面部运动功能修复的研究进展

李嫱 李树峰

·综述·

面部运动功能修复的研究进展

李嫱 李树峰

面神经麻痹不仅引起患者面部运动功能障碍，更严重地影响患者的社交和心理状态。近年来，一些新的恢复面部运动的手术方法得到了开展和应用，并取得了良好的效果。根据病情和各种修复技术的特点选择个性化的最佳治疗方案对于医师和患者来说至关重要。本综述着重对目前面部运动功能修复的手术方法和其优、缺点进行系统阐述，包括神经吻合术、神经搭桥移植术、神经替代术、局部肌移植和游离肌移植等。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：441-445)

面神经麻痹；面部运动功能修复；神经移植；肌肉移植

正常的面部运动在非语言交流中扮演着重要的角色，也保证了呼吸、咀嚼、发音等一系列生命活动的正常进行。众所周知，面神经麻痹不仅影响上述功能，也会对患者容貌、生活质量、社交和心理带来灾难性的影响[1]。

目前面神经麻痹的治疗方法多种多样，选择治疗方案时需要综合考虑以下方面：①面神经受损的严重程度(完全性或不完全性)；②损伤后面神经麻痹发生的时间点(即刻发生，还是延迟出现)；③损伤的类型(钝性、穿透性，还是医源性)；④是否可以找到面神经近端残端；⑤面部肌肉去神经支配的持续时间；⑥面部肌肉运动终板的情况[2]。一般来说，如果面部肌肉运动终板的功能正常，治疗的重点在于重建面肌的神经支配；如果运动终板是无功能的，则需选择可替代的肌肉进行移植以重建面部运动功能[2]。Cheney等[3]认为制订一个系统的面部运动功能修复方案应该考虑以下4个方面：前额的对称性、眼睑的闭合功能、微笑功能以及口角的运动和对称性。面部运动功能修复的远期目标是达到静息状态的正常面部外观、对称的运动以及对面部肌肉的重支配。

1 神经技术

1.1 面神经吻合术 在面神经受损部位直接采取面神经端-端吻合术可以达到最好的临床效果，但是这一手术的实施存在一些限制因素，如神经长度不足、颅内段或颞骨内段面神经损伤时手术入路的选择等[4]。值得注意的是，面神经的端-端吻合必须是无张吻合；否则，推荐在断端之间采用神经搭桥。受伤的神经两端以45°角修整，可以暴露更多的神经管，提高神经再生能力[5]。临床上一般采用神经缝合的方式来接合2个神经断端，但近些年一些临床和动物实验研究表明：在对合好的无张端-端吻合部位，采用筋膜包裹和(或)纤维蛋白胶固定的方式与缝合的效果差异没有统计学意义[6-7]。无张吻合可以预防瘢痕的形成，并且降低吻合部位轴突再生的阻力[8]。如果不能做到无张缝合，就需要考虑先行面神经改道再吻合或者进行神经搭桥移植。在颞骨骨折后即刻发生的面神经麻痹，临床上应及时进行面神经减压，移除碎骨片之后，再进行面神经吻合术。

1.2 神经搭桥移植 当受损神经的近端和远端都存在，但是又无法直接进行端-端吻合时，临床上常采用神经搭桥移植来恢复面神经的连续性。这项技术可以达到与直接吻合相媲美的术后效果。理想情况下，神经搭桥移植术应该在神经受损后即刻进行，或者在神经解剖干净的情况下延迟到受损后72 h内。临床上最常用的供体神经是腓肠神经和耳大神经[9]。

腓肠神经可以提供较长的供体神经，其用于移植的长度可达35 cm[4]。除此之外，还有直径较大(可达2.1 mm)和术后供区不易发生功能障碍等优势[9]。

耳大神经作为供体神经的优势在于它的聚束模式和直径(1.5 mm)与面神经非常接近，远端多分支模式也有利于面神经的移植，并且很容易获取。但耳大神经可供移植的长度一般不超过10 cm[9]。目前，随着运动神经异体移植术的发展，市场上可获取长达7 cm的异体神经来代替自身供体神经[2]。

神经搭桥技术应考虑面神经颅内段或颞骨内段近端神经残端的状况，并要求有正常的运动神经终板功能[8]。一旦去神经支配时间接近2年，运动终板就会发生萎缩或者纤维化，其正常功能将不复存在。这时就需要将神经移植与肌肉移植相结合，采取双模式进行面瘫康复。神经移植术后，轴突再生的速度大概是1 mm/d，并且这个速度在很大程度上取决于神经吻合技术。在大多数情况下，患者有望于术后6个月获得正常的面部张力，并且在随后的3个月中逐步恢复面部运动[8]。

1.3 神经替代术 当面神经中枢侧残端不可用时，临床上就需要考虑使用其他的脑神经进行替代。这项技术的时间窗是神经损伤后6个月～2年，以保证远端神经和运动终板的功能可用。到目前为止，临床上使用过的主要有舌下神经-面神经吻合术、对侧面神经-面神经移植术(即跨面神经移植术)、咬肌神经-面神经吻合术、副神经-面神经吻合术和膈神经-面神经吻合术等。其中最常用的就是舌下神经，而后两者因为副作用较大已基本不用[10]。

1.3.1 舌下神经-面神经吻合术 舌下神经的位置与面神经接近，常位于手术区域内，且与其他面神经相邻的神经(如膈神经、副神经)相比，供区发生的功能障碍相对较轻[9]。但是舌下神经的完全横断将会导致同侧舌麻痹及舌萎缩，严重影响咀嚼、发音及吞咽功能[11]。据报道[12]，在使用直接舌下神经-面神经吻合术的患者中，存在发音及吞咽障碍者高达45%。为了解决这一问题，May等[13]对这一技术进行了改进，舌下神经与面神经之间的移植神经一端与外周面神经残端进行端-端吻合，而另一端与舌下神经进行端-侧吻合，即间接舌下神经-面神经吻合术。这种方法可以有效地保留舌下神经功能和解剖的完整性。Manni等[11]对39例采用这种间接舌下神经-面神经吻合术的患者进行随访表明，术后所有患者舌体运动功能均正常，也未发生吞咽和发音障碍。

1.3.2 跨面神经移植术 在不完全性面神经麻痹的患者，如果患侧面部张力尚存在，临床上可以使用跨面神经移植术。该技术采用一段游离的腓肠神经进行跨面移植，腓肠神经的一端与健侧面神经的颊支或颧支进行端-端吻合，另一端与患侧相应的受损分支进行端-侧吻合。这种端-侧吻合的目的就是在增强患侧自主运动的同时，保留残存的面部张力[14]。但跨面神经移植术中的肌肉和移植神经需经历数月的失神经支配时间，瘫痪面肌也进一步萎缩和纤维化，神经肌肉接头数量不可逆地持续减少。结果导致跨面移植神经最终进入患侧面肌并发挥有效支配作用的神经轴索数量仅有200个左右，不能提供足够的神经轴突和兴奋性，故该技术一般与微神经血管肌肉移植术或者舌下神经、咬肌神经吻合术相结合，而不作为单独的手术方法来使用[15-16]。在双侧面神经受损的患者，这种术式也不可用。

Terzis于1984年提出了“Baby-sitter”的概念，在等待跨面神经移植物轴突生长的同时，选用患侧其他运动神经重支配受累面肌，以维持后者的功能并防止其萎缩，待跨面移植神经到达目标面神经分支时，去除作为“Baby-sitter” 的神经。“Baby-sitter”技术也可以与肌瓣移植相结合共同用于面部修复。Terzis等[17]对38例应用舌下神经作为“Baby-sitter ”的患者进行回顾性研究，术后关于闭眼、微笑、下唇和整体容貌这4项指标的平均分级评分明显高于术前。鉴于咬肌神经支配游离股薄肌移植取得了很好的效果，咬肌神经随后也被用作“Baby-sitter”，但往往在后期不做去除而保留跨面移植神经和咬肌神经的双重支配，以期获得更强的肌肉收缩力量[18-20]。

1.3.3 咬肌神经-面神经吻合术 近年来，咬肌神经作为面部运动功能修复的动力来源得到了越来越多的解剖研究和临床应用，并取得了令人满意的效果。咬肌神经来源于三叉神经第3支下颌神经，位置表浅，邻近面神经的颊支和颧支。其解剖位置相对恒定，位于由颧弓下缘、颞下颌关节前缘和面神经颊支构成的三角内[21-22]。一般认为800～1 000 个神经轴突才足以重建面部运动功能[16]，而咬肌神经的轴突数量可达 1 400～2 000 个，足以提供足够的神经冲动以达到与健侧相对称的面肌运动强度[23-24]。Goh等[25]的解剖学研究表明，咬肌神经距肌内段起始处(29.9±7.2)mm部位的神经轴突数量为600～800个，与面神经颧支神经轴突的数量相当，且基本可以保留咬肌神经的第1分支以避免咬肌功能的过度丧失，因而可能是与其接合产生满意微笑动作的理想部位。

咬肌神经-面神经吻合术后，咬肌一般不会出现功能障碍，即使出现，也能够被颞肌和翼内、外肌所代偿；再者，咬肌神经距离面神经很近，不需要神经搭桥，可直接进行无张吻合。咬肌神经与跨面神经移植相比，咬肌支对面部肌肉的支配更有力，而且术后恢复更快[24]。Bermudez等[26]于2004年报道了1 例应用咬肌神经与面神经主干吻合治疗的外伤性面瘫,术后4个月面部运动开始恢复。之后，Biglioli等[27]报道了7例在咬肌神经和面神经主干之间桥接耳大神经用于治疗早期面瘫,患者在术后2～9个月时(平均4.8个月)开始出现面部运动恢复迹象, Terzis评分评估结果为2例静态和微笑动作恢复佳、3例恢复好、2例恢复中等。恢复中等的2例中还包括1例面瘫24个月后的患者；咬牙时眼睑能够完全闭合的有4例，露白1～2 mm的为3例。但该组病例均未出现观看滑稽影片时与健侧一致的自发微笑。Klebuc[28]对10例早期面瘫患者进行咬肌神经-面神经颧支和颊支的吻合，牺牲额支和支配眼轮匝肌的颧支或者与跨面移植神经吻合，以避免额部和眼的联动。所有患者均获得对称的面部静态和微笑动作，仅有微笑时轻微的鼻唇沟不对称，并且没有明显的咬肌萎缩、颞颌关节功能障碍以及进食时的面部联动和怪异运动。其运动功能恢复开始的平均时间为5.6个月。

针对听神经瘤术后面神经麻痹患者的咬肌神经-面神经吻合术，由于面神经和肌肉处于相对完好的功能状态，运动功能一般在术后3～4个月时即开始恢复[27,29-30]。 Hontanilla等[30-31]对半舌下神经-面神经吻合(应用腓肠神经作为桥接神经)和咬肌神经-面神经直接吻合临床效果的比较研究显示两者皆可有效地恢复面部运动，但后者恢复面部运动需要的时间更短、面肌运动的对称性更佳，而且可以避免切取腓肠神经移植的不良反应。这项技术的主要缺点是可能会出现不同程度的咬肌萎缩和面肌联动，后者包括咀嚼或闭眼时的口角收缩以及“微笑”时的眼睑轻微闭合[32]。

1.3.4 其他 副神经也被应用于神经替代术，但由于术后斜方肌萎缩的发生率较高以及面部运动功能与舌下神经替代术相比效果较差，故不作为临床首选。不过，有研究证明选择性使用副神经胸锁乳突肌支可以保留对斜方肌的运动支配。因此，在舌下神经不可用时，副神经仍然可以作为神经替代术的备选[33]。

但上述所有的神经技术对面神经麻痹的改善情况目前不超过House Brackman分级系统的Ⅲ级。

2 肌肉移植技术

当面神经远端的运动终板不存在，大量面部软组织缺损，或者由于长期的去神经支配发生肌萎缩、纤维化时，临床上主要采用局部肌移植或者游离肌瓣移植来代替无功能的面肌。

2.1 局部肌移植 局部肌移植作为极具吸引力的一项技术，主要优势在于术后能够让患者直接看到效果，而不像其他的一些神经重支配程序，需要等待一段相当长的时间来实现神经的再生。咬肌和颞肌可以作为局部肌移植的供体肌，二者的运动均受三叉神经支配。对于需要重建口周(上下唇、鼻唇沟和鼻翼点)对称性的患者，临床上常把颞肌移植作为首选[34]。按照经典术式，术者常在鼻唇沟或口角处将颞肌以足够的张力固定于口轮匝肌，以弥补术后张力的正常衰减。但是，该技术的不足包括缺乏自主运动、慢性颞下颌关节功能障碍、颞部凹陷以及颧弓处组织的堆积[35]。为了解决这些问题，经典的颞肌移植术式已经被颞肌肌腱移植(temporalis tendon transfer, T3)所代替。这项新技术改善了静息状态下面部的对称性和微笑时口唇的移位情况。T3术式采用顺向转移的模式，将颞肌肌腱的远端从下颌骨冠状突上分离下来，然后附着到口角轴[36]。近期，Boahene等[37]研究出一种经口入路微创T3术式，术中对分离下来的远端颞肌肌腱单位进行电刺激以模拟颞肌收缩，以便术者在将其附着到口角轴之前选择好适当的张力。

咬肌移植技术在临床上不太常用，主要因为其术后存在长期的咀嚼障碍，而且术后效果不如颞肌移植。为了解决这一问题，Lesavoy等[38]提出了分期进行的部分咬肌移植术：首先，取一块阔筋膜固定于患侧口角周围，加固口角，并为后期咬肌移植提供附着点；3个月后，分离内侧1/3咬肌，并将其远端以适当的张力固定于口角处的阔筋膜；6～10个月后，通过嘱患者咬牙来引出笑容，并可对咬肌进行调整，直到满意为止。术后患者面部外观得到了很大的改善，颊脂垫得到了填充，饮食和发音也一并恢复，并且通过后期锻炼可获得较自然的笑容。不过该技术的缺点在于需要分三期进行，且患者在术后只能含蓄地微笑和讲话，不能做出夸张的表情。

2.2 微血管、神经吻合的肌移植或游离肌瓣移植 血管、神经吻合的肌移植可以用于重建眼睑闭合及口角运动功能，最为重要的是可以用于晚期的面神经麻痹。在远端面神经残端及运动终板功能缺失，大量面部肌肉缺损的情况下，临床上应考虑该技术的应用。目前使用较多的游离肌瓣包括股薄肌、背阔肌、胸小肌和腹直肌等。Bove等[39]通过尸体解剖，对上述常用供体肌进行了评估，主要评估指标包括显微手术的应用(是否合适、直径及血管蒂的大小)、解剖(肌瓣厚度、肌纤维方向、建模的可能性)以及功能特点(延展性、肌力大小、再生能力)。根据这些评估标准，Bove认为最合适的肌瓣是背阔肌，其次是股薄肌。

传统的血管、神经吻合肌移植常与跨面神经移植术结合分两期进行。后来，Harri等[40]提出了一期手术方法。该技术将游离的背阔肌近端固定于鼻唇沟处，胸背神经跨过上唇皮下，被缝合于对侧面神经分支；背阔肌的远端被固定于颧骨，并且与面部血管进行血管吻合。结果，与二期手术方法相比，该技术的应用使得移植肌瓣更早地实现了神经再支配。

股薄肌作为游离肌移植的常用供体肌，可一期移植，主要接受咬肌神经的再支配；也可二期移植，接受对侧跨面移植神经的支配。相比之下，后者在术后能够获得较为自然的笑容。但是，在股薄肌二期移植方案中，首先要在一期阶段使用腓肠神经与对侧面神经颊支相吻合，然后穿过上唇皮下来到患侧。等到刺激腓肠神经移植物远端在健侧产生刺痛时，再进行二期手术。等待二期手术的时间不固定，但一般在一期术后6～12个月[41-43]。二期手术之后患者可获得较为自然的笑容，但2次手术之间间隔时间过长便成为二期移植方案最大缺点。为了解决这个问题，用同侧咬肌神经直接支配股薄肌移植物的一期方案便被提出[44]。一期方案免去了腓肠神经搭桥移植这一中间步骤，游离的股薄肌瓣分别与患侧三叉神经咬肌支和面动脉、面静脉进行神经血管吻合，术后恢复神经支配的时间大大缩短，平均修复时间为9.7周[45]。多项研究比较了咬肌神经支配游离股薄肌与跨面神经移植加游离股薄肌移植的效果，结果显示前者获得肌肉收缩强度明显高于后者，而且术后也没有出现团块运动和连带运动[46-47]。Manktelow 等[48]对27例患者采用了一期方案，共移植股薄肌45块(因为这些患者中一部分是双侧移植，一部分是单侧移植)，术后85%的患者可以不用做咀嚼动作而随意地微笑。

除此之外，股二头肌短头、股直肌以及腹内斜肌肌瓣也可用于面部移植修复。

3 非手术方法

以神经、肌肉训练为代表的物理疗法在减少后遗症以及异常的面肌再支配方面也起着非常重要的作用。神经、肌肉训练的目的就是在增强期待的面肌运动的同时，减少不希望看到的连带运动以及运动功能亢进的发生。最常使用的物理治疗包括面部神经、肌肉训练，视觉或EMG生物反馈，机械或手动刺激以及电刺激等。目前，已经有研究证明，神经、肌肉训练在长期面神经麻痹患者功能重建中确实有效[49-50]。

微型电机械系统(microelectromechanical system, MEMS)是一项对面部运动功能修复具有潜在应用价值的新技术。动物试验显示，在去神经支配的眼轮匝肌处植入微电极，并对局部肌肉进行电刺激，可以引出眼睑完全闭合的眨眼动作。然而，单纯的电刺激并不能阻止去神经支配的肌肉发生萎缩；而且随电流强度的增加，痛感也会增加。乙酰胆碱在神经、肌肉接头处与突触后受体结合，引起面部肌肉收缩，可以减小电刺激中所需的电流强度，从而减轻痛感。但是乙酰胆碱的应用需要通过一个药物输送系统，在时间和剂量上对乙酰胆碱的释放起到控制作用，这时便需要用到MEMS技术[51]。MEMS技术将微型生物传感器和药物储存单元结合并植入体内，内部的无线集成系统可以调节药物释放，接收传感器反馈，并发送更新信息等。MEMS的主动控制和传感技术可以完全控制药物的释放，满足按需脉冲给药或长周期可调连续给药，可编程给药剂量，进行连续剂量输送或通过诊断反馈对剂量进行调整等。目前所应用的“人工胰腺”便是对这项技术的最好诠释[52]。这种微型植入式电化学微系统的研究应用为治疗面神经功能障碍相关疾病提供了新的可能途径。

4 结语

本文阐述了目前常用的各种面部运动功能修复技术，包括多种经过临床长期应用、改进以后保留下来的经典术式和近年来开展应用的新术式。咬肌神经-面神经吻合术和咬肌神经支配游离股薄肌移植技术等新技术的应用可以缩短运动功能的恢复时间，且术后可以获得满意的肌肉收缩强度和面部对称性。作为临床医师，应该明确每一种术式的优、缺点，根据患者的病情和意愿制订个性化的诊疗方案。此外，面神经麻痹不仅仅导致了面部运动的障碍，还严重影响了患者的社交和心理。因此面部运动功能的修复需要一个多学科团队全方位的参与，以取得最好的临床效果。

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[52] Jivani RR, Lakhtaria GJ, Patadiya DD, et al. Biomedical microelectromechanical systems (BioMEMS): revolution in drug delivery and analytical techniques [J]. Saudi Pharmaceutical Journal, 2016,24(1):1-20.

2016-12-21)

(本文编辑 杨美琴)

试题7.答案：D。视网膜有髓神经纤维是由于筛板结构或功能异常少突胶质细胞异常迁移形成 。

试题8.答案：D。家族性渗出性玻璃体视网膜病变患者的视网膜脱离可为渗出性、牵引性及孔源性视网膜脱离，其中以牵引性最多见。

试题9.答案：C。增生性玻璃体视网膜病变(PVR)按照1991年美国视网膜学会分级，视网膜内表面皱褶、视网膜裂孔边缘卷边、视网膜僵硬、血管迂曲为PVR B级。

试题10.答案：D 。诱发交感性眼炎的最危险因素是： 外伤性虹膜根部离断； 合并色素膜嵌顿于伤口的穿通性眼外伤； 外伤性虹膜睫状体炎。(参考文献：Claudia Patricia Castiblanco amp; Ron A. Adelman， Sympathetic Ophthalmia, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2009, 247: 289-302.)

Developmentoffacialreanimation

LIQiang,LIShu-feng.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

LI Shu-feng, Email: lisf@fudan.edu.cn

Facial paralysis not only causes the dysfunction of facial movement, but also has substantial negative psychosocial impact. In recent years, a few new surgical technologies to restore facial movement have been developed and applied, and have obtained good results. It is vital for the surgeons and patients to choose an optimal personalized treatment according to specific condition of each patient and the characteristics of various surgical techniques. This review focused on current surgical techniques in facial reanimation, including nerve anastomosis, interposition nerve grafting, nerve transposition, regional muscle transfer and free muscle transfer. The advantages and disadvantages of them was also described. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:441-445)

Facial paralysis; Facial reanimation; Nerve grafting; Muscle transfer

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 耳鼻喉科研究院 国家卫计委听觉医学重点实验室 上海 200031

李树峰(Email: lisf@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.017