经颈半棘肌间隙椎板下扩大成形术治疗无骨折脱位的脊髓损伤

习超杰，占蓓蕾，席韫

经颈半棘肌间隙椎板下扩大成形术治疗无骨折脱位的脊髓损伤

习超杰1，占蓓蕾2，席韫3

目的：探讨经肌间隙入路椎板下扩大成形术治疗无骨折脱位脊髓损伤的效果。方法：采用经肌间隙入路椎板下扩大成形治疗无骨折脱位的脊髓损伤21例，观察治疗效果。结果：21例均获随访，时间6个月～7年6个月，平均2年6个月。临床效果JOA 17评分标准，术前平均(8.8±0.7)分，术后平均(13.6±0.6)分，改善率59.4%，优良率71.4%；影像学检查椎管矢状径增加，椎管横截面面积明显扩大，脊髓膨隆良好，无颈椎节段不稳与曲度改变。结论：经颈半棘肌间隙椎板下扩大成形术，在保留颈椎后方结构完整，同时椎管可以获得有效的减压。

肌肉间隙；椎管成形术；颈脊髓损伤

颈椎无骨折脱位脊髓损伤又称无放射影像异常颈脊髓损伤，是指在头颈部遭受“较轻微”伤后，影像学现没有明显的颈椎骨折脱位而出现相对较重的颈脊髓损伤[1-2]。随着交通运输业的发展，以及MRI的普及应用，该类疾病诊断率显著提高，其治疗亦逐渐被重视[3]。我院2005年—2013年采用经肌间隙入路椎板下扩大成形术治疗无骨折脱位的脊髓损伤21例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组21例，男15例，女6例；年龄34～75岁，平均53.6岁。交通事故伤9例，高处坠落伤6例，自行车摔伤4例，打击伤2例。受伤至手术时间3 h～7 d。伤后即出现不同程度的颈髓损伤症状或体征，如四肢及躯干疼痛、麻木，感觉过敏、肌力减退Hoffmann征或Babinski征阳性。

1.2 影像学检查经X线、CT检查，排除颈椎骨折脱位。MRI显示T2像颈髓呈高信号改变，可见多节段后纵韧带骨化7例，多节段颈椎间盘突出14例，其中合并黄韧带增厚折皱进入椎管内，造成同一节段脊髓前、后嵌夹13例。神经损害程度按JOA评分标准评分3.0～12分，平均（8.8±0.7）分。

1.3 手术方法气管插管静脉复合麻醉。俯卧位，头颅固定架将头颈部固定于水平位。传统后正中切口，约C3～C7棘突长度。分离中线旁的颈深筋膜深层，显露深层的颈伸肌群，通过观察肌纤维走行，经棘突间肌和上下相邻的颈半棘肌之间显露椎板、侧块，包括关节突关节。分离附着于C4棘突的颈半棘肌与棘突间肌肌间隙，可以显露C5、C6关节突关节，并将附着于C5棘突的肌肉向下牵拉。重复此操作可显露C2～C7的椎板间隙。用尖刀于椎板边缘切断附着其上的黄韧带。薄型枪式咬骨钳咬除上下椎板开窗。神经剥离子分离黄韧带与硬脊膜之间的粘连，再咬除肥厚或骨化的黄韧带。椎板下端切除、内板的潜行扩大，椎板切除范围根据需要可以切除关节突内侧约1/3。相同方法行对侧或者相邻椎板间隙开窗。如合并有神经根管狭窄，采用磨钻磨削神经根管内口，先切除神经根管后壁3～4 mm，再扩大神经根管的上下壁以及神经根管前方钩椎关节骨赘增生组织。冰盐水冲洗止血。置引流管负压引流。术后3 d即可下床活动。

1.4 观察项目神经功能评价按照JOA 17评分标准及改善率评价手术效果。术后改善率=（随访评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。优：改善率＞75%；良：改善率50%～74%；中：改善率25%～49%；差：改善率≤24%。

颈部轴性症状评价包括颈肩部疼痛，肩带肌痉挛和头部沉重下坠感等。根据症状轻重分为三级。I级，症状轻微，颈肩仅有轻微酸胀；Ⅱ级，症状明显，颈肩部酸胀感显著，颈项易疲劳，头有下坠感；Ⅲ级，症状严重，颈肩疼痛严重，极易疲劳，借助颈围等支具支撑颈项。对全部病例进行手术前后分级评估。以Ⅱ、Ⅲ级为有轴性症状。

影象学检查与测量以术后3个月颈椎正、侧位及颈椎屈、伸动力侧位X线片，观察颈椎序列变化。颈椎节段不稳：参考1994年国际脊柱侧弯协会关于颈椎生理矢状面排列测定标准[4]，若相邻椎体上下缘夹角大于11°或相邻椎体前移或后移大于3 mm。颈椎曲度测量：按照改良Bobor法测量颈椎的生理曲度D值：颈椎侧位X线片上，C4椎体后下缘到枢椎齿突后上缘与C7椎体后下缘连线的垂直距离。

1.5 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，计量资料均以(±s)表示，手术前后比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用q检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组21例均获随访。时间6个月～7年6个月，平均2年6个月。手术后无感染与脑脊液漏，无神经损害加重等并发症发生。

2.1 神经功能术后行走能力增强，大部分患者手指活动灵活性改善，握力增加，用筷进食准确性提高，肢体麻木和胸腰部束带感有不同程度减轻。术前大小便失禁3例，手术后恢复正常2例，改善1例。术前JOA评分3～12分，平均(8.8±0.7)分。术后7～17分，平均(13.6±0.6)分。平均改善率59.4%，其中优9例，良6例，中4例，差2例，优良率71.4%。见表1。

表1 手术前后JOA 17分评分结果（±s）

表1 手术前后JOA 17分评分结果（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05，bP＜0.01

P上肢运动功能下肢运动功能上肢感觉下肢感觉躯干感觉膀胱功能总分术前2.2±1.21.8±1.11.3±0.41.1±0.41.1±0.41.19±0.818.86±0.77术后3 d 3.1±0.9a 3.1±0.9b 1.8±0.3b 1.7±0.4b 1.7±0.4b 2.24±0.83b 13.81±0.56术后6个月3.0±0.9a 3.1±0.8b 1.8±0.3b 1.7±0.4b 1.7±0.4b 2.19±0.81b 13.67±0.62末次随访3.0±0.9a 3.1±0.8b 1.8±0.4b 1.7±0.4b 1.6±0.4b 2.29±0.78b 13.63±0.65 F值3.48.89.39.610.08.826.66值0000000

2.2 轴性症状术后轴性症状I级5例，Ⅱ、Ⅲ级各2例。以Ⅱ、Ⅲ级为有轴性症状标准，轴性症状发生率16%（4/25）。

2.3 影像学检查MRI复查，椎管矢状径增加，椎管横截面面积明显扩大，脊髓膨隆良好。术后3个月、6个月及末次随访，颈椎正、侧位及颈椎屈、伸动力侧位X线等影像学检查，颈椎节段性不稳2例术后无加重，无新增颈椎节段不稳与曲度改变病例（典型病例见图1～4）。

3 讨论

图1 患者男，69岁，诊断为无骨折脱位脊髓损伤，术前MRI横断面后纵韧带钙化，占据椎管50%以上，硬脊膜明显受压

图2 术前MRI矢状面T2像可见C45，C56，C67多节段后纵韧带钙化，向后压迫脊髓，相应节段黄韧带肥厚内陷入，造成脊髓成“串珠”样改变，脊髓变性、水肿

图3 术后MRI横断面椎管明显扩大，脊髓充盈良好

图4 术后矢状面T2像可见C45，C56，C67椎管后方已获得减压，脊髓形态明显改善

3.1 疾病特点无骨折脱位脊髓损伤的确切病因仍不清楚，大多数学者认为是多种因素协同作用的结果。其病理基础主要是原发病变的存在，如颈椎间盘退行性改变及颈椎管狭窄是构成颈椎失稳。本组所有病例伴有不同程度的颈椎退变性疾病，其中颈椎椎间盘突出占48%，占43%，发育性椎管狭窄占23.81%。当颈椎后伸时容易发生黄韧带的扣带机制和椎板和椎体后缘间的钳夹机制，使颈椎管有效空间缩小，脊髓受到挤压，是造成无骨折脱位脊髓损伤的重要原因。Chen等[5]研究认为，在椎管狭窄的基础上，外伤时颈椎后仰过伸，虽未发生骨折脱位，但原已存在的退变使椎管的有效储备间隙减小，颈髓前后受夹，继而发生无骨折脱位脊髓损伤。因颈椎在过伸时其黄韧带会产生皱褶，突入椎管内，可造成椎管矢状径减少50%，对脊髓产生挤压伤。而当应力由下向后上作用于下颌或颌面部且伴随躯体下坠时，可致颈椎向后上牵拉过伸，椎管延长变窄，颈髓相应牵拉延伸并向后弯曲，当超过延伸的生理范围时，出现前部牵拉，后部压挤撞击椎管后壁致颈髓损伤，为轴向牵拉机制引起的颈髓损伤[4]。因此，颈椎无骨折脱位脊髓损伤不单发生在颈椎后伸型损伤患者，其他类型损伤同样也可发生。但无论何种损伤，与脊髓损伤类型无绝对相关性。其损伤特点往往是，头颈部受到的外力均较小，脊髓损伤则相当严重。而且脊髓多为不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及侧索损伤为主，表现为中央型脊髓损伤、脊髓半切综合征等。王清等[6]研究认为，无骨折脱位脊髓损伤的发生机制与临床上常见的颈椎骨折脱位没有不同，不同的是该类患者损伤多发生于椎间隙层面。这主要是因为颈椎间盘的退变老化随年龄增加而加重，其弹性及稳定性差而导致椎间稳定性差，而椎体前后缘的骨赘形成、随年龄而增宽的椎体增加了颈椎体的强度，使颈部受伤时其应力集中于退变、老化和不稳定的椎间隙，发生椎间盘和前后纵韧带的的损伤、断裂和突出导致颈脊髓损伤。因此，无骨折脱位脊髓损伤往往多见于50岁以上中老年人，颈椎退变是基础，外力是造成损伤的直接原因。

3.2 手术时机近年来随着对无骨折脱位脊髓损伤受伤机制、影像学表现等研究的不断深入，支持手术治疗的报道逐渐增多，但对手术时机还存在争议。目前手术时机尚无统一标准。Bisson等[7]研究认为，脊髓水肿的出现常在损伤数天后明显，为了确定手术的节段和范围，伤后两周之内是最好的手术时机。特别对于高位无骨折脱位脊髓损伤，可防止早期减压后脊髓水肿加剧、形成缺血再灌注损伤，影响呼吸中枢造成严重后果。但一些学者支持早期(伤后3～7 d内)手术治疗。此外，还应结合影像学表现考虑手术时机[8]。一般认为，脊髓MRI信号T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈高信号，表明脊髓水肿，应及时减压，此类手术预后较好。若Tl、T2加权像均呈灶性低信号，表明脊髓内出血，应行紧急减压手术，必要时可行脊髓切开减压。此型预后较差。若T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈高信号，且成灶性异常信号改变，表明脊髓损伤区已软化、坏死或囊性变，提示永久性损害，手术减压可保护残存的正常脊髓组织。若脊髓变细且T1、T2加权像无异常信号改变，提示脊髓萎缩，预后不佳。我们通过临床观察认为，只要患者全身情况允许，7 d内尽早手术治疗。通过早期手术干预，可减轻脊髓水肿，降低脊髓内压力，从而改善脊髓的血液循环，创造脊髓功能恢复的最佳条件，同时避免后期发生创伤性脊髓病。随着压迫的程度或时间的增加，脊髓可以出现前角神经元脱失，神经纤维脱髓鞘改变加重，轴索变性，导致不可逆性损害。早期手术能够显著改善脊髓神经功能及预后[9-10]。本组伤后24 h内手术5例，术后平均改善率达64.3%，高于全组平均59.45%的改善率。虽然这不能说明什么问题，而且还需要大量病例样本认证。但是早期手术对于神经功能是改善，康复护理训练，避免长期卧床所带来的一系列并发症都有积极的意义。

3.3 手术方法早在1954年，Schneider等就描述无骨折脱位脊髓损伤的临床表现特征。鉴于传统理论认为脊髓损伤的不可修复性，手术干扰会加重脊髓损害，而且脊髓损伤为不完全性和颈椎序列的相对完整，因此主张非手术治疗。然而大量临床资料显示，无骨折脱位脊髓损伤患者多大合并椎间盘突出、椎管狭窄等病理基础，非手术治疗往往疗效不理想。手术的目的在于防止或减少颈脊髓继发性损害，通过对神经组织的减压和脊柱稳定性的重建，减轻脊髓水肿，降低脊髓内部压力，从而改善脊髓的血供，避免或减少脊髓的继发性损伤，为脊髓功能恢复创造良好条件。对于多节段的病变后路减压是最常用的方法，包括单开门、双开门等椎管扩大成形术。但这些手术方法术后常常出现颈椎失稳、失衡、颈椎曲度改变，以及颈肩部的疼痛、酸胀、无力和僵硬等并发症，即轴性症状，文献报道发生率高达45%～80%[11]。研究认为，引起这些并发症的原因，是椎管扩大成形术不但破坏了棘突、棘上韧带、棘间韧带等颈椎后方结构复合体，同时破坏了附着于棘突的颈半棘肌[12]。该肌起于上位胸椎横突，跨过4～6个椎骨止于颈椎棘突部。正常的颈椎前凸主要通过以颈半棘肌为主颈后肌群，维持正常张力和作用力臂的形态学基础，在正常颈椎生理前凸状态下，颈椎重力轴线通过C3～C6椎体后方，使该肌处于最佳张力状态以维持颈椎矢状面的力学平衡。当这种稳定破坏后势必造成颈椎力线不稳，随着颈椎重力负荷轴线前移，颈椎屈曲时后凸趋势加重，重力负荷不断促使畸形发展。本研究采用传统的颈椎后路正中切口，经棘突间肌和上下相邻的颈半棘肌之间平面显露椎板、侧块后半部分，包括关节突关节。手术方法既保留棘突、棘上韧带、棘间韧带等颈椎后方结构完整性，同时通过肌间平面进行显露，能够保持肌肉实质的完好。术后原位与棘突间肌吻合既可以获得良好的愈合，又不影响颈半棘肌力距，从而有效维持颈椎稳定。采用椎板下椎管扩大减压是基予基础研究报告的正常情况下颈椎椎板厚度：颈2、颈7节段80%以上的椎板厚度大于4.5 mm，20%厚度大于5.0 mm，颈5椎板略薄，其厚度大于4.0 mm，呈明显中部薄两端厚的趋势。通过临床观察发现，大多颈椎退变性疾病患者椎板厚度往往是上端逐渐变簿，严重情况下不足1 mm，而椎板的下端部分的厚度可以达到5～6 mm。即便最薄的C5椎板也可以达到5 mm。由于颈椎退变、椎间高度降低，往往使椎板下端增厚、并且向椎管内陷，而椎板上端部分后倾。成为造成脊髓后方压迫的主要原因。鉴于上述研究，我们通过椎板下端切除、内板的潜行扩大，椎管可以扩大达到3 mm以上，足以达到减压的要求，同时可以改善颈椎序列。避免椎管过度扩大所带来的继发性神经损害、术后血肿形成、再关门、后方肌肉群异位或者不愈合等并发症。本组病例随访，中度以上轴性症状发生率仅4例，为16%，无新增颈椎节段不稳或节段不稳加重发生。

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R687.3+3

A

1007-6948(2017)05-0540-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.021

1.浙江省衢州骨伤科医院（衢州324000） 2.浙江省衢州市人民医院骨科（衢州324000） 3.浙江省江山邦尔骨科医院（衢州324000）

占蓓蕾，E-mail:zbl67899@126.com

（收稿：2016-07-26 修回：2017-07-22）

（责任编辑 韩慧）