成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例

张 盼,刘 雯,刘秋雨

(1.郑州大学附属洛阳中心医院感染科,河南 洛阳 471009；2.河南省人民医院病理科,河南 郑州 450000)

成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例

张 盼1,刘 雯1,刘秋雨2

(1.郑州大学附属洛阳中心医院感染科,河南 洛阳 471009；2.河南省人民医院病理科,河南 郑州 450000)

朗格汉斯细胞组织细胞增生症；病理学检查；影像学检查；骨髓检查

1 病例资料

患者，男，45岁，以“反复发热1月余”为主诉于2013年3月12日入我院。患者于2013年2月开始无明显诱因出现自觉发热，伴右上腹疼痛、乏力，全身酸困。口服感冒药物，症状稍好转。后上述症状反复出现，在外院反复抗感染治疗，症状无改善，体温最高38.5 ℃。查上腹部MRI提示肝脾大，腹腔积液。转入我院，门诊以“发热待查”收住院。发病以来，神志清，精神不佳，纳少，大小便可，体质量减轻约5 kg。入院查体：体温38.4 ℃,心率100次/min,呼吸频率24次/min,血压110/70 mmHg，发育正常，营养中等，躯干部皮肤可见红色丘疹，压之褪色。颈部、双侧腋窝下、腹股沟处可触及多个肿大淋巴结，最大直径约1.5 cm，可活动，压痛。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，肝肋下三横指，脾肋下三横指可触及。双下肢无水肿。胸片提示双肺纹理增粗。上腹部MRI示：1)肝脏体积增大；2)脾大，脾脏外缘多发异常信号，考虑脾梗死可能。初步诊断：发热待查。

入院后检查：上腹部增强MRI提示：肝大、脾大，门静脉周围、腹膜后淋巴结肿大，脾脏多发异常信号，考虑脾梗死，腹腔少量积液。心脏彩超提示心包积液(少量)。化验结果回示：血常规：白细胞8.04×109·L-1、中性粒细胞80.3%、红细胞2.65×1012·L-1、血红蛋白85 g·L-1、血小板83×109·L-1；肝功能：谷丙转氨酶25 u·L-1、谷草转氨酶31 u·L-1、白蛋白19.1 g·L-1、总胆红素29.7 μmol·L-1、胆碱酯酶1 574 u·L-1；肾功能：肌酐186 μmol·L-1、尿素氮18.51 mmol·L-1，血沉113 mm·h-1，血培养阴性。骨髓涂片提示粒系占 78.5%，中性中、晚幼粒细胞比例高。粒细胞细胞质颗粒明显增多，可见核质发育不平衡，空泡样变。偶见双核、畸形核粒细胞。

在给予左氧氟沙星针及替硝唑针联合抗感染，并保肝、补充白蛋白及对症支持治疗的情况下，患者仍反复发热，皮疹较前增多，伴瘙痒。停用抗感染药物，予对症治疗。2013年3月17日开始间断腹泻，血生化指标检测示，降钙素原2.52 ng·mL-1、总胆红素36.7 mol·L-1、碱性磷酸酶149 u·L-1、白蛋白34.2 g·L-1；血常规：白细胞10.24×109·L-1、中性粒细胞80.6%、血红蛋白65 g·L-1、血小板24×109·L-1，加用莫西沙星及复方甘草酸苷口服，腹泻好转，患者仍间断发热，腹胀明显，纳差，极度乏力。皮疹反复出现，肝脾逐渐增大。于2013年3月21日行右侧颈部淋巴结活检术。镜下描述：淋巴结，可见被膜下窦，滤泡结构不明显，可见朗格汉斯细胞样组织细胞，结节状分布，部分可见核沟，周围淋巴细胞、浆细胞增生，散在少许嗜酸性粒细胞，散在转化大细胞；免疫组化示组织细胞样细胞CD1a(+)、S-100(+)、CD68散在(+)、CD163散在(+)、Ki-67(30%+)、CD2(-)、CD43(-)、HMB45(-)、CD15(- )、 CD30(-)，淋巴细胞CD3(+)、CD20(+)、CD45RO(+)、 PAX-5部分(+)，CD23可见滤泡树突状细胞网破坏，浆细胞CD138(+)、EMA部分(+)，转化大细胞CD30(+)。最终病理诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症。4月10日头颅正侧位片示额顶枕部骨质密度减低，考虑额顶部骨质破坏。转入血液内科，给予CTOP方案化疗：环磷酰胺0.6 g，d1；长春新碱2 mg，d1；表柔比星60 mg，d1；强的松60 mg，d1～7，同时给予水化、碱化、止吐等药物应用，患者体温渐降至正常，症状稍好转。由于经济原因出院。1个月后随访，患者已经死亡。

2 讨论

朗格汉斯细胞组织细胞增生症是朗格汉斯细胞克隆性增生性疾病，任何年龄均可发病，多见于儿童；成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症少见，发病率为(1～2)/100万[1]。病变可为孤立或弥漫浸润，以骨、肺、肝、脾、淋巴结、皮肤、胸腺、垂体、脑膜、小肠等富有组织细胞的器官最容易受累[2]。朗格汉斯细胞组织细胞增生症临床表现多样，可表现为单系统、单灶性病变，也可表现为骨组织、皮肤、淋巴结、肺和肝脏等多个系统累及。儿童患者多系统受累多见，为33%～71%，以往报道成人多系统受累少见，但是一项大样本量的病例回顾性研究显示68.6%的成人患者为多系统受累。不过，这些最终多系统受累的患者，绝大多数起病时仅为单一病灶受累[3]。此例患者为成人，发病1个月入我院时即出现了淋巴结、颅骨、肝、脾、皮肤的损害，为多系统受累，较为少见。

由于临床表现缺乏特异性，朗格汉斯细胞组织细胞增生症常常被误诊、漏诊，有研究[3]显示从初发症状到最终确诊的中位间隔时间为37(1～124)个月。病理组织细胞检查是确诊的重要依据。病理形态学主要特点是朗格汉斯细胞肿瘤性增生，肿瘤细胞有核沟、折叠、凹陷或分叶状，染色质细腻，有不太清晰的核仁，核膜薄，细胞质通常中等丰富；同时具有特征性的背景，即包括数量不等的嗜酸性粒细胞、组织细胞、中性粒细胞和小淋巴细胞；病变晚期可有不同程度的纤维化。淋巴结受累时最先出现在窦内，继而出现在副皮质区。免疫组化特征性表达CD1a、S-100。根据疾病累及的范围和临床表现的不同程度，朗格汉斯细胞组织细胞增生症通常采用的治疗方法包括随访观察、手术、局部放疗、全身治疗(含皮质激素或者联合化疗)等，因为病情差异较大，目前难以形成治疗共识[4]。多数单一病灶的朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者预后较好，而2个或2个以上部位受累的患者生存率会明显下降，出现肝、脾、肺及骨髓等器官受累时提示预后较差[5]。

[1] HATEMI I,BAYSAL B,SENTURK H,et al.Adult Langerhans cell histiocytosis and sclerosing cholangitis: a case report and review of the literature[J].Hepatol Int,2010,4(3):653-658.

[2] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社,2009： 2574-2575.

[3] FEUILLET S,GIROUX-LEPRIEUR B,TAZI A.Pulmonary Langerhans cell histiocytosis in adults[J].Presse Med,2010,39(1):107-115.

[4] 段明辉,韩潇,李剑,等.17例成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者放射治疗的疗效分析[J].中华血液学杂志，2013，34(6):482-484.

[5] 葛荣，殷宪刚,刘创,等.成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床病理学分析[J].中华医学杂志， 2012，92(42):2995-2997.

张盼(1987-)，女，硕士，主要从事发热待查及感染性疾病的诊治工作。E-mail：zhangpanzzu2011@163.com

刘雯(1981-)，女，硕士，主治医师，主要从事感染性疾病的诊治及肝病防治工作。E-mail：1340056150@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.034

R725.5

D

1673-5412(2017)03-0272-02

2016-01-23)