体外膜肺氧合联合持续肾脏替代治疗在重症病毒性心肌炎患者治疗中的应用

孙 斌，王金凤，周美艳，王立伟

·病例报告·

体外膜肺氧合联合持续肾脏替代治疗在重症病毒性心肌炎患者治疗中的应用

孙 斌，王金凤，周美艳，王立伟

体外膜肺氧合；持续肾替代治疗；重症病毒性心肌炎

本院近期运用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)联合肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)CRRT技术成功抢救爆发性重症病毒性心肌炎合并心源性休克患者报道如下。

1 资料与方法

1.1病例介绍 患者男，29岁，体重65 kg，因“发热1周，胸痛2 h”入院。入院后体温39℃，心率120次/min，呼吸30次/min，血压130/98 mm Hg。血生化检查肌钙蛋白50 ng/ml。入院8 h后患者出现胸闷憋喘，咳粉红色泡沫痰，双肺湿罗音，血压95/62 mm Hg，心率132次/min，律不齐，频发室早，脉搏氧饱和度94%。心电图提示前间壁及高侧壁导联ST段上抬，血生化检查肌钙蛋白91.35 ng/ml，血气分析提示动脉血氧分压41.3 mm Hg。入院13 h后该患者出现心源性休克，尿量减少(10 ml/h)，大剂量血管活性药物[去甲肾上腺素1.2 μg/(kg·min)，肾上腺素0.24 μg/(kg·min)，多巴胺12 μg/(kg·min)]应用血压难以维持，心脏彩超示射血分数30%，中量心包积液，与家属沟通后行股动静脉ECMO辅助循环。

1.2ECMO建立和管理 在ICU采用静脉-动脉ECMO(veno-arteria ECMO, VA-ECMO)对患者进行辅助治疗，分别经股动脉(15 Fr)、股静脉(21 Fr)插管建立ECMO。CRRT入口和出口分别接入VA ECMO管路的膜后和膜前的管路上。确保管道位置良好并固定，防止牵拉、打折、移位、脱出等，辅助期间观察管道内血流颜色、管道张力、是否抖动，以及是否存在血凝块等异常情况。采用变温水箱，维持患者引流血液处于36～37℃，以保证血液回流到体内的温度接近生理温度。

1.3患者的管理 ①ECMO支持期间设置流量维持心指数>2.2 L/(m2·min)，平均动脉压在60～80 mm Hg，混合静脉氧饱和度(SvO2)> 65%。②膜肺侧吸入氧浓度为40%～60%、气流量与血流量之比为0.8～1∶1。通气模式为同步间歇指令通气加压力支持，潮气量4～5 ml/kg，呼吸频率8～10次/min、吸入氧浓度30%～40%，呼气末正压3～6 cmH2O。③补充能量、蛋白、氨基酸等。④每日监测24 h尿量，肌酐、尿素氮和肺部X光片的情况，根据病情1～2 h复查血气和电解质，预防并纠正酸碱、水电解质失衡，调整呼吸机参数，并根据患者血红蛋白、血细胞比容以及血小板计数等指标，合理进行成分输血。⑤ECMO初期24 h内每小时测量全血激活凝血时间(ACT)，保持ACT在160～200 s，24 h后每2 h测量1次。同时每4 h测量凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原激酶时间(APTT)，每24 h监测一次D-二聚体和血栓弹力图，并根据检测结果调整肝素用量。⑥ECMO期间每4 h为患者翻身和震动排痰各一次，及时更换伤口敷料，严格执行无菌操作并使用强效抗生素以防止感染。⑦ECMO辅助期间避免任何有创操作，插管侧局部采用无菌透明敷料覆盖，定时观察有无渗血和血肿形成，同时需要观察插管侧肢体动脉搏动、皮肤温度、颜色及张力，避免肢体缺血坏死。⑧每日复查心肌酶、拍X光胸片、超声心动图等。

2 结果

ECMO辅助期间，临床和超声心动图证实患者心脏功能逐步恢复，左心室射血功能逐渐回升，血管活性药逐渐减量到停止。在ECMO辅助治疗5 d后，患者生命体征趋于平稳，ECMO的支持参数逐渐下调，当血流量减少至1 L/min时，继续观察2 h后血流动力学平稳，撤除ECMO装置保留CRRT。该患者在撤除ECMO后的第二天及第五天相继撤除呼吸机及CRRT，于入院16 d转入普通病房治疗，25 d康复出院。

3 讨 论

本例患者在确诊为重症病毒性心肌炎并心源性休克行VA-ECMO辅助循环的第三天出现少尿[尿量小于0.5 ml/(kg·h)]，尿素氮、肌酐进行性升高，考虑可能原因为ECMO辅助治疗前，严重低心排综合征引起肾脏低灌注，同时在ECMO转流期间血液中红细胞的机械损伤导致溶血，两方面因素相互作用，最终引起急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)[1]。在ECMO循环支持过程中，AKI是最常见、最严重的并发症，严重影响患者预后[2]。因此及时启用CRRT，可以去除过多的水分及纠正电解质紊乱，改善微循环及肾功能。亦有文献报道ECMO联合CRRT治疗可减轻创伤、机械通气和ECMO引起的肠黏膜屏障功能受损[3]。

ECMO辅助期间，抗凝与纤溶，氧供与氧耗是需要重点关注的两大平衡问题。笔者在处理抗凝问题的策略是每2 h监测一次ACT，每4 h监测PT、APTT，每24 h监测一次D-二聚体和血栓弹力图。此外，患者在补充新鲜血浆和血小板后、在尿量过多或体温较高时、在低血流量或低泵速时均调整肝素的用量，并于调整后1 h再次监测ACT、APTT。将ACT控制在160～200 s[4]，APTT控制在正常值的1.5～2.5倍。每天监测D-二聚体对减少血栓形成事件的发生具有重要意义，D-二聚体突然升高在初期就可以预测到氧合器内出现血栓以及接下来几天管路发生故障的风险[5]。本例患者在ECMO治疗期间，D-二聚体水平稳定(2.23～3.47 mg/L)，管路中无明显血栓形成。由于肝素剂量过大，血小板功能低下，血小板数量减少，凝血因子缺乏，纤溶系统亢进，弥漫性血管内凝血等原因引起显性出血或隐性出血是ECMO辅助循环期间面临的最大挑战，而积极寻找出血的原因并根据不同的原因分而处之是目前预防治疗出血的有效方案。

掌握好氧供和氧耗的平衡是ECMO辅助循环期间应注意的另一平衡问题。根据ECMO辅助血流量的大小和患者自身肺氧合能力及ECMO期间患者氧耗情况的估计，可以初步评估ECMO期间氧供是否充足。ECMO辅助循环期间可因温度降低、镇静镇痛和肌松药的应用以及自身心肺的休息状态使氧耗下降，也可因肌颤、高儿茶酚胺、高温、感染等使氧耗增加。当氧供持续减少时，会导致酸中毒、低血压等并发症，且预后较差。为了精确评估患者各部位氧供氧需是否平衡，笔者在ECMO辅助循环期间持续监测动脉血氧饱和度、SvO2以及四肢脉搏氧饱和度，并每2 h完善血气分析。这样不仅可以评价氧合器的氧合性能，同时也可以了解患者综合的氧供水平以及上下肢的氧供情况，从而做到精细化管理。

ECMO辅助循环治疗在急性心肌梗死合并心源性休克等抢救治疗中有明确的疗效[6]，同时可以为进一步的治疗赢得时间。本例患者直接于ECMO管路上并联CRRT系统，避免了在ECMO辅助全身抗凝期间，再次穿刺置管导致穿刺部位出血的风险。其次能够精确控制肾替代治疗的血流速度及超滤速度，维持患者容量和循环稳定，纠正水电解质、酸碱平衡失调，促进肾功能逐步恢复。ECMO与CRRT的一体化并联使用，能够在一个体外循环通路，实现心、肾、肺等多脏器的联合支持，初步建立以ECMO技术为核心的体外生命支持系统。

[1]Betrus C, Remenapp R, Charpie J,etal. Enhanced hemolysis in pediatric patients requiring extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 13(6): 378-383.

[2]Smith AH, Hardison DC, Worden CR,etal. Acute renal failureduring extracorporeal support in the pediatric cardiac patient[J]. ASAIO J, 2009, 55(4):412-416.

[3]何长生, 虞文魁, 石佳靓, 等. 体外膜肺氧合联合持续肾替代治疗对肠黏膜屏障功能影响的实验研究[J]. 医学研究生学报, 2013, 26(10):1019-1023.

[4]Esper SA, Levy JH, Waters JH,etal. Extracorporeal membrane oxygenation in the adult: a review of anticoagulation monitoring and transfusion[J]. Anesth Analg,2014, 118(4):731-743.

[5]Lubnow M, Philipp A, Dornia C,etal. D-dimers asan early marker for oxygenator exchange in extracorporeal membrane oxygenation[J]. J Crit Care, 2014, 29(3):473.e1-5.

[6]Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW,etal. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction)[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(3): 671-719.

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.09

221000 徐州，徐州市中心医院麻醉科

王立伟，Email：18952170255@163.com

2016-09-28)

2017-01-19)