211例儿童抽动障碍误诊分析

杨育访陈玉燕

211例儿童抽动障碍误诊分析

杨育访1陈玉燕2

儿童；抽动障碍；误诊分析

儿童抽动障碍（tic disorders TD）是指儿童和青少年时期起病,以运动性抽动（motor tics）和（或）发声性抽动（vocal tics）为特征的神经精神疾病[1]，其诊断和治疗易出现延误，近年来难治性病例有增多趋势[2]。现将我院儿科门诊2015年9月—2016年4月治疗的曾有误诊经历的211例TD患儿临床资料进行总结分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 从2015年9月—2016年4月浙江省中医院儿科门诊就诊的350例TD病例中选择曾有误诊经历的TD儿童211例，其中男181例，女30例，男女比例6.0∶1；年龄3～18岁，平均（9.0±2.8）岁；病程1个月～14年，平均（2.4±2.3）年。所有患儿诊断符合《美国精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5），分为短暂性抽动症（TTD）36例（17.1%），慢性抽动症（CTD）42例（19.9%），多发性抽动症（TS）133例（63.0%）。

1.2 临床表现 211例均表现为具有一种或多种抽动发作，以突然、快速、反复、非节律及刻板的动作或发声为特征。以运动性抽动为首发症状误诊128例（60.7%），以发声性抽动为首发症状误诊25例（11.8%），运动性抽动合并发声性抽动误诊58例（27.5%）。运动性抽动表现为眨眼149例，皱鼻24例，耸肩13例，手脚部动作12例，歪嘴12例，点头5例，挤眼6例，摇头3例，吸腹3例，转头2例，做鬼脸1例；发声性抽动表现为清嗓子26例，干咳15例，吸鼻声13例，哼哼声5例，尖叫5例，秽语4例，吐唾沫2例，模仿语言2例，鸟叫声1例。

1.3 共患病 211例共患注意缺陷多动障碍（ADHD）84例（39.8%），学习困难（LD）32例（15.2%），睡眠障碍（SD）17例（8.1%），强迫障碍（OCD）9例（4.3%），情绪障碍（ED）6例（2.8%），对立违抗（ODD）4例（1.9%），自伤行为（SIB）3例（1.4%）。

1.4 一般情况 既往史：反复呼吸道感染41例，过敏性结膜炎15例，过敏性鼻炎13例，慢性鼻窦炎12例，过敏性咽炎11例，湿疹8例，哮喘5例，荨麻疹4例，过敏性紫癜1例。生产史：顺产106例，剖宫产105例，窒息缺氧16例，早产12例，病理性黄疸8例，羊水吸入1例。家族史：有抽动症家族史27例（12.8%）。辅助检查：脑电图异常14例，抗O异常10例，铅偏高（≥10ng/dL）10例，锌偏低（≤76μmol/L）21例。

1.5 误诊情况 350例病例中有误诊史211例，误诊率60.3%。其中，首诊于基层医院260例，误诊180例（69.2%）；首诊于省级三级甲等医院90例，误诊31例（34.4%）。误诊结膜炎101例（47.9%），咽炎28例（13.3%），正常或不良习惯28例（13.3%），鼻炎23例（10.9%），多动症8例（3.8%），慢性咳嗽10例（4.7%），哮喘6例（2.8%），干眼症5例（2.4%），屈光不正2例（0.9%）。误诊科室有眼科91例（43.1%），儿科84例（39.8%），五官科27例（12.8%），中医科、骨伤科等其他科9例（4.3%）。

2 讨论

规范、早期的诊断干预是TD治疗的关键。TD误诊率一直较高，吴丽艳等[3]报道误诊率高达100%。本组病例中，最常见的首发抽动为眨眼（149例），对于以频繁不自主眨眼为主诉就诊的儿童，其眨眼的原因不仅包括了眼部的疾病、身体的疾病，还包括全身疾病在眼部的表现、精神神经心理的疾病[4]。TD患儿可能会合并发生眼部器质性病变，眼科医生在进行首次诊断的时候，往往会将患儿确诊为眼部疾病，而非抽动障碍[5]。发声性抽动是儿童TD引起慢性咳嗽常见原因，对于常规治疗效果差的慢性咳嗽儿童注意排除TD[6]。TD患儿表现为发声性抽动时，发声十分特别,与一般咳嗽明显不同，常表现为尖叫、干咳等，抽动的发声病程通常超过1个月，发声短而高亢嘹亮，常无痰。通过回顾病史发现本组病例部分TD患儿本身有反复呼吸道感染病史或过敏病史，有文献[7]提示，慢性感染与多发性抽动症（TS）发生发展密切相关，部分TS儿童抽动症状在病原微生物感染后出现或加重。误诊诊断中，部分医务人员将抽动症状归结为坏习惯，甚至即使意识到是TD但认为该病可以自愈不予治疗而延误诊治，说明其对抽动症认识混乱。

TD的症状表现多变，容易混淆，TD发生共患病现象很常见，其共患病的危害并不亚于TD本身，甚至高于TD[8]，家长往往难以选择合适的科室就诊。部分患儿随着症状的变化就诊于不同科室造成反复误诊，延误病情。TD患者对家庭成员的困扰远比疾病对患儿自身造成的损害严重，由于个别媒体不当宣传的影响，部分家长不愿意相信自己孩子的抽动症状为TD而拒绝专科就诊，也一定程度上延误治疗。而TD的症状具有多样化的特点，症状可以时轻时重，呈波浪式进展，症状表达和强度极为不同，存在很大的变异性[9]。许多家长反映患儿的抽动在家中尤其是入睡前特别频繁，而在学校、医院中较不易察觉，患儿可通过自身意志短暂地控制抽动症状，从而影响医师的诊断。TD特别是存在共患病（如ADHD）时会使得诊断变得更加复杂，造成漏诊误诊[10]。有时抽动的症状十分明显，引人注目，但体征、体格检查等无明显异常。临床医生易倾向于自身科室常见病的诊治从而造成误诊。本研究中基层临床医师尤其是眼科、五官科等专科医师的TD误诊率较高，故应与儿科医师一起加强对该病的认识，掌握其临床分类和特点，详询病史，完善体格检查，注意观察患儿情绪心理行为异常等，以期减少误诊。并加强TD宣教，提高学校、家长、社会对该病的认识，避免患儿受到同伴的排斥和嘲笑，并及早选择专科就诊。

［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第7版，北京：人民卫生出版社，2002：1962-1963.

［2］刘志胜.儿童抽动障碍的研究现状与进展［J］.临床儿科杂志，2009，27（11）：1098-1100.

［3］吴丽艳.儿童抽动症48例误诊分析［J］.中国现代药物应用，2011，5（5）：51-51.

［4］邹留河，赵萌.儿童瞬目增多现象的背后涵义［J］.眼科，2012，21（3）：145-148.

［5］张春梅.首诊于眼科小儿抽动障碍的临床特征的几点思考［J］.当代医学，2014，20（18）：8-9.

［6］刘爽，高丽，马彩霞.以慢性咳嗽表现的多发性抽动症31例［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（5）：387-388.

［7］孙中运，衣明纪，冉霓，等.Tourette综合征危险因素的病例对照研究［J］.临床儿科杂志，2011，29（12）1162-1166.

［8］崔永华，郑毅，仲崇丽.抽动障碍流行病学研究进展（综述）［J］.中国心理卫生杂志，2008，22（7）：505-507.

［9］郑露茜，陈玉燕.Tourette综合征共患病研究进展［J］.浙江中西医结合杂志，2016，26（6）：593-596.

［10］卢大力，苏林雁.儿童抽动障碍心理评估及心理治疗［J］.中国实用儿科杂志，2012，27（7）：494-499.

（收稿：2016-06-12 修回：2016-07-20）

1浙江中医药大学（杭州 310000）；2浙江中医药大学附属第一医院儿科（杭州310000）

陈玉燕，Tel：13905715864；E-mail：chyuyan@163.com