经导管主动脉瓣置换术中循环崩溃成功抢救2例

潘文志 张蕾 张晓春 管丽华 周达新 葛均波



·病例报告·

经导管主动脉瓣置换术中循环崩溃成功抢救2例

潘文志 张蕾 张晓春 管丽华 周达新 葛均波

经导管主动脉瓣置换术； 主动脉狭窄; 循环崩溃； 胸外按压

1 临床资料

病例1 男，82岁。因“反复胸闷气促2年”就诊于复旦大学附属中山医院心内科。入院查体：体型瘦弱，血压100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 70次/min，律齐，心界临界左下扩大，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音；腹部查体未见异常；四肢外周动脉搏动弱。实验室检查示：肝、肾功能指标均在正常范围内。超声心动图示：主动脉瓣显著增厚、钙化，最大跨瓣压差70 mmHg，瓣口面积0.5 cm2，轻度主动脉瓣反流，中度二尖瓣反流，左心室壁轻度肥厚，左心室舒张末期内径56 mm，左心室射血分数(LVEF)23%，左心房内径41 mm，估测肺动脉收缩压66 mmHg，双侧中等胸腔积液。CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA)示：三支冠状动脉多发混合斑块，管腔狭窄不超过50%；主动脉瓣多发钙化斑块，瓣叶呈二叶式，瓣环长径28.7 mm，短径24.9 mm，周长88.0 mm；主动脉瓣上40 mm处升主动脉长径39.6 mm，短径38.3 mm；左冠状动脉开口距离瓣环15.1 mm，右冠状动脉开口距离瓣环14.9 mm；左、右股动脉最窄处内径分别为8.0 mm及8.2 mm。入院诊断：重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)，纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅳ级，高血压病，重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)。美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons,STS)外科手术风险评分27.0%。

患者在杂交手术室，静脉复合麻醉结合超声心动图及数字减影血管造影(DSA)指导下手术。穿刺左锁骨下静脉，植入临时起搏器、电极导管至右心室心尖部。穿刺左侧股动脉，置入6 F动脉鞘管，送入猪尾导管至主动脉根部。穿刺右侧股动脉，置入18 F鞘管。使用Terumo 直头超滑导丝、在Amplatzer L1导管支撑下跨越主动脉瓣。交换直头超滑导丝为Safari超硬支撑导丝(美敦力公司)。在右心室超速起搏下，使用20 mm×40 mm Z-med球囊(Numed公司)扩张1次。主动脉根部造影示：主动脉瓣反流增加，由轻度变为中度。选择27 mm Vitaflow瓣膜(上海微创医疗器械有限公司)装载于输送系统，送至左心室后，心律由窦性心律(70次/min)逐渐变为室性逸搏心律(30～40次/min)，桡动脉血压由92/68 mmHg逐渐下降为50/20 mmHg。回撤输送系统至升主动脉，血压和心律未见恢复，逐渐恶化，出现心脏停搏。遂持续胸外按压，边按压边准备释放瓣膜。调整DSA至合适角度、瓣膜至合适位置后，暂停按压，迅速释放瓣膜。主动脉根部造影示：瓣膜位置满意，轻微瓣周漏。患者仍心脏停搏，予持续胸外按压15 min，心电图、血压逐渐恢复，心律恢复至窦性心律(心率70次/min)，桡动脉血压升至96/62 mmHg。患者出现心率减慢、血压下降3次，给予胸外按压后逐渐稳定转至心内科监护室。术后10 d患者顺利出院，未发生相关并发症。术后3个月随访，症状明显改善，NYHA心功能提高至Ⅱ级；超声心动图示瓣膜功能良好，轻微瓣周漏，LVEF提高至40%。

病例2 女，81岁。因“反复胸闷胸痛9个月”就诊于复旦大学附属中山医院心内科。入院查体：血压110/70 mmHg，心率70次/分，律齐，心界临界左下扩大，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，腹部未见异常，四肢外周动脉搏动弱。实验室检查示：肝、肾功能指标均在正常范围内。超声心动图示：先天性二叶式主动脉瓣畸形，重度钙化，最大跨瓣压差67 mmHg，瓣口面积0.5 cm2，左心室舒张末期内径57 mm，LVEF 40%，轻度二尖瓣反流，估测肺动脉收缩压60 mmHg。CTA示：三支冠状动脉多发混合斑块，管腔狭窄不超过50%；主动脉瓣多发钙化斑块，瓣叶呈二叶式，主动脉瓣环长径28.6 mm，短径22.7 mm，周长78.0 mm；主动脉瓣上40 mm处升主动脉长径37.6 mm，短径39.0 mm；左冠状动脉开口距离瓣环18.9 mm，右冠状动脉开口距离瓣环13.5 mm；左、右股动脉最窄处内径分别为6.5 mm及7.0 mm。入院诊断：重度AS，NYHA心功能Ⅲ级，STS评分8.5%。

患者手术准备及前期步骤同病例1。使用Terumo直头超滑导丝、在Amplatzer L1导管支撑下跨越主动脉瓣，将Amplatzer L1导管跨瓣送至左心室，心律由窦性心律(70次/min)逐渐变为室性逸搏心律(35次/min)，桡动脉血压由90/64 mmHg逐渐下降为50/30 mmHg。遂于持续胸外按压，但胸外按压时桡动脉血压最高为50/20 mmHg。遂交换直头导丝为Safari加硬导丝，并予18 mm×40 mm Z-med 球囊(Numed公司)扩张2次。患者仍心脏停搏，予持续胸外按压，桡动脉血压最高可达180/60 mmHg。3 min后患者心电图、血压逐渐恢复，心律恢复至窦性心律(72次/min)，桡动脉血压恢复至94/64 mmHg。选择24 mm Vitaflow瓣膜(上海微创医疗器械有限公司)装载于输送系统，送至主动脉瓣环处，调整DSA至合适角度、瓣膜至合适位置后，释放瓣膜。主动脉根部造影示：瓣膜位置满意，轻微瓣周漏。术后患者转至心内科监护室，并于术后6 d出院，未发生相关并发症。术后1个月随访，症状明显改善，NYHA心功能提高至Ⅱ级；超声心动图示瓣膜功能良好，轻微瓣周漏，LVEF提高至58%。

2 讨论

经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)是外科手术禁忌或高危AS患者的有效治疗手段，目前已在国内逐渐推广开来[1-2]。但接受TAVR手术的患者一般病情危重，术中易出现不良事件。其中，循环崩溃是非常危急的事件，且并不少见。循环崩溃是循环系统在很短时间内发生衰竭，不能满足机体供血、供氧的需求，包括心源性或血管源性。心源性循环崩溃的患者，心脏在某种诱因下瞬间衰竭至停搏，临床表现为极短期内(数分钟甚至数秒内)血压迅速下降、心率逐渐降低变成电机械分离或心脏停搏。其机制可能是重症心脏病患者心脏功能非常脆弱，其储备心肌能量非常有限，在突然受到过大负荷后，潜在能量迅速耗竭，心脏自身产生能量不能满足其需求，逐渐衰竭。同时动脉血压降低，冠状动脉供血减少，心脏衰竭进入恶性循环，直至心脏停搏。心源性循环崩溃在TAVR术中并不少见，一般见于LVEF明显低下或合并冠状动脉严重狭窄患者[3]。TAVR术中循环崩溃原因还可能为心脏压塞、瓣环破裂、主动脉夹层破裂[2]。

对于病情比较危重，有发生循环崩溃风险可能的患者，可以从以下几方面预防：(1)使用较小球囊(16～20 mm)进行预扩张，可以避免主动脉瓣反流明显增加；(2)缩短堵住瓣口时间，必要时回撤导管及输送系统，短暂停止后再继续手术；(3)预先解决冠状动脉狭窄的问题；(4)球囊或输送系统堵住瓣口前血压不宜太低。

由于AS，进行胸外按压时，血流流出左心室困难，胸外按压效果极差。在病例2中，未进行球囊扩张时，胸外按压记录到的桡动脉血压最高为50/20 mmHg，而球囊扩张后，桡动脉血压可达180/60 mmHg。因此，TAVR术中一旦出现循环崩溃，应积极进行处理，解除瓣膜狭窄或反流。复旦大学附属中山医院心内科自2010年开展TAVR以来仅这2例术中发生循环崩溃，且均抢救成功。根据这2例患者总结TAVR术中出现循环崩溃的处理策略如下：(1)若未进行球囊扩张，应一边胸外按压，一边球囊扩张，快速扩开瓣膜后，继续心肺复苏；(2)若已进行球囊扩张，一边按压一边快速释放瓣膜，以减轻心脏负担，继续心肺复苏。如发生循环崩溃，抢救中具体事项包括：(1)进行高效的心肺复苏，包括有效的胸外按压和机械通气。很多患者术前均常规机械通气，所以更重要的是高效胸外按压，这是抢救中非常重要的环节之一。高效胸外按压为赢得手术时间，完成球囊扩张或释放瓣膜后恢复心脏功能创造可能性。这些患者在有创动脉血压监测下，按压时应让动脉收缩压达到120 mmHg以上。(2)可以静脉注射肾上腺素1 mg，反复推注数次，并适当应用升压药物，但药物有效性尚有待研究证实。(3)球囊扩张或瓣膜释放时，速度要快，操作要准确，这对术者有较高的要求。在尽量避免胸外按压中断原则下，进行球囊扩张或瓣膜释放的关键步骤时，可以暂停胸外按压(10～20 s)，确保术者准确进行操作。(4)球囊扩张或瓣膜释放后，仍应继续胸外按压，有时需要持续数十分钟，直至患者心脏复跳。

本文报道TAVR中循环崩溃成功抢救的经验提示，迅速纠治主动脉瓣病变并进行高效的心肺复苏，可能是AS患者出现循环崩溃后最有效的治疗手段之一。

[1] 葛均波,周达新, 潘文志,等.经导管主动脉瓣置入术的初步经验.中华心血管病杂志，2011,39(11):989-992.

[2] 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组. 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识.中国介入心脏病学杂志，2015，23(12)：661-667.

[3] Jensen PB, Andersen C, Nissen H.Transcatheter aortic valve implantation in a patient with circulatory collapse, using the LUCAS®chest compression system.Catheter Cardiovasc Interv, 2013,81(6):1084-1086.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.012

上海市科委产学研项目子课题(14DZ1941500)；中山医院优秀青年培养计划(2015ZSYXQN25)

200032 上海，复旦大学附属中山医院心内科

周达新，Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn

R654.2

2016-10-08)