中西医结合治疗成人传染性单核细胞增多症并肝损害1例

2017-01-12张心悦

浙江中西医结合杂志 2017年1期

张心悦

张心悦

传染性单核细胞增多症；中西医结合

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis IM）是由于EB病毒（epstein-barr virus EBV）感染引起的，临床症状表现为发热、淋巴结肿大、咽喉炎的急性自限性传染病，多发于儿童。近年IM在成人中的发病率呈上升趋势，本文报道中西医结合治愈成人传染性单核细胞增多症合并肝损害1例。

1 病例简介

患者男性，25岁，自述2周前外出后出现发热伴咽部不适，体温最高达39.2℃，有头晕乏力、食欲下降，无咳嗽咳痰。就诊于浙江大学衢州医院，查血常规：白细胞（WBC）26.6×109/L，中性粒细胞百分比（N）12%，血红蛋白（HGB）151g/L，血小板（PLT）167×109/ L，异型淋巴细胞10%。生化：谷丙氨转氨酶（ALT）576.4U/L，谷草转氨酶（AST）470.9U/L，碱性磷酸酶（AKP）399.3U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）276.8U/L，总胆红素（TBIL）26.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）9.1μmol/ L，乳酸脱氢酶（LDH）840.7U/L。门诊以“发热伴咽部不适2周”收入院。患者诉乏力明显，咽痛，纳呆，二便正常。否认输血及手术史，否认吸烟及酗酒史，否认药物过敏史。入院查体：神志清，精神软，咽部充血，扁桃体Ⅲ°肿大，左颌下可触及一肿大淋巴结（1cm×1cm，质中，光滑，活动度可）。全身皮肤及巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率（HR）75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，未及压痛及反跳痛，脾肋下2指可及，移动性浊音（±），双下肢无浮肿。入院后完善检查：凝血类：血浆凝血酶原时间（PT）13.2s、纤维蛋白原（FIB）2.41g/L、活化部分凝血活酶时间（APTT）48.8s。C反应蛋白（CRP）4.5mg/ L，EB病毒衣壳抗原抗体IgM阳性，EB病毒衣壳抗原抗体IgG阴性。甲状腺功能、肿瘤标志物均未见异常。腹部B超（肝胆胰脾肾）：脾肿大，腹水2.3cm。颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。中医诊断：温病（邪犯中焦，湿热阻络）。西医诊断：（1）传染性单核细胞增多症；（2）肝功能损害；（3）脾肿大。

2 治疗经过

2.1 西医治疗更昔洛韦注射液10mg/（kg·d）静滴抗病毒治疗10天，复方甘草酸苷注射液20mg/d、阿拓莫兰注射液600mg/d静滴护肝、降酶治疗14天，患者体温正常，症状好转，复查血常规：WBC 4.4×109/ L，N 29.2%，HGB 145g/L，PLT 152×109/L，异型淋巴细胞2%；CRP：0.3mg/L；肝功能：ALT 72.1U/L，AST 45.0U/L，AKP 121.9U/L，GGT 99.2U/L，TBIL 14.1μmol/L；腹部B超：脾稍大。

2.2 中医治疗患者咽部肿痛，发热汗出，神疲乏力，纳呆腹胀，小便可，大便日1行，质可，舌质红，舌苔白，脉滑数。辨证属邪犯中焦，湿热阻络证，治以清热利湿之法，予茵陈篙汤加减：茵陈30g，栀子10g，大黄6g，丹参12g，桔梗、黄芩、赤芍各10g，水煎服200mL，1天1剂，日二服。服14剂后出院。再予沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、玉竹、知母、淡竹叶各10g，白扁豆8g，五味子6g，甘草3g，14剂滋阴益气，煎服法同前。患者门诊复诊查血常规、肝功能及腹部B超均未见异常。

3 讨论

该患者就诊时以发热、咽痛为主要表现，查体见扁桃体Ⅲ度肿大及淋巴结肿大，血常规提示血细胞分类异常，考虑传染性单核细胞增多症可能性大。入院后进一步检查发现EB病毒衣壳抗原抗体IgM阳性，诊断为传染性单核细胞增多症。根据患者肝功能及腹部B超，可诊断患者传染性单核细胞增多症伴肝功能损害及脾肿大。

传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病毒（EBV）所致的急性自限性传染病。EBV为DNA病毒，又称人类疱疹病毒4型，属于DNA病毒，由Epstein和Barr于1964年首次成功地从非洲儿童淋巴瘤细胞Burkitt中分离建株。EBV主要通过唾液、飞沫等方式传播，在我国的感染率较高，感染多发生在儿童时期（3～5岁）[1]。感染后使淋巴细胞异常活跃增生引起传染性单核细胞增多症、嗜血细胞综合征、口腔白斑及肿瘤性疾病如鼻咽癌、霍奇金病及Burkitt's淋巴瘤[2]。我国成人感染EB病毒时，中老年组常表现为淋巴恶性肿瘤，青年组常表现为淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、慢性活动性EB病毒感染等预后较好疾病[3]，其中有50%可表现为IM[4]。IM的临床特征常表现为发热，淋巴结肿大，咽喉炎，外周血淋巴细胞显著增多并且出现异型淋巴细胞。主要发生于儿童和青少年，儿童发病多为隐性或轻型感染，15岁以上感染者常呈典型发病。成人IM临床一般症状较重，临床表现变化多端，涉及多个系统，常伴随肝损害[5]，但仍以高热、颈部三角淋巴结肿大为主要症状。值得注意的是，近年来IM在成人中的发病率呈上升趋势[6]。

根据IM患者的症状体征，属中医“温病”范畴，检索学习并统计分析2005年—2015年中医辨证论治IM文献12篇[7-18]，认为目前中医治疗IM通常以卫气营血辨证为主。疾病初期邪气由口鼻而入，侵袭上焦，上攻于咽喉，流注于经络，邪犯于肺卫，肺卫失宣则气机不畅，故有咽喉肿痛、咽部溃疡、淋巴结肿大、咳嗽等诸多症状。治疗宜以清热解毒为主，方用银翘散加减。中期邪气入气分传营血，侵犯中焦，热毒炽盛，痰湿阻络，升降失司，气滞血瘀，胆汁外溢，脾胃失和，进而出现纳呆神疲、恶心呕吐、胁肋疼痛、肝脾肿大等症状。治疗宜以清热利湿、活血化瘀为主，方用茵陈篙汤、白虎汤、普济消毒散、清瘟败毒饮、桃红四物等加减。后期邪至下焦，热伤营血，伤阴耗液，易致肝肾阴虚，表现为神疲肢软、咽干、舌红绛、脉软等。治疗宜以为养阴生津为主，方用沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤、竹叶石膏汤等加减。使用中医药的治疗组在症状体征及恢复时间上，均优于常规西医治疗对照组，并且在扁桃体肿大、淋巴结肿大、肝肿大等症状改善上有明显优势，两组差异具有统计学意义[8-12]（P＜0.05）。

EBV感染多发于儿童，青少年也不鲜见，但成人IM发病较少，疾病初期容易误诊，一旦出现发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等症状应该警惕此病，从而做到早诊断，早治疗。常规西医治疗的同时，进行中医治疗，可以增进疗效，达到更为满意的治疗效果。

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