眉弓眶上锁孔手术入路治疗破裂前循环动脉瘤

冯文献，李 力，徐绪昌，刘继东，杨 扬，焦云琦

(驻马店市中心医院神经外科，河南 驻马店 463000)

眉弓眶上锁孔手术入路治疗破裂前循环动脉瘤

冯文献，李 力，徐绪昌，刘继东，杨 扬，焦云琦

(驻马店市中心医院神经外科，河南 驻马店 463000)

目的 探讨眉弓眶上锁孔手术入路治疗破裂前循环动脉瘤的手术方法和治疗效果。方法 回顾性分析21例经眉弓切口眶上锁孔入路治疗前循环动脉瘤患者的临床资料。结果 21例患者全部成功夹闭，术中动脉瘤破裂出血2例(9.5%)；术后1例大脑中动脉瘤有轻度偏瘫，1例前交通动脉瘤有单侧下肢轻度瘫痪，其余患者术后恢复良好。结论 眉弓眶上锁孔手术入路治疗破裂前循环动脉瘤安全有效，创伤轻，可作为多数常见颅底前循环动脉瘤的理想手术入路。

颅内动脉瘤；锁孔入路；显微手术

眉弓眶上锁孔入路是一种新型的微创手术入路，在治疗前循环动脉瘤方面，具有创伤轻、时间短、操作简单及并发症少等优势[1-2]。我们于2011年12月至2015年10月间经眉弓眶上锁孔入路治疗前循环动脉瘤患者21例，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组我院2011年12月至2015年10月间经眉弓眶上锁孔手术入路治疗前循环动脉瘤患者21例，其中男12例，女9例；年龄39～67岁，中位年龄47.6岁。所有21例患者均为动脉瘤破裂出血患者，均伴有不同程度头痛，2例轻度意识障碍，1例后交通患者合并有眼神经麻痹；入院时Hunt’s-Hess分级:Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例。所有病例于蛛网膜下腔出血后7 d内经眉弓眶上锁孔手术入路治疗。

1.2 影像学检查 所有患者行均行头颅CT、CTA或DSA检查进行明确诊断，按头颅CT上蛛网膜下腔出血量的多少进行Fisher分级，其中Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例。颅内动脉瘤部位:前交通动脉瘤16例，后交通动脉瘤3例，大脑中动脉瘤2例；颅内动脉瘤大小:最大瘤腔直径<1.0 cm以下16例，1.0～<1.5 cm 4例，≥1.5 cm 1例。

1.3 经眉弓眶上锁孔手术入路治疗具体方案 体位：头位，依病灶位置向对侧转10～30度，后仰10～15度，目的是使手术时额叶能靠自身重量自然下垂，减少脑压板对额叶底面的牵拉，避免损伤脑组织。手术切口：眉毛内隐蔽性切口，从眶上孔外侧向外侧平行眶缘切开，止于眼眉外侧缘，长约4.5 cm；注意避免损伤眶上神经及血管；开颅时的钻孔位置：基本同翼点入路关键孔，额骨颧额缝之上、颧突之后；朝向前颅底额底方向。铣刀由外向内沿眶上缘切开达眶上孔外侧，然后向上；最终眉弓上方成形一宽约3.0 cm、高约2.0 cm大小的骨窗。磨钻磨平额骨底面，使骨窗与前颅底平齐；若额窦开放，完全刮除额窦内黏膜，再用骨蜡封闭额窦腔。颅内操作及关颅：弧形剪开硬膜，朝前颅底方向翻开，暴露范围约1.5 cm×2.5 cm。脑压板轻柔向上牵开额叶底面，逐步解剖视交叉前池、颈动脉池、侧裂池释放脑脊液，降低颅内压；若脑脊液释放困难，颅压下降不满意，打开终板使脑室系统的脑脊液释放，充分降低颅内压；不但能减少脑组织牵拉，还能为手术夹闭动脉瘤提供足够空间。术中动脉瘤的瘤颈分离及夹闭过程同常规翼点入路外科手术，术毕严密缝合硬脑膜，回纳骨瓣并颅骨锁固定颅骨。术后处理:术后均采用扩容、抗血管痉挛、抗生素及适当脱水治疗，腰大池置管持续引流血性脑脊液3～7 d。

2 结果

21例患者全部成功夹闭，术中动脉瘤破裂出血2例(9.5%)；术后1例大脑中动脉瘤有轻度偏瘫，1例前交通动脉瘤有单侧下肢轻度瘫痪，其余患者术后恢复良好。术后1个月21例患者均行DSA或CTA，21例均证实动脉瘤颈完全夹闭，无残留。术后无一例发生眶上神经及颅神经麻痹；颅内感染2例；4例患者术中出现额窦开放，骨蜡封堵，均无脑脊液鼻漏；所有患者均对术后切口外观满意；术后6个月复查，所有患者格拉斯哥预后评分均为4～5分。

3 讨论

近年来，采用眉弓眶上锁孔手术入路治疗前颅底肿瘤技术上已经取得很大突破，如嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤，视神经胶质瘤及鞍区肿瘤均取得很好疗效。采用眉弓眶上锁孔手术入路治疗未破裂动脉瘤及蛛网膜下腔出血较少脑动脉瘤方面已经取得了很好的疗效[3]；但临床上多数患者由于有较为严重的蛛网膜下腔出血，由于蛛网膜下腔出血后术野不清及脑肿胀较重，手术视野狭小及空间不足等原因，临床上目前对此类患者急性期是否适合锁孔手术仍存在很大争议。

眉弓眶上锁孔手术入路较之传统翼点入路治疗动脉瘤的优点主要包括：1)手术切口隐藏在眉毛内，术后患者满意度高；2)可以通过前颅底自然间隙直接到达鞍上区，减轻了对脑牵拉，从而减少了与手术入路相关的并发症。术后患者恢复较快，住院时间明显缩短；3)更利于保护面神经额支、眶上神经及眶上动脉，从而减少了翼点入路入路相关并发症的发生；缺点:1)手术路径狭窄，术中一旦出现急性脑肿胀、动脉瘤破裂出血等意外情况，处理较传统手术入路困难；2)对于蛛网膜下腔积血较多、严重颅压高Hunt’s-Hess分级Ⅳ～V级的患者，由于严重的高颅压、脑水肿，术中多难以获得充足的手术操作空间，且分离动脉瘤时可能导致脑组织挫伤，也无法完成必要的外减压，这是眉弓眶上锁孔手术入路的禁忌[4]。

本组21例破裂颅内动脉瘤患者，Hunt’s-Hess分级:Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例；Fisher分级:Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例，全部在出血急性期(7 d内)手术，并均取得了成功。术中动脉瘤破裂出血2例(9.5%)，较文献[5]报道的翼点入路夹闭动脉瘤19%～24%的破裂率要低，因此，我们认为与常规开颅显微手术相比，锁孔入路因术中脑组织牵拉少，术中动脉瘤的破裂的风险更低。预防术中动脉瘤破裂出血的主要方法有：1)骨窗应与前颅底齐平，减少多额叶底面的牵拉；2)手术时需逐步解剖视交叉前池、颈动脉池、侧裂池释放脑脊液，降低颅内压；若脑脊液释放困难，颅压下降不满意，打开终板使脑室系统的脑脊液释放，充分降低颅内压；3)若动脉瘤与周围组织粘连较重，解剖动脉瘤颈前必要时需临时阻断载瘤动脉。但是，对于Hunt’s-Hess分级Ⅳ～V级的患者，由于颅内压较高，脑脊液释放比较困难，锁孔入路视野小、分离动脉瘤时可能导致脑组织挫伤，且术后多因难以控制的高颅压而需去大骨瓣减压；因此我们主张对此类患者应采用常规翼点入路开颅显微手术夹闭动脉瘤并行同期行去骨瓣减压，或延期行眉弓眶上锁孔手术[6]。本组病例之所以在急性期采用行眉弓眶上锁孔手术入路治疗，主要原因不但是尽早夹闭动脉瘤，避免动脉瘤的再次出血，而且还有尽早清除蛛网膜下腔内积血，预防严重血管痉挛的考虑。本文结果提示，对于前循环动脉瘤，尤其前交通动脉瘤采用经眉弓眶上锁孔手术入路可以取得满意的手术疗效。

总之，经眉弓眶上锁孔手术入路治疗破裂的前循环动脉瘤的发展，为微创治疗多数常见颅底前循环动脉瘤开辟了新的途径,对于前交通动脉瘤破裂的Hunt’s-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级患者是早期手术的最佳手术入路。与传统的翼点入路相比具有创伤轻、时间短、操作简单、并发症少，恢复快等优势，并且术后有着令患者满意的美学效果；但该术式需要神经外科医生具有熟练操作技术及丰富的手术经验。

[1] 漆松涛,神经外科锁孔技术的理念和应[J].中华医学杂志,2006，86(21):1509-1511.

[2] 田新华,陈锷,张俊卿,等．经眉弓眶上锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤[J]．中华神经医学杂志,2006,5(10)：1021-1022.

[3] 林良山.陆四方.经眉外侧锁孔入路夹闭前交通动脉瘤22例疗效分析[J].中国实用医药，2009,4(20):92-93.

[4] ZHU W,MAO Y,ZHOU LF,et al.Combined subtemporal and retrosigmoid keyhole approach for extensive petroclival meningioma surgery: report of experience with 7 cases[J].Minim Invasive Neurosurg,2007,50(2):106-110.

[5] 张红赟，陈凤国，邢振义.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的早期手术疗效分析[J].肿瘤基础与临床,2015,28(3):250-252.

[6] 马金良,朱晓波.老年颅内动脉瘤的外科治疗体会[J].中国老年学杂志,2010 ,30 (5) 701-702.

冯文献(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事神经外科临床工作。E-mail：fengwenxian777@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.016

R739.41；R730.56

B

1673-5412(2017)03-0231-02

2016-12-30)