优化严重冠状动脉钙化病变的介入治疗策略

沈卫峰 张瑞岩

过去的30多年中，我国的经皮冠状动脉介入治 疗（percutaneous coronary intervention，PCI）迅猛发展。2016年，全国PCI病例数超过66万，经桡动脉入径广泛使用，各种介入操作和相关影像学技术蓬勃开展［1］。然而，随着我国人口逐渐老龄化，高危和复杂冠状动脉病变（例如左主干、分叉、慢性完全闭塞病变等）越来越多见。严重冠状动脉钙化病变的介入治疗仍具挑战性［2-4］。且PCI患者常存在较多的内科合并症，故而血运重建的决策需多学科的通力协作，以提高整体临床疗效［5-6］。

在本期《中国介入心脏病学杂志》中，温尚煜教授及其团队总结了2000年1月至2016年10月大庆油田总医院连续248例严重冠状动脉钙化病变患者旋磨术并发症的防治以及关键操作技术［7］。尽管这些经验来自单中心，却仍值得国内同行们借鉴。显然，PCI术前冠状动脉病变钙化程度的严格评估、术中介入治疗策略的正确选择以及围术期并发症的及时防治，是优化严重冠状动脉钙化病变介入治疗的关键。

1 如何评估与介入操作相关的冠状动脉钙化病变的严重性

在X线透视下清晰可见的冠状动脉钙化，大多为老年退行性冠状动脉Monckeberg钙化（中层钙化）。但是，真正引起介入操作和支架置入困难的主要是严重冠状动脉内膜钙化（斑块钙化），尤其是当钙化累及范围＞270°或整个血管圆周时，冠状动脉造影对此很难识别。虽然无创性冠状动脉CT造影（CTA）对检出冠状动脉钙化较为敏感，但对内膜钙化的判断尚存在严重不足［8］。目前，血管内超声显像（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）是评估冠状动脉内膜钙化严重性较为精确的方法［9-10］。某些介入操作的特征也可能预示严重冠状动脉内膜钙化，例如当PCI导丝通过可疑钙化病变时阻力增加且不能将狭窄节段拉直，预扩张时球囊呈香肠样充盈或局限性扩张不良。这些操作特征加上相应的血管内影像学检查，为严重冠状动脉内膜钙化的后续介入操作和治疗策略提供重要的指导。

2 如何优化严重钙化病变介入治疗

目前，冠状动脉钙化病变介入治疗时常需置入药物洗脱支架。但在将支架推送至钙化病变处时，常较为困难（尤其当合并血管扭曲时）。同时，严重钙化病变可造成支架扩张不充分或贴壁不良，使支架内血栓形成和支架内再狭窄发生率增高，影响患者的临床预后［5-6］。为了优化严重钙化病变介入治疗，必须注意下列操作关键：（1）选择后坐力良好的指引导管，经桡动脉入径行PCI术时，通常采用6 F单个弯度的强支撑指引导管（例如，左冠状动脉选用EBU、XB、BL等，右冠状动脉选用SAL、Amplatz等），以便在后续操作中容易推送支架和使用某些特殊器材（大直径旋磨头等）［11-12］；（2）对狭窄病变充分预扩张，必要时，可采用切割球囊或较血管直径小的非顺应性球囊对狭窄病变作高压扩张，并使球囊压迹消失；（3）应用旋磨作钙化斑块修饰，计划性旋磨有助于将球囊及支架等介入器械输送至严重钙化病变部位，以获得最佳扩张效果，并且可提高支架置入成功率［13-15］。当狭窄病变经球囊扩张后支架仍不能到位（甚至夹层撕裂），则可行补救性旋磨［13，16］。经旋磨处理后，血管腔将变得更为圆整，有助于支架释放和贴壁，从而降低支架内再狭窄和支架内血栓形成的发生率，改善患者的临床预后。

3 如何避免和处理严重钙化病变介入治疗相关并发症

规范和仔细的操作是减少严重钙化病变介入治疗时相关并发症的关键。除了正确操作指引导管（可深插以获得较强后坐力）和充盈球囊（在透视下逐步充盈球囊），避免冠状动脉夹层撕裂或穿孔等外，PCI术前评估病变的钙化程度，及时做出直接旋磨的决策，有助于减少并发症。行旋磨术时，应该注意：（1）旋磨导丝操控性较差，使其直接通过病变较为困难，因此可先用易操控的普通PCI导丝通过病变，随后应用微导管来交换旋磨导丝。Corsair导管在通过严重狭窄病变方面有一定的优势。此交换方法还可避免直接操控旋磨导丝引起导丝的过度扭曲，导丝的过度扭曲可造成磨头通过时产生障碍。另外，旋磨导丝头端过度扭弯或置入小分支远端均会增加旋磨时导丝断裂或血管穿孔的风险。（2）旋磨时通常首选1.5 mm的磨头，以取得足够的斑块修饰效果。小磨头对扭曲和较长病变有更好的通过性和安全性。磨头通过病变时应以慢进快退或啄食式进行，并保持转速为（13.5万～18万）rpm。转速过低时磨头有卡陷风险，过高则增加血小板激活和血栓形成。（3）旋磨结束后，应再次进入微导管，将旋磨导丝交换成常规或强支撑PCI导丝，随后应用2.0～2.5 mm高压球囊缓慢扩张。若常规压力下球囊压迹消失，则可置入支架；若球囊仍有压迹，则应考虑用更大的磨头再次旋磨。

旋磨的并发症主要包括：慢血流/无复流、冠状动脉撕裂、磨头卡陷及冠状动脉穿孔。维持动脉血压、冠状动脉内注射药物（硝酸甘油、维拉帕米、硝普钠）、应用旋磨冲洗液，均可预防慢血流/无复流的发生。严格的病例选择，排除重度的扭曲病变，可预防冠状动脉撕裂。一旦发现冠状动脉撕裂，则停止进一步旋磨，处理原则同常规PCI。磨头卡陷极少发生，主要与操作经验相关［17］。相关操作经验包括旋磨操作时尝试来回移动旋磨导管；插入第二根导丝，并进入球囊扩张以松动磨头；深插指引导管，应用子母导管（5 F in 6 F）深插（剪掉旋磨导管近端连接处）或Guidezilla导管，再松动磨头及必要时外科手术［18］。穿孔通常与磨头过大、病变过度扭曲、转速过快等相关。处理原则同常规PCI时并发症，包括心包穿刺、置入覆膜支架等［19］。

最近，轨道式斑块去除术是一种新的治疗钙化病变的技术，其工作原理与常规旋磨相同，但具有多个优点，包括操作简易、可推进和后撤、减少磨头卡陷发生、不需踩脚板控制、应用改进的导丝及仅用一种磨头即可高速增加管腔内径。轨道式斑块去除术的磨头仅与一部分血管壁接触，因此不阻塞血流、不产热，降低支架内再狭窄发生率。去除的斑块组织微粒可持续被血流冲洗掉，减少围术期心肌梗死并发症。ORBITⅠ［20］和ORBITⅡ［21］研究表明，该方法治疗严重冠状动脉钙化病变成功率高达98%以上，血管内腔大而圆整，且临床5年随访疗效更佳［14］。

总之，介入治疗时冠状动脉严重钙化常见。血管内影像学技术的开展可使冠状动脉斑块钙化严重性得到充分的评估，有助于制定这些病变的介入策略。熟悉和掌握当代旋磨最新理念和操作要点对减少并发症、提高操作成功率非常重要，也对改善患者的临床预后具有重要的价值。

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