾病因病机的论述，陈氏提出“总皆血燥风毒客于脾、肺二经”，这一说法进一步强化了癣病内外合邪致病的观点，同时指出疾病的发生常累及脾、肺。

其后明清医籍中，对于本病的记载还可见“蛇虱”、“白壳疮”、“银钱疯”、“松皮癣”等名，其具体症状的描述均符合银屑病的皮损特点。虽病名各有不同，但关于本病病因病机的分析，诸位医家依然秉持着：内外因相互结合导致银屑病发生的观点，内因主要责之患者血分病变，外因则与自然界寒、湿、燥、毒等邪气相关。

2 当代医家对银屑病的认识

当代著名医家不断努力，总结前人经验并进行了大量临床实践，对银屑病的病因病机有了系统的认识，而这一认识的形成也经历了简约、丰富、化繁为简规范化研究3个阶段[1]。

2.1 简约分型阶段在皮肤科刚刚作为一门独立学科发展的起始阶段，以赵炳南为代表的老一代皮科医家，在继承中医古籍的同时，根据自身的临床经验对银屑病的辨证进行了简单的归纳。虽然各位医家学术渊源有所不同，但都肯定了血热证、血燥证在银屑病辨证中的重要地位，这一阶段可以称为银屑病辨证分型的奠基阶段，为银屑病的辨证分型的深化研究奠定了良好的基础。

赵炳南指出，血热是促使银屑病的发生的主要内在因素，兼之外受风邪或夹燥热之邪，内外合邪客于肌肤而为病[2]。热壅血络则发红斑，风热燥盛肌肤失养，则搔起白屑。若风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则血枯燥而难荣于外。因此，根据上述病理特点，赵老将本病分为血热和血燥两种类型，也可以说是互为因果和互相关联的两个阶段。朱仁康亦认为血热是银屑病发生的主因，患者由于平素血热，外受风邪，而致血热生风，风盛则燥，风燥日久，伤阴伤血，而致阴虚血燥，临床辨治亦当从血热、血燥两型入手[3]。除上述2型，朱老还提出风湿、热毒2型的辩证，前者多属关节型银屑病，后者见于西医脓疱型银屑病。金起凤[4]对银屑病的辨证在血热的基础上强调“毒”邪致病的重要性，指出患者发病为内蕴热毒，或又感受风湿之邪，两邪相激，化火入营，致血热毒盛，壅搏肌肤而发病。

2.2 分型丰富阶段随着中医皮肤科的发展，医家临床经验的丰富，早期确立的以血热、血燥两大基本证型辨治银屑病，已无法全面涵盖临床银屑病的证型分布。故银屑病辨证分型的研究进入了不断丰富其内涵的阶段，但据查阅资料显示，临床中所占比例最高的仍属血热型。同时，诸医家都认识到血瘀型与血燥型一样，同为本病的重要证型之一，其分布比例基本相当。除上述主要3型外，医家们对银屑病的辨证方法也产生了一些新认识，如强调“毒”在本病发生、发展过程中的重要地位；或从六淫辨证角度探讨风、湿、火邪在诱发疾病中的重要作用；或从脏腑辨证的角度探讨疾病对肝、脾、肾三脏的影响；或从经络辨证的角度探讨冲任不调对疾病发生的影响。且医家们指出这些致病因素往往不是单一作用，很可能同时出现，形成兼夹证型。

2.2.1 血瘀型的地位提升禤国维教授在治疗银屑病的临证过程中特别强调血瘀病机贯穿银屑病发展的不同阶段[5]。疾病进行期，患者内有血燥化生热毒，迫血妄行溢于脉外而成瘀。疾病静止期，患者病情迁延不愈，毒邪积聚皮肤腠理，以致营卫失和，气血凝滞，经络阻塞，毒邪积久难化。疾病消退期，患者皮损处炎症后期色素沉着，亦属气滞血瘀的表现。秦万章教授也强调瘀血一证在银屑病中的重要性，并指出应用活血化瘀法治疗银屑病，要体现“同病异治”和“祛邪兼顾扶正”的思想，根据患者的病情将益气活血、温阳活血、养阴活血等法兼顾运用[6]。马绍尧教授则指出银屑病因热毒侵犯机体引起血热妄行，流溢皮肤则有红斑片片，抓之出血，如“疕”之所刺，病久则必瘀，而鳞屑层层叠起，不断脱落，主要由血瘀热毒所致[7]。

2.2.2 毒邪致病理论得到重视刘复兴指出银屑病的发生外因可推风热毒邪内侵，为病之标；内因可责之素体血热蕴毒，属病之本也[8]。血虚、血瘀、风燥、湿热，是上述二因所致病机的不同阶段，病变过程中可以并见或相互转化。孙修合等[9]认为银屑病是血热毒盛，患者或为禀赋不耐外感邪毒，或为素体血热内伤化毒，血热毒邪搏结于皮肤肌腠之间，日久则瘀毒入络。钟以泽强调虽临床上一般将银屑病分为血热型、湿热型、血虚风燥型3种常见类型，但由于本病多发于青壮年阳刚之躯，患者素体阳热偏盛，外受风温或秋冬燥邪侵袭，内外之邪相搏，必然化热生毒[10]。

2.2.3 六淫辨证辨治银屑病 “六淫”在银屑病辨证分型中往往以兼夹证的形式出现，临床上以风、火、燥、湿四邪最为常见，常与诸医家秉持“血分”为病相伴而生，可见一邪为病，或多邪并病。这也与古籍中所记载的“内外合邪为病”理论一致。

风为百病之长，王玉玺教授认为，风邪为银屑病发生的关键因素，且常夹寒、湿、热、燥等邪为病，故在临床辨证过程中，王氏常用疏风清热、疏风解毒、疏风散寒、疏风燥湿、疏风润燥、疏风活血、疏风化痰等法，单法应用，或诸法合用[11]。马绍尧教授则在辨证治疗儿童银屑病的过程中，提出儿童银屑病初发者，辨证当从风邪入手，这是与小儿“脏腑娇嫩”、“形气未充”的体质特点密切相关[12]。脏腑娇嫩，则肺气未冲，卫外不固，风邪易袭，且风邪善夹寒、热为病，故认为银屑病初发，辨证宜分风寒、风热。

除风邪外，燥邪致病往往表现为疾病多发于秋季，关节型银屑病则由湿邪兼夹他邪而生，银屑病皮损与湿疹合并发生时常以湿热辨证，而红皮病型银屑病常常属气血两燔之证。上述情况均属六淫辨证在不同类型银屑病辨证过程中的具体体现，对指导临床用药具有十分重要的意义。

2.2.4 脏腑辨证辨治银屑病皮肤病的发生乃“有诸内者，必形于诸外”的具体表现，银屑病虽然皮疹外发为红斑、鳞屑等，但内里与脏腑功能失调密切相关。李受甫等[13]根据银屑病不同阶段的发病规律、皮疹特点，以脏腑辨证为纲，将银屑病分属五脏进行辨证论治。青少年疾病初发多属肺经风热，青壮年疾病迅速发展多属心经血热，中年以上皮疹多见发间、四末多属脾胃湿热，中年妇女皮疹色黯日久干燥多属肝血虚，还有部分患者疾病顽固、皮疹暗紫、屑如蛎壳属肾经瘀热。张宝信等[14]则提出在五脏之中，尤其与肺脏的关联最为紧密，当肺脏功能失调，宣发肃降功能失司，营卫失调，易感外邪，气血运行不畅，则内生痰湿瘀血，郁聚于皮肤肌腠，以致银屑病的发生或病情加重。

2.2.5 经络辨治银屑病从经络辨治银屑病，在临床上主要归结为冲、任二经功能失调。二者功能与女子经、带、胎、产等现象的形成密切相关[15]。任、冲二经调达，则女子生理机能正常，任、冲二脉不调，则易引发诸多疾病。喻文球总结，冲任不调型的银屑病的发生，往往与女子经期、妊娠有关，疾病一般多在经期、妊娠、产前发生或加重，少数则在经后、产后发病，患者整体呈一派肝肾阴血不足之象[16]。对于本型，冯宪章对疾病发生阶段特点与喻氏所持观点一致，但他同时指出，大多数患者可存在妊娠时皮损减轻或消退，分娩后复发或加重的现象，少数患者与之相反，且患者皮损复发加重时，常伴有行经腹痛，或乳房胀痛，同时亦有肝肾阴血不足之象[17]。

2.3 规范化研究阶段经历了银屑病多种辨证方法和多种辨证分型大量涌现的阶段，医家渐渐对这种状况进行了反思。前期的银屑病辨证虽方法众多，但缺乏明确的主次分别，虽证型多样，但缺乏清晰的辨证思路，对初涉中医皮科者造成较大的困扰。中医辨证，证乃处方用药之依据，故经过系统的证候规范研究，制定具有广泛适用性的辨证标准，对医、教、研各项工作都大有裨益。随着循证医学的和中医证候信息学研究方法的不断发展，有关银屑病的证候规范化研究逐步在全国各个地区展开。

2.3.1 北京地区在北京地区，王莒生等[1]系统整理文献，总结了“20世纪北京中医名家银屑病辨证思路演变”，后在其牵头下，联合北京地区多家医疗机构对于银屑病证候规范化的研究渐渐展开。从包括中国中医科学院广安门医院[18]、北京中医药大学东直门医院[19]、首都医科大学北京中医医院[20]在内的多家单位，收集自2006～2008年就诊的寻常型银屑病患者总计2 651例，对其中医证候分布和演变规律进行了系统的分析。总结出本病的主要证型为血热证、血燥证、血瘀证，其中血热证最为常见，血热证对应银屑病的进行期，本期病症或可直接进入消退期，或转为静止期，而此时疾病常表现为血热证转化为血瘀证或血燥证[22]。

2.3.2 广东地区在广东地区，由广州中医药大学牵头进行了深入和系统的寻常型银屑病中医证候研究。谢秀丽[21]从文献研究、专家调查、临床研究多角度出发，检索1971～2011年公开发表的相关文献，通过统计证候分布发现，出现频率排前3位的分别是风热证、血瘀证和血燥证，采用德尔菲法进行全国范围内的专家问卷调查，建立银屑病最常见的3种中医证型的证候诊断模型，再进行临床诊断性试验研究和前瞻性流行病学调查验证该模型的可靠性、准确性和临床适用性。

2.3.3 其他此外，班秀芬[22]采用回顾性研究的方法，收集有关银屑病证型论述文章725篇，运用频数、频繁集等统计学方法进行数据挖掘，发现本病进行期主要证型，出现频数由高到低依次为血热型、风热型、风寒型，稳定期为血瘀型、血虚型；消退期为血燥型、血虚型。李隽等[23]分析了华中地区2009～2010年区银屑病中医证候分布情况，发现在银屑病的14种中医证型中，血瘀证、血燥证、血热证、血热血瘀证、血热血燥证、血瘀血燥证6种主要证型，在全部统病例中比例高达91%，这也从统计学角度说明“血分”辨证是银屑病中医辨证的主要线索。玉男等[24]对东北地区银屑病中医证候分布进行了研究，发现当地银屑病的中医证候中，血热证最常见，占总体32.2%，其次是血燥证、血热血瘀证和血瘀证。侯绍伟等[25]利用聚类分析研究天津地区银屑病中医证候分布，将本病证候初步归纳为7个：血热风燥证、阳虚证、血瘀肌肤证、血虚风燥正、肝肾阴虚证、湿热毒蕴证、热毒伤营证。

在总结既往银屑病的诊疗指南和专家共识，严格筛选高水平的中医治疗银屑病文献，以及进行全国范围的专家论证的基础上，中华中医药学会皮肤科分会在2013年出台了《寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南》[26]。其中推荐了临床有效且安全、可行的银屑病中医药辨证分型标准，并指出寻常型银屑病的辨证论治规律是“辨血为主，从血论治”，血热证、血燥证和血瘀证是本病的基本证型，在此基础上还可运用六淫辨证或脏腑辨证以辨别兼夹证，如辨为夹热毒、夹湿热、夹风寒、夹风热等，或辨为兼肝郁、兼肝火旺盛、兼脾虚等。该指南的出台为中医药辨证诊疗银屑病提供了有力的循证依据，体现着银屑病的中医辨证认识达到一个新的水平。

3 小结

在古代社会，医家对银屑病的认识经历了从无到有的过程，逐步确立了内有血热血燥兼感外邪的内外合邪基本辨证治疗思路。而近代社会，社会生产极大地发展，科学技术不断的进步，银屑病的中医辨证认识的发展演变经历了：初步分型的简约阶段，百家争鸣的丰富认识阶段，以及化繁为简的规范化研究阶段，最终形成了以“辨血为主，从血论治”为基本出发点的中医辨证思路，确立了血热证、血燥证、血瘀证3个基本证型，这不但有助于银屑病中医辨证诊疗整体水平的提高，更为中医证型的客观化研究奠定了坚实基础。

[1]王莒生,张苍,姜春燕,等.20世纪北京中医名家银屑病辨证思路演变文献初探[J].北京中医,2006,25（10）:260-261.

[2]北京中医医院.赵炳南临床经验集 [M].北京:人民卫生出版社,1975:211-229.

[3]中医研究院广安门医院.朱仁康临床经验集 [M].北京:人民卫生出版社,1979.153-158.

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[5]钟金宝,殷新.禤国维教授治疗银屑病经验介绍 [J].新中医,2004,36（9）:11-12.

[6]范斌,王洁,李斌.秦万章辨治银屑病经验 [J].上海中医药杂志,2013,47（1）:17-19.

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[8]潘莉虹.导师刘复兴治疗银屑病经验 [J].云南中医中药杂志,2007,28（3）:4-5.

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[10]黄静,李薇.钟以泽辨治银屑病经验 [J].四川中医,2004,22（8）:4-5.

[11]杨素清,张婷婷,闫景东.王玉玺教授从“风”论治银屑病的经验[J].时珍国医国药,2013,24（2）:460-461.

[12]顾敏婕.马绍尧辨治儿童银屑病经验[J].上海中医药杂志,2014,48（9）:1-3.