陈良夫治疗不寐思路探讨及病案举例

陈康

·学术探讨·

陈良夫治疗不寐思路探讨及病案举例

陈康

不寐；中医治疗；陈良夫

陈良夫，名士楷，字良夫，号静庵，清末民初嘉善医家，为笔者曾祖。其虽以擅长治疗温病、肝病而闻名，然对内伤杂病亦有深入研究。

四世相传[1]的医学积累，使陈良夫先生具有博览医书，聆听先贤教诲的条件，加之刻苦好学更令其具备了良好的理论基础及临床实践能力。对于不寐的病机，陈良夫先生引《灵枢·邪客》所述：“卫气行阳则寤，行阴则寐，此其常也。失其常则不得静而藏魂，目不得暝也”认为是由于卫气失常所致。对于“失常”的病因，先生赞同景岳所论，认为唯“邪正”二字，同时结合自身临床体会，将“邪实”具体为寒热惊痰瘀血之实，“正虚”具体为脏腑阴阳气血精液之虚，以此为依据将不寐的治疗原则总结为“补虚泻实，平秘阴阳”。

1 实证不寐

1.1 湿阻中焦 浙江嘉善地处江南，气候潮湿，当地之人又喜甜食，故因痰致病在不寐患者中具有很大比例。痰湿性阴，黏滞难除，易阻气机，蒙蔽神窍。治疗痰湿不寐，先生着眼脾胃。一、脾胃属土，位居中央，为阴阳交合之枢机；二、痰湿为脾胃所生，断源截流方为治本之道。具体治法先生以“和胃而通阴阳”为原则，主方选用《内经》之“半夏秫米汤”。方中半夏燥湿化痰、可降浊气；秫米安神智，厚脾胃，可升清气；两药合用；痰湿得除，脾胃得安，中焦气机无阻，得以畅通，清升浊降，阴阳调和，精神得安。脾虚重者加用黄芪、党参、白术等；湿重者加茯苓，痰重者加礞石；小便不利者加滑石、泽泻等。

案例1 松甫兄（油车港），入夜少寐，或嗳或矢，纳食呆滞，脉缓滑，苔糙腻。湿热内滞，胃气失于宣降，法宜清利阳明。细川斛、生米仁、广郁金、辰滑石、炒枳壳、云茯神、半夏、炒橘白、福泽泻、焦六曲、北秫米、佩兰叶。

按：《黄帝内经》谓：“胃不和则卧不安”，湿热浊邪，大都逗于阳明。此案痰湿逗留阳明，中焦气机受阻，湿邪渐有化热伤阴之象。祛湿当为要务，予半夏燥湿、茯苓渗湿、滑石利湿、佩兰化湿全方位围剿湿邪。同时予郁金、枳壳、橘白、神曲，务使热清、气散、食消，另湿无所依。在一派化湿药中使用石斛是先生的经验性用药方法。先生认为湿虽为阴邪，但聚而不化亦损人体津液，石斛养阴清热，可补阴津；其补而不腻，故可扶正而不留邪；与化湿药配伍也有防止化湿药过于伤阴的作用。

1.2 热扰心神 火为阳邪，其性上炎，扰动清阳，故而不寐。然火性急迫，易出现神昏、谵语之类急症、重症。首先，先生认为火分两种，一为君火，一为相火。君火，以心烦、口舌生疮为主要表现；相火，以易怒、口苦、目赤、胁满为主要表现。治疗之时当有所区分且考其轻重选择用药，如心火，其势轻者，可予天王补心丹，势重者可予朱砂安神丸。肝火，轻者可用桑叶、丹皮、山栀等轻清少阳，重者可仿泻肝汤法予龙胆草清泻肝火。其次先生认为两火虽名君相实为母子，一脏发病，常互相波及，同气相求，共助热势。故治疗之时应在分清主次的基础上兼顾用药。最后对于肝火上炎扰动神明的情况，先生主张早期使用重镇潜降类药物加以预防，常用药物有龙骨、石决明、珍珠母等。

案例2 王右（干窑），神志不时缭乱。寐少口干，视物如火，甚则胆怯，脉弦数，苔黄腻。证由心肝火亢，治以清熄。小川连、玄参心、生石决、连翘心、龙胆草、竹叶心、焦山栀、女贞子、广郁金、黛蛤散、磁珠丸。

按：神识已有缭乱，火亢之势可见一斑。先生重用石决明、磁珠丸潜镇肝阳，连翘心、竹叶心、龙胆草、黄连釜底抽薪，直泻君相之火。观全方，虽药性苦寒，但未用甘草、大枣之类予以佐使，为先生急治其标，直折火势之举。

1.3 痰热互结 湿为阴邪，其性黏滞，易伤阳气；热为阳邪，最易耗伤阴津。痰热为患，化湿可能助火，清热则可能助湿，虽有分利湿热之说，然治之甚难，先生宗仲景之说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

案例3 蔡小姐，夜多寐少，已经二月有余，神呆口干，苔灰黄，脉来细滑。证属心肝阳亢，挟痰内郁，灵机被其窒塞。经云：心藏神，肝藏魂，治宜清熄化降，参舒郁之品。水炒川连、生石决、鲜菖蒲、青礞石、广郁金、辰神、连翘心、焦山栀、黛蛤散、泽泻、秫米、辰灯芯。复诊：神思欠慧，耳鸣头胀，自觉内热如焚，频吐痰沫，苔灰黄，更衣不甚通利。心为火之主，肝为火之母，统由痰热郁结，心肝之火内燔，神魂失于镇摄。宜清心熄肝，佐以化痰为治。犀角尖、小川连、生石决、广郁金、黛蛤散、连翘心、鲜生地、辰茯神、焦山栀、辰灯芯、龙胆草、竹沥。三诊：神呆以减，频吐薄痰，夜分亦能安寐，脉濡细滑，苔薄黄，痰火不净，心神尚被蒸围。心者，君主之官，神明出焉。当以清火涤痰，复其虚灵不昧之常。小川连、半夏、鲜菖蒲、辰神、广郁金、连翘心、炒黄芩、黛蛤散、焦山栀、龙胆草、秫米、辰灯芯。

按：先生认为除了脾虚生痰外，邪热燔炽亦可炼津液为痰。因此痰为火所生，故多与心、肝、胃之火互结，易挟火上炎，扰动清阳。治疗此类痰火，先生除了常规清热化痰外更注重顾护阴液，不仅慎用温燥化痰之品，还多用石斛之类以滋补阴津。本案共有三诊，初诊断为心肝阳亢，挟痰内郁。予黄连、连翘等清心肝之火；礞石、菖蒲化黏浊之痰，务使痰热得以分化；辅以石决明平潜肝阳。二诊黏痰已有松解，频频而出，然观其热象似因病重药轻，愈为猖狂，甚至有神思欠慧，内陷心包之势，对此变证，先生加用龙胆草直泻肝火，并仿效犀角地黄汤加用犀牛角、生地黄清血分之热，同时使用生地黄利用其滋而不腻的特点，有补津血、润肠道的作用。三诊在热势已缓，津液得复（神呆以减，频吐薄痰）的情况下去地黄、犀角，加用半夏燥化痰湿，尽扫余邪，以收全功。

2 虚证不寐

2.1 气阴两虚 《灵枢·营卫生会第十八》论老者不寐：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐”。先生认为气血衰非老者独有，营卫之气生于脾胃，供养于心，心脾虚者气血不足均可神明失养，寐不得眠。此类病患的治疗以补益心脾气血为主，归脾汤为其基本方。先生使用该方有独到之处：（1）擅用猪血、阿胶、人乳之品补益阴血，认为血肉有情之品滋补效果与无情草木相比不可同日而语，且血肉有情之品有引诸药归经的作用。（2）掌握病变规律，如脾气虚易生痰，阴血虚易内热，治疗时随证加用如半夏秫米汤、二陈汤以化痰湿，加用灯心草以清心火。（3）认为黄芪性上升，易扰清阳；木香温燥以损营阴，故多弃之不用。

案例4 亥翁世叔，肢体疲软，得食易胀，便溏不实，本属卫气不振，惟夜分少寐，脉细滑，苔糙腻，心阴又乏，而阳不入阴。拟归脾大意主之。潞党参、炒当归、新会皮、炒白术、酸枣仁、炙远志、炙甘草、茯神（猪心血拌炒）、制丹参（猪心血拌炒）、北秫米、半夏、福泽泻。

按：经云：卫气行阳则寤行阴则寐。亥翁年老，气血不足，神明失养故有不寐。归脾汤补益气血当为其主方。而脉滑，苔糙腻主有痰饮内停，故予半夏秫米合二陈汤加泽泻。此案值得注意的是先生对猪血的使用方法：使用猪血取心血用之，有以心补心之意；取入心经的茯神及丹参和猪心血相拌，有引导诸药入经的作用，这是先生常用的猪心血配伍方法；《金匮要略》有言：“焦苦入心”，为求更好效果，先生将猪心血拌炒之后方才入药。陈良夫先生用药精细，从猪心血的使用上我们可见一斑。

2.2 阴虚火旺 心主一身之火，肾主一身之水，二脏互为对峙。若肾水不足不能下潜心阳，心火上亢，则神明受扰，寤多寐少，悸动不安，甚则惊惕。对于心肾不交者，先生以“养心肾之阴，及去静中之动，则得之矣”为治本原则，重镇亢阳为治标之法。常选用黄连阿胶汤为基本处方，在此方基础上有所发挥：（1）认为心阴、肝血、肾水不足均属阴虚范畴，其不足均可至虚火上炎，且三脏子母相连，多互有影响。故治疗之时当有所兼顾。（2）阴虚不仅导致心火上炎，相火亦可妄动，当观其脉证，随火之归属轻重，辨证治之。（3）对于阴虚为主火旺不甚的患者，先生认为使用重镇药物可以治疗其上亢之阳，应尽量避免过用清热，损伤病家元气。

案例5 陆左，悸动惊愣不寐，脉象细弱而数，舌本脱液。皆阴弱阳亢之徵，阴液极亏，则五志之火无制，而君火更亢，致有阳不入阴之侯。欲降其火，宜滋其水。真阴回复，水火庶得相济。拙拟养心阴，滋肾水，合清降。望其心得下交，肾得上交，庶阴阳相应，而悸动惊惕，由渐而减。制首乌、阿胶珠、辰神、枣仁、远志、生地、龙齿、丹参、灵磁石、牡蛎、辰灯芯。

按：此案虽有君火亢盛，然究其根本为阴液亏虚，虚阳上浮，本案处方为黄连阿胶汤合朱砂安神丸加减而成。先生用丹参、阿胶、地黄、何首乌滋肾阴补心血，以期阴血得复，阳光得制；用龙齿、灵磁石、牡蛎重镇潜阳以制阳光，并予灯芯微清心火而不用连、芩苦寒泻火，以免损伤元气；另佐枣仁养血安神，与远志配伍有交通心肾、滋补命门之功。此案选方用药思路清晰，切中要害。

陈良夫先生对于不寐的治疗特点：（1）治病求本，辨证分型基于虚实二字。（2）选方用药基于经方，多用《黄帝内经》、《伤寒杂病论》和《太平惠民和剂局方》之方。然临阵用药之时不拘泥原方，随证变通。（3）重视阴液的保护，如用石斛护胃阴，不用柴胡劫肝阴。（4）擅用血肉有情之品如阿胶、猪心血、人乳养阴血。（5）防微杜渐，对于心肝火旺明显，有上亢化风倾向者多用重镇潜阳药防其传变。

［1］浙江省中医研究所.陈良夫专辑［M］.北京：人民卫生出版社，2006：2.

（收稿：2016-07-22 修回：2016-08-08）

浙江省嘉善县中医院中医内科（嘉善 314100）