海南 打通新农合跨省结算关节

文／海南省卫生计生委副主任 周国明

海南省位于祖国的最南端，作为全国著名的旅游胜地和避寒胜地，每年都有大量的外来人口，跨省就医直接结算的需求非常旺盛。

目前，海南省已联通31个省（市、区）的353家医疗机构，经规范转诊至省外联网医疗机构的参合患者，可享受出院窗口联网结算服务。打通了外省转入患者联网结算的障碍，实现了国家平台、省新农合平台与定点医疗机构的“信息通”。通过不懈努力，积极推进新农合跨省结算省内定点机构“全域通”。目前，海南省已实现各市（县）至少有1家联网医疗机构为外省参合群众提供跨省联网结算服务。

第一，有效发挥第三方经办作用。

为确保跨省就医结算工作顺利开展，2017年2月，海南省与中国人寿保险股份有限公司签订跨省就医联网结算服务框架协议，委托中国人寿承担省级经办职能。

中国人寿通过联通医疗机构与新农合经办机构，建立起“资金通”，缩短回款时间，解决医院垫付后资金回笼周期长的压力，实现医院先垫付、群众少负担。中国人寿开设银行专用账户，用于医院垫付资金的周转，实行封闭运行、专款专用。中国人寿在接收到垫付医院提交的回款申请后，及时向其拨付资金，而后再由患者参合地的合管办向中国人寿支付垫付款项。这种创新性的第三方参与的资金周转机制得到了医疗机构的充分肯定。

自2015年10月起，中国人寿承办了海南省大病保险业务，并按照服务协议要求，及时配备了专兼职管理和服务人员38人。自2016年起，已与全省新农合定点医疗机构实现大病保险联网结算，并探索开展跨省联网结算服务。

第二，打通跨省联网结算关节。

疏通海南省转出患者联网结算的障碍，实现了外省医院的“定点通”。

第三，推进“五道防线”制度衔接和一站式结算服务。

为保障困难群众能够获得均等化的医疗服务，提高医疗保障水平，海南省建立了基本医保、大病保险、商业补充保险、民政医疗救助和健康扶贫医疗兜底保障资金“五道防线”。

按照《海南省健康扶贫工程实施方案》中“建立贫困人口兜底保障机制和落实一站式结算服务”的要求，海南省各定点医疗机构以全省新农合结算平台为统一平台，已完成了新农合、大病保险、民政医疗救助3个系统的衔接和升级改造，连接了8个市（县）的商业补充保险和4个市（县）的医疗兜底保障资金，并逐步实现了农村贫困人口住院费用的一站式结算。

在全省各级卫生计生行政部门的积极动员、配合下，海南省新农合跨省就医直接结算工作推进顺利。自3月22日起，陕西、安徽、贵州、四川、辽宁等省的新农合患者陆续在海南省人民医院、海口市人民医院、儋州西部中心医院、海南省第三人民医院、海南省肿瘤医院实现联网结算。4月7日，海南省首例参合患者在中山大学附属肿瘤医院实现跨省结算。截至8月31日，海南省联网医疗机构共为87名省外患者提供联网结算服务，总费用为121.99万元，新农合基金补偿45.72万元，实际补偿比37.48％，为患者平均垫付5255元；省外联网医疗机构为137名海南省患者提供联网结算服务，总费用为564.94万元，新农合基金补偿252.77万元，实际补偿比44.74％，为患者平均垫付1.85万元。海南省参合患者转诊申请由医疗机构提交到经办机构审核回复的时间为0.56天，极大地方便了患者，实现了患者转诊“数据网上走，百姓少跑腿”。中国人寿在收到医疗机构垫付资金回款申请后，均在1个工作日内（协议约定为5天）完成资金拨付，医疗机构平均回款周期（由国家新农合结算管理中心收到医疗机构回款申请至医疗机构收到回款）仅10天。

下一步，海南省将继续完善制度措施，强化管理服务，努力为省内外参合患者提供更高水平的结算服务。