结核性脓胸并发支气管胸膜瘘的外科治疗策略

王成 金锋

·论著·

结核性脓胸并发支气管胸膜瘘的外科治疗策略

王成 金锋

目的 探讨结核性脓胸并发支气管胸膜瘘患者的外科治疗经验。方法 回顾性分析2001年1月至2015年12月接受手术治疗的连续147例结核性脓胸并发支气管胸膜瘘患者的临床资料。其中男83例，女64例；年龄6～77岁，平均(54.0±4.6)岁。根据患者情况采用不同手术方式：行胸腔闭式引流术147例，其中对已经行胸腔闭式引流但效果不好的患者行脓胸病灶廓清术加胸腔闭式引流术33例；行胸膜纤维板剥脱术及瘘修补术57例；行胸膜肺切除术29例；行胸廓成形术 26例；胸壁带蒂肌瓣填充联合局限性胸廓成形术9例。对并发胸壁窦道者一并行窦道切除术。结果 全组患者无围术期死亡。147例患者中经过引流治愈5例，一次手术治愈107例，复发14例，好转21例。术后7例发生迁延性肺漏气，9例患者切口愈合不良。结论 在结核性脓胸并发支气管胸膜瘘患者的治疗过程中，手术治疗仍然有不可替代的作用，根据病变的部位、范围，以及患者的身体状况选择恰当的手术方式能够取得良好的治疗效果。

脓胸，结核性； 支气管瘘； 胸膜疾病； 胸外科手术； 治疗结果

近年来，肺结核、结核性脓胸并发支气管胸膜瘘患者有增加的趋势，结核性脓胸并发支气管胸膜瘘的临床治疗较为棘手[1]，手术治疗的难度大且并发症较多。外科治疗策略的制定极为关键,直接关系到手术的成败和患者的生存质量,因此应予重视。2001年1月至2015年12月，笔者收治147例结核性脓胸并发支气管胸膜瘘的患者,根据患者不同病情及身体状况慎重制定了相应的外科治疗策略进行外科手术治疗,效果满意，报告如下。

资料和方法

一、临床资料

本组147例，男83例，女64例；年龄6～77岁，平均(54.0±4.6)岁。病变位于左侧94例，右侧53例。全脓胸49例，局限性脓胸98例。肺内无活动性病变的结核性脓胸并发支气管胸膜瘘患者62例，结核性脓胸并发支气管胸膜瘘伴有活动性肺结核患者71例，肺结核肺切除术后脓胸并发支气管胸膜瘘患者14例。并发胸壁窦道者27例。本组患者主要症状为反复咳嗽、咯黄脓痰、间断发热、胸闷、气短、胸痛等，体格检查均有不同程度患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等体征。胸部X线摄影、CT等检查，均显示有大小不等的脓腔、程度不同的肋间隙变窄及胸廓塌陷、明显增厚的胸膜纤维板、不同程度的液-气平面，相邻肺组织有不同程度的肺不张或膨胀不良，部分患者伴有肺结核及陈旧性结核的影像学征象。术前病程2个月至43年，其中1年以内79例，1～2年 36例，2年以上32例。本组患者诊断依据：病史、临床症状、胸部X线摄影及CT扫描等影像学检查，以及结核菌素试验和结核相关的实验室检查阳性，结合细菌学和病理学结果均得到了确诊。

二、用药情况

1.未做结核分枝杆菌培养或结核分枝杆菌培养结果阴性者：对于初治患者，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物联合应用；对于复治患者，采用对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺等联合应用。多次行痰、胸腔脓液一般细菌、结核分枝杆菌、真菌培养及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，根据药敏试验结果进一步调整化学治疗方案。

2.有药敏试验结果者：根据药敏试验结果制定用药方案。对于耐药患者，根据药敏试验结果请结核内科医生协助制定抗结核药物治疗方案。并发肺结核的患者中，对术前计划行肺部切除术的患者应规范抗结核药物治疗至少6个月，且术前连续3次胸部CT检查病变无明显改善，确定为不可逆性肺结核病变。术后根据病灶结核分枝杆菌培养及其最新药敏试验结果、有无肺部无法切除的病灶等情况，行规范的抗结核药物治疗12～24个月。

三、手术方法

本组患者诊断明确后，均尽早开展了胸腔闭式引流术。置管部位一般选择腋中、后线的第6～8肋间，胸部CT或B超扫描引导定位。其中101例肋间隙变窄较轻者，经肋间置管行胸腔闭式引流术；46例由于纤维瘢痕收缩、肋间隙变窄致肋间插管困难者，经肋床置管行胸腔闭式引流术。其中33例已经行胸腔闭式引流术但效果不好的患者，经胸部CT等检查考虑脓腔内有多房分隔或脓液稠厚、干酪样物质及坏死肉芽组织较多者，行脓胸病灶廓清术加胸腔闭式引流术。

57例行胸膜纤维板剥脱术及瘘修补术，其中肺内无活动性病变的脓胸患者23例行全纤维板剥脱术及瘘修补术；不能耐受全胸膜纤维板剥脱术或考虑胸膜纤维板剥脱术后可能遗留残腔的34例患者，采用保留壁层的纤维板剥脱术及瘘修补术；13例患者胸膜纤维板剥脱术后因遗留残腔附加局部胸廓成形术；29例行胸膜肺切除术，其中4例伴同侧结核性毁损肺患者行胸膜全肺切除术；6例肺结核患者肺切除后发生支气管胸膜瘘，且余肺病变恶化者行胸膜余肺切除术；7例患者不可逆结核性病变局限在一叶肺内致肺叶毁损者行胸膜肺叶切除术；12例肺周边性病变患者行胸膜肺部分切除术；26例肺复张能力差、肺结核肺切除术后脓胸并发支气管胸膜瘘而无法用其他术式解决的患者，仅采用胸廓成形术，其中一期行胸廓成形术21例，分期行胸廓成形术5例；胸壁带蒂肌瓣填充联合局限性胸廓成形术9例。对并发胸壁窦道者一并行窦道切除术。

结 果

全组患者无围术期死亡，病灶细菌学或病理学检查结果均支持术前诊断。147例患者中经过引流治愈5例；一次手术治愈107例，复发14例；好转21例。术后7例发生迁延性肺漏气，9例切口愈合不良。

57例患者行胸膜纤维板剥脱术及瘘修补术，一次手术治愈54例，复发3例，经局限性胸廓成形术治愈；29例行胸膜肺切除术，一次手术治愈25例；复发4例，3例经过开窗换药治愈，1例经肌瓣填塞联合局限性胸廓成形术治愈；26例患者行胸廓成形术，复发7例，对该7例患者均行开窗换药术，3例治愈，4例经开窗换药至脓腔不再缩小时，经局限性胸廓成形术治愈；9例患者通过转移带蒂胸壁肌瓣等组织进入胸腔填充加改良胸廓成形术，效果良好。术后7例发生迁延性肺漏气，4例经继续胸腔闭式引流后治愈，3例经敞开换药后治愈；9例切口愈合不良，经过换药护理治愈。

全组患者经门诊及电话随访6～24个月，术后1次/月。随访内容：询问患者临床症状缓解情况；检查患者身体恢复情况、胸部切口状况、引流情况及胸廓畸形恢复情况；进行血常规、红细胞沉降率、血肝功能及肾功能检查，胸部X线摄影或胸部CT扫描等；并发肺部病变者行痰抗酸杆菌检测及痰结核分枝杆菌培养。21例因当时不能耐受进一步手术被迫继续采用胸腔闭式引流术引流治疗的患者中，15例患者经过胸腔闭式引流，同时加强营养、规则使用抗结核药物等治疗，患者身体状况改善；6例患者引流6个月后行局限性胸廓成形术治愈。9例患者分别引流至3～6个月改为开放引流，5例患者附加局限性胸廓成形术，4例患者经换药治愈。6例患者不能耐受进一步手术，被迫仅采用胸腔闭式引流术治疗，虽然脓腔及支气管胸膜瘘仍存在，但脓腔不同程度缩小，病情较前明显缓解，目前仍在随访中。

讨 论

肺结核空洞或大片干酪性病变、结核性支气管扩张、肺脓肿、毁损肺等结核性病灶破溃入胸腔致结核性脓胸者，常伴有混合感染和肺内活动病变，并且肺内病变又常直接与脓腔相通，不易愈合，易发生大咯血，甚至有发生窒息的危险[2-3]，这类患者应及时采用胸腔闭式引流术治疗；结核性脓胸并发支气管胸膜瘘的患者往往中毒及感染症状明显，高热、咳嗽、咯大量脓痰或脓血痰，肺内病灶反复播散，此时胸腔闭式引流在其治疗中占有重要地位[4]。患者一旦明确诊断，应尽早行胸腔闭式引流术，尽快将脓液排出，以降低脓腔内张力，减轻中毒及剧咳症状，防止病变播散，避免肺不张或使被压缩的肺及时复张，及时阻断自然病程进一步发展，又可为必要的根治性手术创造条件[5]。脓腔内有多房分隔或脓液稠厚、干酪样物质及坏死肉芽组织较多的患者，应行脓胸病灶廓清术后再进行胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流术成功的关键在于引流部位应在脓腔的底部而又不过低[5]；置管部位过低，在置管过程中易误伤膈肌或将引流管错置于膈下。引流管要够粗，清除腐败组织要彻底，发现引流不畅要调整引流管位置，探查脓腔并钝性分离其内纤维分隔，有利于改进引流。施行胸腔闭式引流术后，应鼓励患者进行适当咳嗽和呼吸功能锻炼；鼓励患者多离床活动，促进肺膨胀，以减小或消灭残腔；注意观察引流液的性质和每日引流量的变化，脓腔的改变和肺膨胀的情况；观察引流位置是否得当，引流是否通畅，必要时及时调整。本组患者明确诊断后，均尽早施行了胸腔闭式引流术，其中33例经行胸腔闭式引流术但效果不好的患者，经胸部CT等检查考虑脓腔内有多房分隔或脓液稠厚、干酪样物质及坏死肉芽组织较多者，施行脓胸病灶廓清术后再进行胸腔闭式引流术，取得了良好效果。21例因当时不能耐受进一步手术而被迫继续采用胸腔闭式引流术治疗的患者中，15例患者经过胸腔闭式引流，同时加强营养、规则使用抗结核药物等治疗，患者身体状况改善，重新获得了手术治愈的机会；6例患者虽不能耐受进一步手术，而被迫仅采用胸腔闭式引流术治疗，但是自然病程得到有效遏制，脓腔不同程度缩小，病情较前明显缓解。

胸膜纤维板剥脱术可作为所有慢性脓胸手术的先行术式[6]。对肺内无活动性病变的脓胸并发支气管胸膜瘘者，应尽可能行全胸膜剥脱术加瘘修补术，不但要剥脱构成脓腔的增厚与钙化的纤维板，而且要充分松解肺及膈肌，使胸膜腔重建[4]。既彻底解除了纤维板对肺的束缚,又恢复了胸廓和膈肌的运动,有利于膈肌升高和纵隔移位以消灭残腔，对肺功能改善也有重要作用[7]。估计不能耐受全胸膜纤维板剥脱术或考虑经胸膜纤维板剥脱术及瘘修补后仍可能遗留残腔者，可采用保留壁层的纤维板剥脱术加瘘修补术；若经脏层纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔者，可一期附加局部胸廓成形术,或延长引流时间，根据复查情况决定是否追加局部胸廓成形术。本组57例患者行胸膜纤维板剥脱术及瘘修补术，复发3例，经局限性胸廓成形术治愈。术后2例发生迁延性肺漏气，经继续胸腔闭式引流后治愈。其中13例胸膜纤维板剥脱术后因遗留残腔，而附加做了局部胸廓成形术，胸膜剥脱术附加局部胸廓成形术，既达到控制感染、消灭残腔的目的，又能最大限度地保留肺功能，减轻了胸廓畸形。本组患者畸形的胸廓及受损的肺功能于术后3～9个月间均有明显恢复。

胸膜肺切除术可彻底切除不可逆病变,适用于经过引流、规则抗结核药物治疗等而不能逆转的肺结核空洞或大片干酪性病变、结核性支气管扩张、肺脓肿、毁损肺等结核性病灶破溃入胸腔致结核性脓胸者，以及肺结核患者肺切除后支气管胸膜瘘导致的余肺病变恶化，经过规则抗结核药物治疗后仍旧不能逆转者[8]。该术式手术创伤大、出血多、患者术后并发症的发生率及病死率较高, 且遗留残腔者仍然需要进一步做局部胸廓成形术、行移植带蒂大网膜或转移胸壁肌瓣来填充脓腔[9]，应严格掌握手术指征并认真做好患者围手术期的管理。本组29例行胸膜肺切除术，一次手术治愈25例；复发4例，3例经过开窗换药治愈，1例经肌瓣填塞联合局限性胸廓成形术治愈。术后5例发生迁延性肺漏气，3例经继续胸腔闭式引流后治愈，2例经敞开换药后治愈。3例切口愈合不良，经过换药护理治愈。

胸廓成形术应用于结核性脓胸已有近百年的历史，但由于其损伤较大，且往往需要分期手术，患者难以接受，近年来渐渐减少了应用。但是对并发肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的这类患者，仍然需要采用胸廓成形术治疗[10-11]。本组对26例患者采用该术式，虽然达到了预期效果，但是有7例患者复发，6例患者出现切口愈合不良，经过换药护理治愈。复发的7例患者均行开窗换药术，3例治愈；4例经开窗换药至脓腔不再缩小时，经局限性胸廓成形术治愈。

通过转移带蒂胸壁肌瓣等组织进入胸腔填充加改良胸廓成形术治疗并发支气管胸膜瘘的结核性脓胸，可避免或减轻胸廓成形术带来的术后畸形。本组9例患者采用该术式，既解决了可用填塞肌瓣的不足，又减小了胸廓成形术的范围，较传统的胸廓成形术具有创伤小、出血少、能够明显减轻畸形等优点。

结核性脓胸并发支气管胸膜瘘的患者病情复杂，术后并发症甚至死亡率均较高；术前准确地评估患者一般状况，依据患者病情和身体状况，结合自身的医疗条件和医疗水平选择适当的手术时机及手术方式，对避免或减少患者术后并发症、提高治愈率有重要意义。

[1] 陈肖嘉,辛育龄,左东岭,等.结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1999，15(6)：347-349.

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[4] 王成,金锋,杨宝岭,等.结核性脓胸的外科治疗.中华外科杂志，2004，42(22)：1402-1403.

[5] 王成,金锋,刘景亮, 等.胸腔闭式引流在结核性脓胸治疗中的作用. 中国综合临床, 2007,23(11)：1023-1024.

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[7] Molnar TF．Current surgical treatment of thoracic empyema in adults ．Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(3)：422-430．

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[10] 常亮，张铸．结核性脓胸的外科治疗现状．新疆医科大学学报，2011，34(2)：216-219．

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(本文编辑：薛爱华)

Surgical management of patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula

WANGCheng,JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChestHospital，Jinan250013,China

Correspondingauthor:JINFeng,Email: 2547875348@qq.com

Objective To explore the experience of surgical treatment in patients with chronic tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula. Methods The clinical information and data of 147 patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula, who

surgical treatment in our hospital from January 2001 to December 2015, were retrospectively reviewed and analyzed. Among those patients, 83 were male while 64 were female; age was ranged from 6 years to 77 years and the average age was (54.0±4.6) years. The different surgical techniques were given to different patients according to their situation: 147 patients received thoracic closed drainage; 33 patients, who were not effective with the treatment of thoracic closed drainage, received surgical resection of empyema plus closed thoracic drainage; decortication combined with fistula repair was performed in 57 patients; pleuropneumonectomy or resection of remaining lung were performed in 29 patients; thoracoplasty was performed in 26 patients; thoracoplasty with muscle pedicle flap transposition was performed in 9 patients. Results There was no perioperative death in the whole group. Among 147 patients, 5 patients were cured by chest tube drainage, 107 patients were cured by operation at once, 14 patients relapsed, 21 patients improved. Pulmonary air leak happened in 7 cases and 9 cases suffered incision delayed healing and were cured by dressing change. Conclusion Surgical management still plays an irreplaceable role in treatment of the patients with tuberculous empyema accompanying bronchopleural fistula. The appropriate surgical methods, which are selected according to the location and degree of the lesions as well as the general conditions of the patients, can achieve good treatment outcomes.

Empyema, tuberculous; Bronchial fistula; Pleural diseases; Thoracic surgical procedures; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.004

山东省自然科学基金(ZR2010HM045)

250013 济南，山东省胸科医院胸外科

金锋，Email：2547875348@qq.com

2017-06-29)