商业健康保险在医改中大有可为

文／宋福兴

金融是实体经济的血脉，为实体经济服务是金融的天职和宗旨。健康保险作为现代金融业的重要组成部分，能够发挥经济补偿、社会管理、给付方和健康管理等功能，提高人民群众的医疗保障和健康水平。因此，必须处理好政府和市场的关系，深化医疗健康领域的体制机制改革，为健康中国建设保驾护航。

推动商保经办医保管理服务

国务院《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》提出，支持具有资质的商业保险机构等社会力量参与各地基本医保经办服务。但是,目前保险公司经办管理基本医保的比重较低，仅占1％左右。因此，必须加快引入商业健康保险参与基本医疗保障体系建设，构建市场化的经办管理机制，实现“政府效率最高、成本最优、老百姓保障水平更高、服务水平更好”。

从我国情况看，保险业积极开展受政府委托的基本医保经办、大病保险、医疗救助等服务，但经办管理的领域较窄，发挥的功能作用有限。具体来说，一是我国医疗保障制度仍然以市、县级统筹为主，统筹层次不高、共济性不强，基金抗风险能力较差。二是东部和中部、西部等不同区域间的筹资水平和保障待遇存在明显差异。三是公务员、行政事业单位人员、城镇居民、农民的基本医疗保障水平和内容不同、不一致，公平性问题较为突出。四是大病保险的双向风险调节机制有待进一步落实，保险公司的经营状况不可持续，不利于国家惠民政策的有效落实。

因此，应构建政府委托保险业务的市场化经办管理机制，按照政事分开、管办分离的原则，加快推进医保管理和保障体制改革。一是加快商业健康保险开展委托经办服务，同时明确保险公司的经办费用来源，经办费用由财政专项列支；二是尽快解决当前不同群体和不同区域的医疗保障水平差距问题，体现制度的公平性，各地可根据财政状况，由保险公司提供相应的附加或补充保险服务；三是完善大病保险的双向风险调节机制，借鉴国际经验，确保参保群众的利益的同时形成更加成熟、更加定型、更可持续的运行管理体制；四是完善顶层设计，将护理保险纳入我国社会保障体系统筹规划，并交由专业健康保险公司专营；五是把扶贫基金、民政救助基金和“五险一金”中的医疗、生育、工伤保险等，实施市场化运行，放大基金效能，提高使用效率。

实现“基本+商保”的无缝链接

商业健康保险具有保障方式灵活、保障领域全面、服务形式多样等特点，能够发挥精算、机构网络、服务等优势，对基本医保起到重要的补充作用，实现二者的无缝链接，为群众提供更全面的健康保障。针对个人和家庭，通过对接基本医保，提供覆盖全生命周期的医疗、疾病、护理、失能等保障，降低群众基本医保目录内自付部分和目录外自费部分的医疗支出，提升保障范围和水平。针对企事业团体，实施管理式医疗保险，通过提供健康保障和健康管理服务，由原来的被动理赔向主动医疗管理转型，实现降低医疗成本、改善员工健康状况、提升劳动效率。

因此，应充分发挥商业健康保险补充作用，实现“基本+商保”的无缝链接，打造全方位的保障链条，增强群众的获得感和幸福感。具体方式：一是加强顶层设计，放大政府投入的保障效应，提高群众的保障水平；二是改变健康保险混业经营的现状，构建商业健康保险的专业化经营机制，实现健康保险专业监管、专属经营，解决市场秩序混乱、产品同质化严重等问题，做大做强健康保险板块；三是进一步完善商业健康保险的税收优惠政策，提高优惠额度，简化操作流程，扩大保障覆盖面，提高国家惠民政策的落实效果。

与医疗机构的深度融合

商业健康保险作为医疗费用的支付方，具有连接服务提供方和需求方的天然优势，是深化“医”“保”合作的重要“融合器”。健康保险通过对基本医保的科学管理，能够有效管控成本，提高效率；通过支付医院医疗费用，不仅能对医疗行为进行管控，抑制医疗费用上涨，还能拓宽医院的收入；通过参与家庭医生建设，能够有效推动分级诊疗的有效实施。目前，在我国医疗管理体制下，政府与商业保险利益共享、风险共担的合作机制尚未建立。

因此，应构建商业健康保险参与医疗服务管理的市场化机制，强化其作为支付方和管理者的角色定位，用市场的手段，有效平衡政府、医院、患者、保险公司各方利益。一方面支持健康保险公司参与医疗联合体建设，创新管理模式、运行机制和激励机制，提升医院和医生的收益，促进医疗卫生资源下沉；另一方面，支持商业健康保险参与“家庭医生”建设，配合国家尽早实现“将家庭签约服务扩大到85％以上的城市”的目标，建立商业保险机构与家庭医生签约量、服务量挂钩的绩效分配制度，提高家庭医生收入；第三方面是加快推进医保支付方式改革，在全国推广按病种、按人头等复合付费，完善实时审核、智能监控等现代化控费手段；第四方面，建立商业健康保险支付目录，与基本医保目录无缝链接，对不同级别医院实行差异化的报销范围和报销比例，实现“小病到小医院、大病到大医院”，推进分级诊疗，提高患者的满意度和获得感。

加快推进搭建生态圈

2020年，我国健康服务总产值要达到8万亿元（目前约为4万亿元左右），2030年达到16万亿元，健康服务业将迎来发展的黄金机遇期。健康保险具有整合资源的天然优势，可以将健康产业上下游资源有机地串联起来，提高人民健康水平，节约社会总成本。

因此，应构建以健康保险为主导的医疗健康资源整合机制，积极推进健康保险与健康管理深度融合，推动健康产业发展。一是加快健康中国法制化进程，从法律的层面进行制度设计，落实相关领域的责任，保障人民获得优质的健康服务；二是加强健康产业的基础建设，建立统一的服务规范和技术标准，鼓励健康保险公司投资医疗机构，构建健康保险主导型的健康产业发展模式，打造一批国际知名品牌和良性循环的产业集群；三是支持健康保险公司与医疗机构、健康管理机构、康复护理机构和休闲疗养机构开展合作，开发高端医疗、特色专科、中医保健、康复疗养、医养结合等系列产品，打造健康旅游产业基地。

构建医疗健康大数据库

医疗健康大数据是国家重要的基础性战略资源，通过大数据应用，能够带来医疗健康模式的深刻变化，提升医疗服务效率和质量。我国保险公司与社保、医院的信息系统尚未实现对接，居民健康医疗信息碎片化问题较为突出。

因此，应加快推进医疗健康大数据战略布局，建立大数据开放、保护等法规制度，形成适应国情的医疗健康大数据应用发展模式。一是加快构建数据资源共享共用的格局。支持健康保险公司与医保、医疗等系统互联互通和信息共享，在此基础上形成国家层面的医疗健康大数据库。二是支持医疗健康大数据与健康保险的融合应用，将精准医疗技术与保险保障相结合，延伸和丰富服务内容，更好地满足群众健康医疗需求。三是利用云计算等互联网技术，构建线上服务平台，在健康咨询、远程医疗、预约就诊、移动支付等方面，为群众精准匹配服务内容，让健康数据“多跑路”，让人民群众“少跑腿”，提高服务便捷性。