利妥昔单抗和挽救性自体造血干细胞移植治疗失败的原发性CD5+弥漫大B细胞淋巴瘤经验分享

秦 娜，陈兴华，郭树霞

(郑州人民医院血液内科，河南 郑州 450003)

利妥昔单抗和挽救性自体造血干细胞移植治疗失败的原发性CD5+弥漫大B细胞淋巴瘤经验分享

秦 娜，陈兴华，郭树霞

(郑州人民医院血液内科，河南 郑州 450003)

目的 分析原发性CD5+弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的特点及其特殊性。方法 对1例初诊时病理漏检CD5的原发性CD5+ DLBCL患者的诊疗过程进行总结，并复习相关文献。结果 本例初诊和复发均按照NCCN指南推荐进行，分别选用含有利妥昔单抗的标准剂量一线、二线化疗方案。并在二次复发时行挽救性自体造血干细胞移植，仍无法阻止病情进展，最终在移植后1 a内死亡。结论 原发性CD5+ DLBCL预后差，加入利妥昔单抗的化疗方案治疗不能改善其生存，挽救性自体造血干细胞移植亦无法改善其预后。

CD5；弥漫大B细胞淋巴瘤；利妥昔单抗

弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)作为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)最常见的病理类型，在形态学、遗传学和临床表现等方面存在较大的异质性，故而预后亦大不相同。CD5便是其中一项重要的预后影响因素，鉴于此，第4版《WHO造血与淋巴肿瘤组织分类》将CD5+ DLBCL划分为一种独立的疾病分型。

近期，国内曾有利妥昔单抗联合自体造血干细胞移植治疗CD5+ DLBCL近期疗效良好的个例报道[1]。而我单位的1例CD5+ DLBCL患者，初诊应用含利妥昔单抗的一线标准方案治疗、复发后行挽救性自体造血干细胞移植，治疗随访过程长达3 a，最终死亡。这提示可能利妥昔单抗和挽救性移植亦不能改善这类患者的预后。现将该病例报道如下，总结我们在该病例诊治过程中的经验、教训和思考，并复习相关文献，仪器深入了解原发性CD5+ DLBCL的特点及其特殊性。

1 病例资料

患者，女，60岁，末次住院时间2015年11月18日。由于患者诊疗过程较长、病史较复杂，我们将其诊疗经过按照初诊、第1次复发和第2次复发分为3个阶段来介绍如下。

1.1 初诊后 患者2013年3月因无意间发现颈部无痛性包块就诊于我院，无发热、消瘦、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，就诊于我院，完善相关检查：血常规示：白细胞2.37×109·L-1，血红蛋白79 g·L-1，血小板106×109·L-1；乳酸脱氢酶252 IU·L-1；β2微球蛋白9.69 mg·L-1；Coombs试验阴性；骨髓细胞学检查和骨髓活检未见异常；胸腹部CT示双侧腋下及纵隔内多发增大结节影，脾脏体积明显增大增厚，肝脏大小、形态正常，腹膜后及系膜区多发结节；(左颈部)淋巴结切除活检病理示：肿瘤细胞中等至大，圆形或不规则细胞核具有中心母或免疫母细胞样，有少量嗜双色性胞质；支持诊断为DLBCL。免疫组化染色示：CD3灶(+)、CD43灶(+)、CD20(+)、Pax-5(+)、MUM-1(+)、CD79a(+)、Ki-67>90%(+)、CD15(-)、CD30(+)、ALK(-)。确诊为DLBCL Ⅲa期，IPI指数2”,分别于2013年3月26日、4月17日、5月8日、5月29日、6月19日、7月11日给予6周期R-CHOP方案化疗(利妥昔单抗375 mg·m-2，d0；环磷酰胺750 mg·m-2，d1；吡柔比星50 mg·m-2，d1；长春新碱1.4 mg·m-2，d1；泼尼松150 mg，d1～5)。3、6周期化疗后全面评价(包括PET-CT检查)，均显示为CR。后分别于2013年8月2日、23日起给予第7、8周期R-CHOP方案化疗，其中泼尼松量改为90 mg，d1～5，其余用法用量同前。治疗结束后每3个月返院复查，病情无进展。

1.2 第1次复发后 2015年3月患者再次返院复查，查体和浅表淋巴结彩超示锁骨上窝淋巴结肿大；胸腹部CT平扫：纵隔及腹膜后多发淋巴结肿大、脾大；PET-CT提示肿大的淋巴结均高代谢。评价病情为复发。完善骨髓涂片和骨髓活检，未见淋巴瘤侵犯骨髓。经外科会诊后认为锁骨上窝淋巴结临近血管，不易取材，故未再次活检。分别于2015年3月27日、4月21日、5月12日起行R-DICE方案化疗3周期(具体用法：利妥昔单抗375 mg·m-2，d0；异环磷酰胺1 200 mg·m-2，d1～4；依托泊苷60 mg·m-2，d1～4；顺铂25 mg·m-2，d1～4；地塞米松40 mg，d1～4，同时在应用异环磷酰胺的第0、4、8 h给予美司纳0.4 g解救治疗)。化疗2周期后全面评价病情达PR。于2015年6月5日起给予依托泊苷(0.5 g，d1～3)动员自体干细胞，2015年6月19日至河南省肿瘤医院采集自体造血干细胞，2015年7月18日开始移植前预处理(具体方案为：卡莫司丁125 mg，d1；阿糖胞苷330 mg，q12 h，d2～5；依托泊苷0.165 g，q12 h，d2～5；马法兰230 mg，d6)，2015年7月25日行自体造血干细胞回输，2015年8月19日造血功能恢复出仓。

1.3 第2次复发后 3个月后，2015年11月18日为全面复查和进一步诊治再次入院。查体：颈部淋巴结肿大，最大直径约1.5 cm，边界清、质韧、活动度欠佳、无压痛，余未查及明显异常。血常规：白细胞1.35×109·L-1，血红蛋白89 g·L-1，血小板100×109·L-1，中性粒细胞减少比例17.8%；乳酸脱氢酶：282 IU·L-1；淋巴结彩超：双侧颈部、腋窝、腹股沟区、右侧锁骨上窝淋巴结增大，最大直径均<2.0 cm；胸腹部CT：腋窝、纵隔、腹膜后多发淋巴结肿大(最大约15 mm×9 mm)，肝脾无肿大；行骨髓穿刺涂片和骨髓活检均未见明显异常。患者拒绝行PET-CT、淋巴结切除活检和化疗，仅给予升血小板、白细胞以及对症支持治疗。患者逐渐出现发热、盗汗，复查血常规示白细胞、血红蛋白、血小板进行性下降，β2微球蛋白和乳酸脱氢酶进行性升高。完善Coombs试验、血清铁蛋白、血凝四项、血脂等检查，排除溶血和噬血细胞综合征所致的血细胞进行性下降，考虑为病情持续进展所致。于2015年12月10日外周血涂片发现幼稚淋巴细胞，行流式细胞学检查定性该群异常细胞，发现其表达CD19、CD5、CD20、CD22，κ轻链单克隆表达，不表达CD34、CD10、CD23、CD3、CD16、CD56，为异常单克隆的大体积B淋巴细胞，结合病史考虑为DLBCL来源。遂于2015年12月11日再次骨髓穿刺(患者拒绝骨髓活检)，涂片发现幼稚淋巴细胞，行流式细胞学检查同样发现表型如上述的异常单克隆B淋巴细胞。证实淋巴瘤再次复发，且侵犯骨髓。鉴于本次免疫表型分析发现淋巴瘤细胞CD5+，而初诊时病理切片免疫组化所做指标不完善，我们与病理科联系，要求在初诊的病理切片上加做CD5、CD23、CD10、CyclinD1、c-myc、BCL-2、BCL-6、EBER等指标，评价肿瘤细胞的来源、本次复发细胞来源与初诊是否一致、是原发性CD5+的淋巴瘤还是继发性CD5+的淋巴瘤，并需排除EB病毒阳性的DLBCL、介于DLBCL和Burkitt之间不能分类的淋巴瘤和双表达/双打击淋巴瘤。后结果回示：CD5(+)、CD23(-)、CD10(-)、CyclinD1(-)、c-myc(-)、BCL-2(+)、BCL-6(+)、EBER(-，原位杂交)。修正诊断为：原发性CD5+ DLBCL，非生发中心B细胞型，Ⅳ期B组，高危(复发/难治性DLBCL)。于2016年12月16日起给予全身化疗，结合患者体质差和血常规异常(粒细胞缺乏、血红蛋白60 g·L-1、血小板<10×109·L-1)的病情，制定化疗方案和用药：奥沙利铂150 mg，d1+长春地辛4 mg，d1+甲强龙120 mg，d1～5。化疗后浅表淋巴结较前明显回缩，体温下降，血细胞一度回升，β2微球蛋白和乳酸脱氢酶一度下降。但1周后患者即再次发热、淋巴结增大。于2016年1月9日起再次化疗：吉西他滨800 mg·m-2，d1+奥沙利铂150 mg，d1+长春地辛4 mg，d1+地塞米松10 mg，d1～5。化疗后淋巴结短暂回缩后即又增大，逐渐出现脾脏肿大，仍发热，血常规持续无改善，β2微球蛋白和乳酸脱氢酶短暂下降复上升。分别于2016年1月27日、2月16日、3月1日、3月23日、4月8日给予输注NK细胞联合利妥昔单抗375 mg·m-2治疗，同时于2016年4月5日起给予甲磺酸阿帕替尼片0.85 g口服，1次/d。患者淋巴结、脾脏缓慢回缩，体温较之前下降，血常规较之前改善，但β2微球蛋白和乳酸脱氢酶无明显下降且皮肤多处出现无痛性结节。患者于2016年4月24日起出现呼吸循环衰竭表现，次日死亡。

2 讨论

DLBCL存在较大的异质性，从而导致不同的预后。Hans分型模式、IPI指数等多种因素会影响到DLBCL的预后，CD5亦是其中一项重要的预后影响因素。CD5+ DLBCL的临床特点、发展转归和预后与CD5-者显著不同，故很有必要将这一类型予以单独区分。

CD5抗原是一种相对分子质量为67 000的跨膜糖蛋白，最早被认为是T细胞表面的特征性标记，后来被发现亦表达于白血病性B细胞和部分正常成熟的B细胞(B1-a细胞)，是影响T细胞和B1-a细胞存活的重要调节器，也是健康和疾病状态下的重要免疫调节受体[2]。正常情况下，CD5+ B淋巴细胞通过B细胞受体与一些配基相互作用，刺激细胞增生避免凋亡，一旦增生失调，则导致恶变。在血液系统恶性肿瘤中，CD5+ B淋巴细胞主要见于慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤，很少在DLBCL中出现[3]。由于上述CD5+的淋巴瘤可向DLBCL转化，故一旦发现DLBCL病例出现CD5+，我们便需要溯源以鉴别CD5+的原发性和继发性。本篇主要讨论原发性CD5+ DLBCL的特点。

2.1 流行病学 国外的一项大型回顾性研究[4]表明，原发性CD5+ DLBCL约占DLBCL的5%～10%，主要发生于老年人群(>60岁者占69%)，有女性高发的趋势。

2.2 发病机制 原发性CD5+ DLBCL的发病机制尚未明确，但有动物模型研究[5]表明，CD5的表达升高能够使抗原识别后的T细胞或B细胞逃避自身免疫。CD5+细胞还可以通过分泌细胞因子如白介素-10等，从而逃避自身免疫。尽管CD5的生理功能可能是控制异常免疫应答的产生，但CD5+淋巴细胞的扩增可能是有害的。肿瘤性的T细胞，其CD5的表达介导了肿瘤细胞的免疫逃逸。而分泌白介素-10的B细胞也能够抑制抗肿瘤免疫应答的发生。因此认为CD5的表达在淋巴瘤的发生、发展过程中起了重要作用。

2.3 临床特点 研究[6]表明，原发性CD5+ DLBCL有其特征性的临床特点：老年人发病、临床分期晚、高血清乳酸脱氢酶水平和频繁结外受累，82%的患者为非生发中心B细胞型，超过70%的患者BCL-2蛋白阳性表达，59%的患者表达了与多药耐药相关的P-糖蛋白，基因表达谱分析显示大部分患者为活化的B细胞样DLBCL。

针对欧美国家病例的回顾性研究[7]表明，CD5+ DLBCL有更高频率的ECOG体能状态>1、骨髓侵犯、中枢神经系统复发、活化的B细胞型、BCL-2过表达、STAT3和NF-κB激活，而SSBP2、CD30表达和myc突变很少见。基因表达谱分析表明，B细胞受体信号转导功能障碍和微环境的改变是影响CD5表达的重要机制。

在国内的研究中，天津医科大学肿瘤医院臧立等[8]回顾性分析了33例经病理组织学检查证实为原发性CD5+ DLBCL患者的临床资料，得到的结论是：CD5+ DLBCL多以结内起病，多为非生发中心B细胞型，其中老年、晚期患者占多数，IPI指数多≥2，并常伴有肝脾肿大，且乳酸脱氢酶和β2微球蛋白多数增高。

关于中枢神经系统受累方面，Miyazakil等[6,9]在对337例原发性CD5+ DLBCL的大型回顾性研究中总结发现，起病时3.26%(11/337)的患者有中枢神经系统受累，其中在含或不含利妥昔单抗的治疗组，均有约12%的患者在治疗后出现中枢神经系统的复发，而中枢神经系统复发的患者生存率明显降低。张倩等[10]的研究亦表明，含利妥昔单抗的治疗方案不能改善中枢神经系统侵犯的预后，提示对原发性CD5+ DLBCL应加强中枢神经系统预防。

2.4 鉴别诊断 原发性CD5+ DLBCL主要与CD5+的成熟B细胞淋巴瘤及其转化的继发性CD5+ DLBCL相鉴别。慢性淋巴细胞白血病：形态上主要为成熟的小B淋巴细胞，其CD5+细胞亦表达CD23+，发生Richter转化时可表现为继发性CD5+ DLBCL。套细胞淋巴瘤：通常有Cyclin D1、Cyclin D2、Cyclin D3阳性表达，可鉴别。询问前期是否有其他淋巴瘤的病史很重要。

2.5 治疗与预后 Niitsu等[11]在607例DLBCL患者中使用CHOP及R-CHOP治疗分组观察，结果表明R-CHOP方案未能降低CD5+ DLBCL患者的复发率，与CHOP方案相比，利妥昔单抗的加入虽然改善了患者的疾病无进展生存时间，但并未改变患者的生存状况。张倩等[10]报道了10例原发性CD5+ DLBCL，均给予R-CHOP方案治疗，按照WHO疗效评价标准，5例达到CR，2例达到PR，2例SD，1例PD；3例CR患者分别于化疗后6～9个月复发，其余患者分别于发病后11～18个月死亡；所有患者总的中位生存期为16(1～23)个月，预计2 a生存率仅为20.4%。提示CD5+ DLBCL对DLBCL的标准一线治疗方案效果差。

在Alinari等[12]的研究中，102例初发的CD5+ DLBCL患者中，83例给予R-CHOP方案化疗、7例给予R-EPOCH方案化疗、9例给予R-CHOP联合大剂量甲氨蝶呤(3 g·m-2)方案化疗，总有效率为85%，3 a疾病无进展生存率和生存率分别为40%和65%；ABC型和生发中心B细胞型3 a疾病无进展生存率分别为34%和45%，3 a生存率分别为62%和67%；28例移植患者(包括自体移植、异基因移植或两者序贯)中20例复发。这项研究表明，利妥昔单抗和挽救性移植均不能改善原发性CD5+ DLBCL患者的预后。

国内的一项研究[13]回顾性分析了160例DLBCL，其中CD5+者17例，在不同的生发中心分型、治疗方案患者分层中，IPI指数为0～2的情况下，CD5+ DLBCL患者的总生存期均显著低于CD5- DLBCL患者，而当IPI指数为3～5时，CD5+ DLBCL和CD5- DLBCL患者的总生存期差异无统计学意义。这一结果表明，当IPI指数低(0～2)时，CD5的表达对患者预后更有预测意义。台湾的一项研究[14]中总结了174例>60岁DLBCL患者，单因素分析表明CD5+是其独立的预后不良因素之一。

综上所述，原发性CD5+ DLBCL发病率低，多见于老年人，有女性高发趋势，虽发病机制尚未明确，但CD5的过表达可能参与了肿瘤的发生、发展，多有BCL-2蛋白的过表达而少有myc基因突变，多为非生发中心来源，更可能发生包括中枢神经系统侵犯在内的结外病变，临床多呈高侵袭性表现，预后差，加入利妥昔单抗的治疗不能改善其生存，挽救性移植亦无法改善预后。因此，新发的DLBCL患者，常规检测CD5抗原将这一特殊亚型区分出来很有必要。通过对该病例整个诊疗经过的分析和对相关文献的复习，我们不仅更清晰认识了原发性CD5+ DLBCL的临床特点，而且反思了我们在该病例诊疗过程中存在的问题：比如该患者初诊时病理切片未行DLBCL分型和预后相关的检测，故而我们未能在第一时间对患者做出精准的预后评估，仅仅根据IPI指数为2划入中低危组，未在CR期推荐患者行自体造血干细胞移植。同时也体会到，流式细胞术检测可与病理免疫组化达到互相补充、互相印证的效果，应重视流式细胞术在淋巴瘤诊断和微小残留病变监测层面的独特价值。

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Experiences of CD5+ Diffuse Large B-cell Lymphomas with Rituximab-containing Therapy and Salvage Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation Treatment Failure

QIN Na,CHEN Xinghua,GUO Shuxia

(DepartmentofHematology,thePeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450003,China)

Objective To understand the clinical characteristics and particularity of primary CD5+ diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL).Methods The diagnosis and treatment process of one case of primary CD5+ DLBCL was summarized，and the related literatures were reviewed.Results This case was newly diagnosed and relapsed,the rituximab-containing standard doses of first-line,second-line chemotherapy were used according to NCCN guidelines.In the second recurrence,salvage autologous hematopoietic stem cell transplantation was used,but the disease progression was observed,the patient finally died in less than one year after transplantation.Conclusion Primary CD5+ DLBCL with poor prognosis,Rituximab-containing therapy cannot improve the overall survival,salvage autologous hematopoietic stem cell transplantation also cannot improve the prognosis.

CD5; diffuse large B-cell lymphoma; rituximab

秦娜(1982-)，女，硕士，主治医师，主要从事血液病的临床诊疗工作。E-mail：qinna518@163.com

郭树霞(1967-)，女，主任医师，主要从事血液病的临床诊疗工作。E-mail：guosx118@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.006

R733.1；R730.58

A

1673-5412(2017)03-0201-05

2016-11-30)