以关节炎为首发表现的多发性骨髓瘤1例

赵 曼，郑朝晖

(郑州大学第一附属医院风湿免疫科，河南 郑州 450052)

以关节炎为首发表现的多发性骨髓瘤1例

赵 曼，郑朝晖

(郑州大学第一附属医院风湿免疫科，河南 郑州 450052)

多发性骨髓瘤；类风湿关节炎；误诊

1 病例资料

患者，女，50岁，以“多关节疼痛10个月，加重2个月”为主诉入院(入院时间：2016年7月8日)。患者10个月前无诱因出现双髋、双肩、双手关节疼痛，双手指肿胀、僵硬，无发热、皮疹、口干、眼干，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等，间断口服止痛药物，效果不佳；2个月前上述关节疼痛症状加重，伴双膝关节肿痛，当地医院按“滑膜炎”给予塞来昔布、关节腔注射玻璃酸钠治疗，效果差，遂至我院，门诊疑诊类风湿关节炎收入我科。体格检查：双肩、双髋关节活动受限，双膝关节肿胀、压痛，双手近端指间、掌指关节轻度肿胀、压痛，不能握拳，双下肢无水肿。入院后相关检查：血常规：血红蛋白98.0 g·L-1；尿常规：蛋白(++)；肾功能：肌酐125 μmol·L-1；肝功能、粪常规、凝血功能、传染病筛查(-)；C3、C4、ESR、CRP正常；类风湿因子、ANA、ENA、ACL(-)；Coombs试验(-); HLA-B27(-)；胸部CT、常规彩超、双手正位片：正常。给予“依托考昔片90 mg，qd”口服，疼痛无缓解。进一步检查：24 h尿总蛋白量6.99 g；免疫固定电泳M蛋白λ(+)；血清κ、λ轻链及尿本周蛋白(-)；骨穿：浆细胞占59.6%，且为异形细胞。骨盆及头颅正位片：左侧骶髂关节间隙模糊。肾穿刺活检：符合：管型肾病(建议电镜进一步确诊是否伴轻链相关近端肾小管病)。骨扫描：双侧肩关节、双侧骶髂关节、双侧髋关节及双侧股骨近端骨代谢异常活跃。诊断“多发性骨髓瘤”，转至血液科进一步治疗。

2 讨论

多发性骨髓瘤的骨痛部位主要为扁骨，如骶部、肋骨、锁骨、胸骨和腰椎，其次为肢体等长骨部位，而关节肿痛少见[1]。本例患者最后虽然诊断为多发性骨髓瘤，但以多关节、对称性疼痛伴部分关节肿胀为首发表现，且无高球蛋白血症、ESR增高，易被误诊为类风湿关节炎。李守静等[2]对1 240例多发性骨髓瘤首发症状分析发现，以骨痛为首发表现的约占55.2%，对758例多发性骨髓瘤误诊分析发现，误诊为类风湿性关节炎的多发性骨髓瘤占7.7%。有报道发现多发性骨髓瘤以关节炎为首发表现者误诊为类风湿性关节炎的概率约占88%[3]。

多发性骨髓瘤出现关节炎症状可能的原因如下：多发性骨髓瘤继发淀粉样变[4]：淀粉样物质可积聚在关节、关节囊及软骨下，出现类似类风湿性关节炎的症状；单克隆免疫球蛋白在关节腔沉积[5]：有报道浆细胞病患者出现类风湿性关节炎样关节肿痛，最终关节组织中发现单克隆的γ球蛋白；细胞因子[6]：多发性骨髓瘤与类风湿性关节炎有共同的细胞因子参与。

总之，疾病的诊断若不能够解释患者所有症状、体征及辅助检查，应考虑是否存在误诊、漏诊或合并其他疾病的情况；对疑诊类风湿性关节炎的中老年患者，当类风湿因子阴性或出现类风湿性关节炎无法解释的现象，如蛋白尿、肾功能异常时，应高度警惕多发性骨髓瘤的可能。

[1] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:科学出版社,1998:373-378.

[2] 李守静,李宏然,赵相印，等.多发性骨髓瘤诊断的探讨(附2 547例分析)[J].中华肿瘤杂志,1995,17(1):43-45.

[3] 刘燕鹰,张莉,刘爱，等.以多关节炎为首发表现的多发性骨髓瘤五例临床分析并文献复习[J].中华风湿病学杂志,2014,18(3):195-198.

[4] ROCA F,LANFANT-WEYBEL K,VITTECOQ O,et al.AL amyloidosis with myeloma mimicking rheumatoid arthritis[J].Joint Bone Spine,2011,78(2):215-216.

[5] JORGENSEN C,GUEFIN R,FERRAZZI V,et al.Arthritis associated with monoclonal gammapathy: clinical characteristics[J].Br J Rheumatol,1996,35(3):241-243.

[6] LUST JA,LACY MQ,ZELDENRUST SR,et al.Induction of a chronic disease state in patients with smoldering or indolent muhiple myeloma by targeting interleukin 1{beta}-induced interleukin 6 production and the myeloma proliferative component[J].Mayo Clin Proc,2009,84(2):114-122.

赵曼(1990-)，女，硕士，主要从事自身免疫疾病的诊治和研究工作。E-mail：535862824@qq.com

郑朝晖(1969-),女，博士，主任医师，主要从事自身免疫疾病的诊治和研究工作。E-mail： 1330868233@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.033

R733.3

D

1673-5412(2017)03-0271-02

2016-12-23)