《内经》五郁治则理论和临床应用研究进展

李 阳

湖北中医药大学2015级博士研究生，武汉 430065

《内经》五郁治则理论和临床应用研究进展

李 阳

湖北中医药大学2015级博士研究生，武汉 430065

中医五郁理论，首见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，根据天人相应的观点，自然界气候异常，在人应五脏，郁则升降失调，气化失司，结聚不通而生郁病，篇中详列其常见临床表现，并提出五郁的治疗原则：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，虽未阐述五郁的具体治疗方法，但为后世五郁治则理论和临床应用的研究指明方向。

本研究试以《内经》中五郁治则理论为基础，对现代文献中关于五郁治则理论和临床应用的相关资料进行整理和分析，希冀有助于丰富其证治内涵，使其更好地指导临床。

1 木郁达之

1.1 理论研究

肝五行属木，木郁即为肝郁，后世医家在木郁的基础上又发展出肝气郁、肝火郁、肝血郁、胆气郁、胆火郁等[1]，不一而足。目前，对于木郁内涵的理解，涉及脏腑经络、气血津液和情志等各个方面。

达，谓通达，升发疏理肝胆之气。现在认为，凡是顺遂木之秉性以调整机体气血阴阳，使气机得以调达通畅的方法，均可谓之达。达，既是治疗方法，也是治疗目的之所在[2]。

木郁达之，体现在具体治法上，以疏利肝胆、理气解郁为主。肝气郁结，治以疏肝理气；肝气郁而化火，治以清肝泻火；肝木乘土，治以抑木扶土；肝胆湿热，治以清热利湿；痰气郁结，治以理气化痰；气滞血瘀，治以理气化瘀通络；气滞寒凝，治以温经散寒；气滞水停，治以理气利水；肝血不足，治以滋阴补血；肝阳亏虚，治以温肝益气。

1.2 临床应用

1.2.1 内科 武胜萍等[3]临床运用大小柴胡汤、四逆散等含有柴胡的经方退热，顺其性以治，条达肝胆，升发火郁，契合木郁达之治法之要。盛全成[4]治疗证属大怒伤肝，木郁不达，横逆犯胃的胃脘痛，治以疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加味。俞长荣等[5]在临床中应用木郁达之法，以四逆散治疗胁痛，柴胡疏肝散和逍遥散治疗胃脘痛，痛泻要方治疗泄泻，半夏厚朴汤治疗梅核气、乳核等病证，疗效较为满意。孙宁宁等[6]以运土疏木为法，舒肝达木，健运脾胃，治疗乙肝、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化等肝病，常用方剂逍遥散、柴平汤、解肝煎等。王玲等[7]在临床上治疗郁证以疏肝解郁、调畅气机为基本大法，自拟解郁汤，具有疏肝解郁、调理肝血之功效，体现木郁达之的观点。

1.2.2 妇科 田丙坤等[8]临床应用木郁达之治法，以逍遥散为基本方治疗痛经、乳癖等病证，疏肝解郁，随症化裁，取得满意疗效。杨文潮[9]临床治疗妇科诸证，或肝气郁结、或肝郁化火、或肝郁脾虚、或肝郁血瘀，恒以逍遥散加减，或疏肝解郁、或清肝泻火、或健脾和营、或理气化瘀，均为木郁达之理论的体现。毛云[10]临床运用木郁达之理论治疗妇科疾病，如乳房胀痛、月经失调、不孕等证属肝气郁结，常用逍遥散以疏达肝气；经行吐衄、崩漏等证属肝郁化火，常用丹栀逍遥散疏肝泻火；痛经、闭经、症瘕积聚等证属肝郁血瘀，常用血府逐瘀汤理气化瘀；脏躁病因久郁耗伤阴血，肝经失养，用甘麦大枣汤养阴润燥。

1.2.3 眼科 洪亮[11]用逍遥散加减治疗眼科疾病，疏肝配合利水通络、养血明目、活血通窍、泄热凉血等法，疏肝解郁，条达气血，使目病痊愈。

值得注意的是，心理疏导亦是木郁达之治则的一种疗法。临床上重视移情易性和以情解情等精神治疗，对祛除木郁之因有重要意义。如《素问·移精变气论》曰：“数问其情，以从其意”，了解患者的心理状态，及其与疾病的关系，根据心理状态给予针对性的疏导和安慰，启发心性，有利于病情向愈[12]。

2 火郁发之

2.1 理论研究

火郁病因与六淫外感、七情内伤、饮食劳倦还有正气虚损有关，不仅因外感五运六气所致，情志内伤、宿食停积、痰饮瘀血、气血阴阳不足等内伤因素，也能造成气机运行不畅或闭塞，郁而化火，形成火郁证。现代所说的火郁，已远超出《内经》中五气致郁的范畴，涵盖伤寒、温热病、湿热病、内伤杂病等各个方面。

发，是因势利导，顺应火性炎上之性，驱邪外出之法。凡是具有升散、轻扬、透达、疏导、宣发之功，可透邪外出，泄火解郁，使气血津液畅通，阳气发挥正常生理功能之法，都可视为火郁发之之法。治疗虚证火郁，重在补益阴阳气血，使气血充实，阴阳平衡，气机升降出入有序。

火郁具体治法，外感火郁：风寒或风热外束，肺卫不宣，治以辛散解表；气分有热，治以清透气热；热炽营分，治以清透营热；热邪深入，火伏血中，迫血妄行，治以凉血泻火；阴伤正虚邪伏，治以养阴透热。内伤火郁：情志不畅，肝郁化火，治以疏肝泻火；心火上炎，治以清心泻火；肺热壅盛，治以宣肺泻火；脾胃虚弱，阴火内郁，治以升散阴火；气滞血瘀，久郁化火，治以理气化瘀逐热；痰饮食滞，郁而化火，治以涤痰泻火。

2.2 临床应用

2.2.1 内科 盛阳等[13]认为桥本甲状腺炎病机为火郁，以火郁发之理论治疗，发越火热，消散滞结，用加味逍遥丸和普济消毒饮加减驱邪外出，宣畅郁结。由凤鸣等[14]治疗放射性肺损伤疾病证属热毒内伏者，遵循火郁发之的原则，用新加升降散加减宣气通郁，透达邪热，使邪毒向外透达。周扬等[15]认为慢性病毒性肝病为湿热兼有郁热之象，因此，病程中易出现火郁的病理变化，在清热基础上顺从火热病邪向上向外的特性，加透达宣散之品，使郁火开散，湿热易除。刘利华等[16]认为难治性肾性血尿病机为肾虚湿热、热迫血溢，应用火郁发之理论指导治疗，在方中加荆芥、苏叶等辛温之药发散郁热，常可奏效。

2.2.2 妇科 王翠霞等[17]以火郁发之理论指导妇科病治疗，经期发热一案，因肝气郁结，郁而化火而致，治宜清热疏肝散火，用药以辛散配合苦寒发散郁火，发热自愈；产后恶露不下一案，证属瘀血郁久化热，治以养血活血、清热化瘀，更用荆芥、防风升阳透热，清热活血，以消火郁。

2.2.3 儿科 高军等[18]总结《医宗金鉴·幼科心法要诀》中火郁发之治则治疗小儿热病，如胎赤，证属热毒蕴于血分，治以清热解毒凉血，另加薄荷、桔梗宣发解郁，使热毒从上发越；赤游风，证属热毒搏于血分，治以犀角解毒饮清热凉血解毒，并用荆芥、防风解表透邪，宣发火郁，以防寒凉太过致邪遏；囟填，外感时邪，里热内盛，治以大连翘饮清热解毒，惟恐苦寒直折，邪热不除，反凝滞气机，滋生凉遏之弊，配伍防风、柴胡以发散郁火，疏风清热。周红权[19]治疗小儿抽动症误治案例，从小儿脉沉数滑有力诊断病机证属火郁，予升降散加味宣透郁热，疗效肯定。

2.2.4 外科 张等峰等[20]认为痤疮为肝郁化火，湿热郁闭，是火郁证外在表现之一，用升散之风类药配伍清热、活血、利湿等法治疗，使火热之邪发散，湿邪便易解除。崔海燕等[21]认为痤疮病机为外感风邪，肺卫不宣，火热内郁；或脾胃损伤，湿热蕴结；或肝郁脾虚，湿热内生，治疗多以防风通圣丸、仙方活命饮、普济消毒饮等方出入，均配伍疏风解表之品，体现火郁发之思想。黄蜀等[22]认为银屑病病机为内热壅盛，热腐血脉，属于火郁证，用火针施治，透热转气，宣壅去塞，消散瘀血，合火郁发之之理，所以奏效。嘉士健等[23]在火郁发之理论指导下用针刺、拔罐结合中药丹栀消遥散口服治疗带状疱疹，治疗时间短于西药对照组，并能明显改善症状，促进疱疹结痂和皮肤愈合，安全有效。

2.2.5 五官科 刘寒婴等[24]运用火郁发之理论治疗非口源性口臭，病机为胃热熏蒸，湿热内盛，自拟清中化浊汤，以泻黄散合藿香正气散加减而成，清化脾胃湿浊，散发脾胃郁火，使气机调畅而收功。汤念翥[25]治疗火郁眼病，认为不宜仅用苦寒清热泻火，应用发之的方法，配伍辛温或辛凉药，以推动邪热外出。

3 土郁夺之

3.1 理论研究

土郁为脾胃之郁，病因由六淫、七情、饮食、劳倦等因素所致，不仅指脾胃之郁，还包括肝气横犯脾胃、食滞胃肠、寒湿困脾、湿热中阻、痰气郁结、瘀血停滞等多种原因所致的脾胃运化失职，升降失常之证。

夺，为攻下、祛邪之意，凡能祛除脾胃壅滞之因，使脾胃功能恢复正常的方法都可称之为夺。治疗时根据具体情况，使用疏肝理气、消食导滞、行气活血、化痰利水、清热利湿、温阳化湿等方法消除郁气、食滞、痰湿、水饮、瘀血等壅滞，使脾胃升清降浊功能恢复正常。

3.2 临床应用

赵锦华[26]分析和总结《中医方剂大辞典》的遣方用药，土郁的治疗以健脾益气、化痰祛湿、疏肝理气为主，临床使用频率较高的方剂有越鞠丸、木香消痞丸、逍遥散、柴胡疏肝散、二陈汤等。吴朦等[27]认为土郁夺之的临床应用非常广泛，临床常用和胃化湿的藿香正气散、平胃散，消食导滞的枳术丸、保和丸，峻下热结的承气汤系列方，祛除脾胃郁滞，恢复其正常的生理功能。

4 水郁折之

4.1 理论研究

水郁折之理论，近现代医家论述不多，但争议却较大。水郁，涵义有三：一是肾郁，肾气冲逆之意。水五行应肾，宗王冰之注释为肾气冲逆。二是水湿郁阻之意。李富汉等[28]认为水郁是肾脏气化功能失常，水湿结聚不行，导致水湿郁阻。三是水寒郁阻之意。龚谨等[29]从《内经》原义出发，讨论“水郁之发”的自然现象是一片寒凝闭结之象，未提及水湿泛滥之意，推断水郁所生并非主水肿、水饮类病证。水郁侮火乘土，主寒凝不通。

折，涵义有二：一是平冲降逆，抑制水气，防止水气泛溢，此观点也是宗王冰之说。二是“折”为“析”之误，分利、疏散之意。此说来源于清代医家高士宗之观点，认为水郁乃因肾主水和气化的功能失常，从而出现肿满、小便不利等症状，治以分析、疏利之法[30]。

关于水郁的具体治法，龚谨等[29]认为当治以扶阳和实土。水郁之治，特重温阳益火与健运中气，微者当自愈，甚者在阳火温化与中气健运情况较好的基础上，可适当辅以微发其汗、化湿、温通、温下等宣畅气机之法。

4.2 临床应用

王传池等[30]治疗水郁所发腰痛案例，拟甘姜苓术汤合禹功散加附子，用扶阳渗利之法，使寒凝阻滞之水得以温通分散，祛除水寒之邪；治疗阴寒内盛，阳失温化，水犯脾胃之水痞，拟五苓散加生姜、枳实，用温化渗利之法，驱邪外出。

5 金郁泄之

5.1 理论研究

金郁释义为肺郁。凡用宣发、疏泄、清降、通下、能利之法，使汗能解，热能泄，气可畅，水可利等，都可概称为泄之。

5.2 临床应用

吴建军等[31]以金郁泄之理论为指导，利用解表、温肺、泄肺、宣肺、利小便、通腑等方法治疗肺系疾病，临床疗效肯定。

综上所述，现代研究对于五郁治则的理解，主要是针对“郁”之壅塞不通状态加以疏导，使之流通，运用疏达、透发、直夺、折逆、宣泄、补益的方法调整人体气血津液盈亏，郁气得折，则五脏得安，气血得调。名称虽不同，实质皆为顺五行本性之势而治之法。

五郁治则的现代研究重点多集中于理论辨析和临床应用经验介绍方面，尤其是“火郁发之”和“木郁达之”发挥较多，大家需补充和完善“土郁夺之”、“水郁折之”、“金郁泄之”的证治内容，扩大五郁治则在临床上的应用，丰富其理论内涵，使其更好地指导临床。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.019

2017-03-01)