电视辅助胸腔镜手术在肺结核治疗中的应用现状及进展
2017-01-12张运曾金锋王成
张运曾 金锋 王成
·综述·
电视辅助胸腔镜手术在肺结核治疗中的应用现状及进展
张运曾 金锋 王成
外科治疗是治愈结核病的重要手段。随着临床医生诊断和治疗的规范化和腔镜器械的不断更新，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)对肺结核的外科治疗进入了一个新阶段，从最初的胸腔镜下人工气胸萎陷术、肺胸膜活检术，到目前的胸腔镜下肺楔形切除术、肺叶切除术，以及全肺切除术、复合肺切除术等均取得了较大发展。与传统开胸手术相比，由于VATS可以降低术后急性疼痛，对肺功能影响小，术后并发症少，术后住院时间相应缩短等，使更多的肺结核患者接受了外科治疗。胸腔镜肺叶切除术是治疗肺结核的一种有效、微创的方法，较大范围的致密粘连、血管钙化的淋巴结及粘连的条索等依然是肺结核切除术中的难点，无论是在传统开胸手术还是VATS下处理。但是，随着技术和器械的不断成熟，VATS将更多地应用于肺部良性疾病的治疗。
结核，肺； 胸外科手术，电视辅助； 外科手术，微创性； 综述
电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)目前已广泛应用于胸部疾病的诊断及治疗，具有创伤小、出血少、恢复快等优势，成为胸外科不可或缺的技术之一。随着从业人员诊断和治疗的规范化和腔镜器械的不断更新，其应用的领域越来越广泛，尤其是VATS肺叶切除术治疗肺癌的报道越来越多，其安全性、可行性和有效性得到证实[1-2]。目前，在发达国家的一些医院及国内大的医学中心，VATS肺叶切除技术占所有肺叶切除手术的比率已达80%以上[3]，但是对于一些特殊感染的肺部良性病变，如肺结核及其并发症的治疗中，VATS应用较为局限，国内外对于VATS下治疗结核性疾病的研究报道较少[4-5]，笔者就VATS在肺结核治疗方面的研究现状及进展进行综述。
一、胸腔镜治疗肺结核的历史
20世纪初，Jacobaeus于1910年最早报道了1例肺结核患者行胸腔镜下胸膜粘连烙断术，以增强人工气胸的肺萎陷程度，取得良好的效果，并将这种方法推广应用[6]。随后几十年间，胸腔镜主要用于肺结核肺萎陷术及胸膜、肺活检术。当时肺结核无药医治，胸腔镜下进行肺萎陷术对肺结核的治疗起到了一定的作用。随着抗结核化学药物的问市，绝大部分肺结核患者经过内科化疗治愈，但仍有5%的患者需要进行手术治疗[7]。20世纪80年代中期出现了高清晰度的腹腔镜，并迅速应用于临床；在现代腹腔镜技术应用的基础上，于90年代发展了电视辅助胸腔镜技术，在胸腔镜肺叶切除中展现出了明显的优势。在肺癌领域，胸腔镜技术已成为早中期肺癌的标准手术方式[8]，而在肺结核的外科治疗中，由于胸腔粘连及肺血管粘连紧密，解剖困难而行胸腔镜下治疗的患者较少，大部分采取胸腔镜辅助小切口行肺叶切除术[9]。VATS肺切除治疗肺结核最先见于Yim[10]的报道，随后Kerti等[11]和Kang等[12]均进行了类似报道。手术方式包括VATS肺楔形切除术、肺叶切除术、复合肺切除术、全肺切除术。近年来，随着腔镜技术的不断发展与成熟，以及手术方法的改进和创新，越来越多的结核外科专家采用胸腔镜技术治疗肺结核。肺结核的手术适应证和手术方法发生了巨大的改变，并逐渐应用到肺结核及其并发症的治疗中[13]。
二、术式标准
目前胸腔镜下治疗肺结核主要包括2种主要的手术方式，即完全性电视胸腔镜手术(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔镜辅助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)手术。cVATS又分为三孔、二孔(也称“单操作孔”)、单孔、剑突下单孔法。三孔法，观察孔取腋后线第7或8肋间，长约1 cm，主操作孔位于腋前线第4或5肋间，长3～5 cm，应用切口保护器，不使用肋骨牵开器，辅助操作孔的位置位于与观察孔同一肋间的肩胛下角线(即第7或8肋间)，长约1.5 cm，在cVATS下完成解剖性肺叶切除；二孔法与三孔法的区别是无辅助操作孔；单孔法即操作孔和观察孔位于一处，切口在腋前线第4或5肋间，长3～5 cm。2011年6月单孔cVATS肺叶切除术的首次报道，成为cVATS肺叶切除的里程碑事件[14]；剑突下单孔即取剑突下偏向患侧的肋缘下切口3～4 cm；双侧手术取剑突下正中横切口4 cm，在腹膜外进入胸膜腔。经剑突下切口肺部手术改变了胸部手术常规及微创手术的手术路径[15]，避开了肋间神经的反复刺激，术后疼痛较之更为轻微，同时，可用一个切口同期完成双侧手术，使双侧微创手术切口由原来的6个减少至1个，使之更加微创。车勇等[16]报道了1例双肺结核瘤患者，经剑突下单孔行cVATS双肺下叶背段结核瘤切除术，取得了满意的效果，对于双侧肺结核病变患者是一个有益的选择。
VAMT是在胸腔镜辅助下做一个肋间小切口，术者通过小切口撑开肋间，将VATS与小切口开胸手术(minimal thoracotomy，MT)结合起来，取长补短，更易做到解剖性肺叶切除。也有学者对肺结核患者行胸腔镜辅助腋下垂直小切口进行手术，该术式与方法操作简单、创伤小、出血少、手术后疼痛轻并恢复快、切口隐匿，取得良好的效果[17]。
三、胸腔镜肺结核手术的近期结果及疗效
由于胸腔镜手术开口小，明显缩短了开胸与关胸时间，也不会严重损伤大块肌肉，保持了胸壁肌肉的完整性；不使用肋骨撑开器撑开胸腔，避免了对胸壁组织的挤压；整个手术全部通过胸腔镜及相应的手术器械完成操作，减少了对胸腔组织的干扰；以直线切割缝合器为代表的胸腔镜器械，使手术操作变得更加精准可靠，减少了误伤。胸腔镜手术上述方面的优势，明显减轻了手术创伤，从而保证其能获得较传统开胸手术更好的近期结果。肺结核手术特点是分离粘连较困难，由于广泛胸腔粘连及肺裂发育不全，早期胸腔镜下肺结核手术主要是对肺结核球楔形切除或简单的肺叶切除。关于手术指征，很多学者的意见是：病变局限在1个肺叶、肺结核瘤或结核空洞直径<4 cm、结核性支气管扩张、无明显胸腔积液及胸膜增厚、经术前支气管镜检查确认无支气管内膜结核、服用抗结核药物6个月以上、心肺功能估计能耐受肺叶切除术者；另外，经过评估无严重胸膜粘连和无肿大及钙化淋巴结与肺动脉紧密粘连者，特别是胸部CT扫描显示无锯齿状粘连、胸顶部肺尖病灶相对较轻者[10-12]。符合以上条件才可作为cVATS肺叶切除术的手术指征。
杨志等[18]对22例肺结核球患者行VATS，并与同期行传统开胸手术的60例肺结核球患者(作为对照组)进行比较分析。结果显示，电视胸腔镜手术组术中死亡率为“0”，只有1例患者出现术后并发症，为切口愈合不良，治疗后恢复。胸腔镜手术组在手术时间及术中出血量方面与传统开胸手术组差异无统计学意义，但术后带管时间明显短于传统开胸手术组，并提示差异有统计学意义。杜秀然等[19]在cVATS下进行肺叶切除为主的手术，治疗65例结核性支气管扩张症患者，其中59例在cVATS下完成解剖性肺叶切除；6例中途转为(简称“中转”)开胸手术，其中3例因胸膜致密粘连，2例因肺动脉分支出血，1例因淋巴结粘连致密；术后无复发、死亡患者；作者认为cVATS下肺叶切除治疗结核性支气管扩张症安全、有效、可行，值得临床推广。Han等[20]比较了VATS和传统开胸肺叶切除两种手术方式治疗肺结核患者的效果；作者将40例需行肺叶切除术治疗的肺结核患者随机分为两组，每组20例，VATS组的20例患者中19例(95%)完成治疗，1例通过胸腔镜辅助小切口完成治疗；两组之间手术完成率、肺叶切除的类型、术中失血量、胸腔镜闭式引流的时间和术后胸腔引流量差异均无统计学意义，手术时间、术后并发症发生率、术后24 h疼痛指数和术后住院时间，VATS组均低于开胸组；术后中位随访时间为14(8～18)个月，两组均未发现痰菌阳性的患者。作者认为，胸腔镜肺叶切除术是治疗肺结核患者的一种有效、微创的方法。但是，封闭的胸腔、血管钙化的淋巴结及粘连的条索等依然是肺结核切除的难点，无论是在传统开胸还是VATS下处理。
四、胸腔镜下行肺结核手术适应证的进一步扩展
毁损肺大部分有广泛的胸腔粘连，曾被视为胸腔镜手术的禁忌证[5]。近年来，胸腔镜下毁损肺的治疗取得了一定进展。目前认为，胸腔粘连和叶间裂发育不全不是胸腔镜手术的禁忌证[21]，胸腔镜在分离局部粘连及广泛疏松粘连中具备一定优势，由于手术视野清晰、广泛、不留死角，尤其对于胸顶粘连和纵隔面粘连者，胸腔镜与传统开胸手术相比，具有明显的优势[22]。车勇等[23]认为胸膜腔严重粘连并不是胸腔镜手术的绝对禁忌证。掌握好基本的粘连分离技术，能够打开部分胸膜腔置入镜头的患者是可以采用胸腔镜手术的，但手术者需要有扎实的基本功及手术耐心。
近年来，不少学者对结核性毁损肺进行了胸腔镜手术，取得了较好的效果[22,24-25]。Huang等[22]对29例结核性毁损肺患者采用cVATS进行治疗，其中肺叶切除28例，全肺切除1例，取得较好的效果；其中1例因胸膜腔闭锁，中转行开胸手术，中转开胸率为3%；无围手术期死亡患者，6例出现术后并发症，并发症发生率为20.7%；其中2例出现持续性肺漏气，2例发生胸腔感染，1例出现心律失常，1例术后出现胸腔出血。
胡汶斌等[24]用VAMT手术治疗45例结核性毁损肺患者，其中左全肺切除14例，与同期传统开胸手术治疗的38例结核性毁损肺患者进行比较，结果显示VAMT组手术时间、术中出血量、术后引流量、胸管放置时间、术后应用止痛药时间及术后住院时间均优于对照组；术后VAMT组肩关节活动障碍及心律失常等并发症的发生率均低于开胸组，而心功能衰竭、胸腔渗血及急性呼吸衰竭的发生率方面，两组比较差异均无统计学意义；术后随访毁损肺切除患者，余肺均复张良好。作者认为VAMT切口分离胸腔致密粘连时能将传统手术视野的盲区、死角充分暴露，由于术野显露好，使手术操作精确无误；只要掌握好手术适应证和具有娴熟的手术技巧，VAMT较传统开胸手术更安全。但若遇到胸腔胼胝样粘连、无腔镜入路且2个切口无法贯通时，则应果断转为开胸手术。部分肺结核患者伴有胸膜腔的广泛致密粘连或胼胝样粘连，仍是胸腔镜手术的禁忌证，故胸腔镜尚不能完全取代开胸手术。
五、中转开胸手术的原因及时机
胸腔粘连是肺结核手术常见的困难之一，由于这种慢性感染性疾病患者的胸腔中炎症较重，使其粘连或血管增生明显，同时血管及气管间淋巴结增生明显，所以cVATS下肺叶切除手术的难度和预期风险增大，这是其与胸腔镜下恶性肿瘤切除手术的主要区别，难免会增加手术时间、出血风险和中转开胸率[26]。中转开胸手术最常见的原因是术中胸腔粘连过重、大血管损伤、肺门血管周围淋巴结粘连致密难以分离[19-22,26]。术中较大的出血若缝合有困难，应暂时夹住出血部位，尽早果断地转为开胸手术，以免造成不良后果。术中发现胸膜腔粘连，可适当延长胸腔镜操作孔，深入手指将操作孔周围的粘连分离开，然后置入镜头进行分离，宜采用先轻后重、先易后难的顺序耐心分离。在血管粘连紧密时，可先打开血管鞘，小心游离，然后清除周围淋巴结，使之骨骼化；或小心游离部分淋巴结，去除其较为致密的部分，再仔细分离血管。需要注意的是支气管动脉的处理非常关键，在炎症反复刺激下，支气管动脉会明显增粗，变得迂曲、扩张，这在结核性支气管扩张时表现得尤为突出，有的能增粗至5 mm 以上，一旦出血，速度会很快，量也会很大。Yen等[5]对123例复杂肺结核患者尝试进行VATS治疗，手术方式包括肺叶切除、肺段切除、楔形切除、全肺切除及胸廓成形术等，对于胸腔粘连及肺门粘连的患者及时转为开胸手术，其中63例成功实施VATS治疗，60例转为开胸手术。结果显示VATS组患者在术中出血量、住院时间、术后并发症发生率等方面均低于开胸组患者。作者认为，VATS治疗肺结核患者时，对于肺叶切除患者，简单肺段切除及肺楔形切除是一种微创、有效的手段，而对于全肺切除、胸廓成形术等复杂肺结核手术，不建议使用VATS手术。
以上几种情况，应准确评估，若确实需要开胸手术，应及时中转开胸，不可强行镜下操作。值得注意的是，中转开胸不是操作者水平所限，也不是手术失败，而是确保患者安全，减少手术并发症和保证手术质量的明智之举。关于中转开胸，以上VATS下治疗肺结核的相关文献中转开胸率[19,21-22]基本与国内外大规模研究的文献报道一致[27-28]，中转开胸率并未增加；但是，目前的研究绝大多数不是随机对照试验，不能排除患者选择偏倚可能产生的影响，尚需进行大样本前瞻性的研究。
CT检查是判断有无粘连、决定是否实施VATS手术的重要参考，但不是惟一手段，有时胸腔粘连的严重程度远远低于术前CT的判断。因此，对于病灶范围局限的肺结核患者应积极尝试VATS手术。虽然胸腔粘连会给VATS手术带来风险和困难，但对于分离粘连及术后止血极为有利，尤其对于胸顶及膈肌粘连严重的患者。如果没有胸腔镜的辅助，往往会采用额外的肋间辅助切口以达到分离粘连及止血的目的，这无疑增加了手术创伤。全肺粘连的原因通常由既往的胸膜炎症造成。对于疏松粘连一般都可通过VATS进行处理；但是，较大范围的致密粘连导致VATS下操作困难时，应尽早考虑开胸手术[29-30]。微创的理念并不仅仅是简单的小切口，尽可能地减少出血量、缩短手术时间都是微创需要考虑的因素。McKenna[31]认为，受过正规训练的胸外科医师不应惧怕中转开胸，在手术之前应设定一个预计时间，一旦超过预计时间应中转开胸，以控制手术时间，避免全身麻醉时间过长。周逸鸣等[32]认为，在分离粘连中预计手术时间超过4 h需停止胸腔镜手术操作，改为开胸手术。对于大范围的胸膜腔致密粘连不必执着于切口的大小，适当延长切口，配合胸腔镜照明，利用直视和监视器相配合进行粘连分离，以减少出血量和缩短手术时间是较为理想的术式。
六、结语及展望
综上所述，胸腔镜手术治疗肺结核安全、可行，肺结核外科治疗在目前仍然是解决部分肺结核复治失败，以及各种并发症的一种有效治疗手段。cVATS肺叶切除技术是胸外科界一项技术革命，随着胸腔镜手术技术日新月异的发展，其在胸部疾病诊断和治疗领域中的应用范围越来越广。近些年，在肺部良性疾病尤其是肺结核的治疗中，得到了肯定[33-34]。由于其可以降低术后急性疼痛、对肺功能影响小、术后并发症减少、术后住院时间相应缩短等，能让更多肺结核患者接受外科治疗，让不能耐受开胸手术的高龄患者重新获得手术机会。但是，cVATS下肺结核手术操作难度较高，有潜在风险，需要术者有熟练的解剖知识和丰富的内镜操作经验，需要较长的学习曲线和基于大量患者的反复练习。
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(本文编辑：郭萌)
Present situation and progress of video thoracoscope application in treatment of pulmonary tuberculosis
ZHANGYun-zeng,JINFeng,WANGCheng.
DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChestHospital,Jinan250013,China
Correspondingauthor:JINFeng,Email: 2547875348@qq.com
Surgical treatment is one of the important means in the cure of tuberculosis (TB). With the standar-dization of diagnosis and treatment behaviors of clinical doctors as well as the development of endoscopic instruments, the treatment of pulmonary TB using video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) has entered a new phase. From the initial artificial pneumothorax collapse therapy and the pleural and lung biopsy under the thoracoscope, to the current pulmonary wedge resection, resection of lung, pneumonectomy and composite pneumonectomy under the thoracoscopy have achieved great progress. Compared with the traditional thoracotomy, VATS can reduce postoperative pain, has less influence on lung function, and reduce postoperative complications and postoperative hospitalization time, etc., so it permit more TB patients to receive surgical treatment. VATS lobectomy is an effective and minimally invasive treatment for pulmonary TB patients. Wide range of dense adhesion, calcified lymph nodes and adhesive cords are still the difficulties in both traditional thoracotomy and resection of lung under VATS. However, as long with the technology and equipment become mature, VATS will be more and more applied in treatment of the pulmonary benign diseases.
Tuberculosis, pulmonary; Thoracic surgery, video-assisted; Surgical procedures, minimally invasive; Review
10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.021
山东省医药卫生科技发展计划项目(2015WS0206)
250013 济南，山东省胸科医院胸外科
金锋，Email：2547875348@qq.com
2017-07-18)
