经伤椎与跨伤椎后路复位内固定术疗效比较

郑进昌，庄林波

经伤椎与跨伤椎后路复位内固定术疗效比较

郑进昌，庄林波

目的：探讨胸腰段脊柱骨折经伤椎与跨伤椎后路复位内固定手术治疗的效果。方法：选取胸腰段脊柱骨折患者98例，经随机数字表法分为A、B两组各49例，A组行经椎弓根伤椎置钉后路复位内固定术治疗，B组行跨伤椎后路复位内固定术治疗，观察两组手术及术后恢复情况、脊柱矫正情况、并发症发生率。结果：A组手术时间为（108.92±17.67）min,明显较B组（83.35±12.52）min长，术中出血为（186.37±25.71）mL，明显较B组（131.56±21.48）mL多；A组术后下床时间及术后住院时间分别为（5.23±0.67）d、（11.46±1.78）d，明显较B组（8.02±0.86）d、（15.39±1.95）d短（P＜0.05）；两组脊柱情况均有改善，术后1周两组椎体前缘高度百分比及Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月均存在矫正度丢失，但A组椎体前缘高度百分比为（90.14±7.35）%，显著高于B组（85.62±7.41）%，Cobb角为（7.03±0.52）°，明显低于B组（9.20±0.58）°（P＜0.05）；A组并发症发生率4.08%，B组16.33%（P＜0.05）。结论：经伤椎与跨伤椎后路复位内固定手术治疗胸腰段脊柱骨折，均能获得理想近期疗效，但前者能更有效维持脊柱矫正度，降低内固定松动、断裂发生风险，改善预后。

胸腰段脊柱骨折；复位内固定术；伤椎；脊柱矫正

胸腰段脊柱骨折多存在不同程度脊柱后凸畸形及脊髓神经损伤，需及时采用有效手术方法治疗。后路椎弓根内固定手术可有效维持伤椎复位，改善预后，效果确切，是目前治疗胸腰段脊柱骨折常用方法。后路椎弓根内固定手术要求良好生物力学稳定性，以减少术后脊柱矫正角度丢失，防止出现内固定松动或断裂，具体术式的选择至关重要。我院于2014年4月—2016年3月分别采用跨伤椎与经伤椎后路椎弓根内固定术治疗49例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共98例，以随机数字表法分组。A组49例，男31例，女18例；年龄21～67岁，平均（38.72±3.41）岁。22例为交通事故，14例为高处坠落，9例为重物压砸，4例为暴力打击。11例为T11，9例为T12，23例为L1，6例为L2。B组49例，男30例，女19例；年龄19～65岁，平均（38.41±3.3）岁。24例为交通事故，15例为高处坠落，7例为重物压砸，3例为暴力打击。12例为T11，8例为T12，26例为L1，3例为L2。两组基本资料分布均无显著差异（P＞0.05），存在可比性。

1.2 样本量计算每组观察病例数计算方法:经伤椎与跨伤椎后路复位内固定手术治疗胸腰段脊柱骨折既往研究显示可使脊柱矢状面cobb角降低，其标准差为6.35°，以α=0.05，β=0.10的概率，能辨别出两组cobb角差3°的差异，代入公式：

N=2×（Ua+Ub）2×（σ/δ）2+Ua2/4，经计算N=40例，即每组需要41例观察病例，脱落病例按照15%计，经校正后，每组需要至少49例。

1.3 纳入标准⑴经影像学检查确诊为胸腰段脊柱骨折。⑵年龄≥18岁。⑶单节段椎体骨折。⑷无手术禁忌症。⑸经伦理委员会审查并批准。⑹患者对本研究知情且同意。

1.4 排除标准⑴重要脏器严重功能不全。⑵全身多处骨折。⑶严重骨质松散。⑷凝血功能障碍。⑸精神疾病患者。⑹中途失访者。⑺资料不全。

1.5 治疗方法均行全身麻醉，俯卧位。以伤椎为中心取后正中切口，使伤椎及相邻上下椎的推板、棘突等暴露。在C型臂X线机引导下，对椎弓根进针点予以定位。A组先将椎弓根螺钉置入伤椎邻近椎体，再置入伤椎椎弓根螺钉。在对伤椎螺钉予以拧入时，预留1～2圈螺纹，使伤椎螺钉钉尾同相邻椎螺钉相比略高。选择长度适宜连接杆进行安装，先将下位正常椎体螺钉锁紧，于伤椎及下位椎体的椎弓根之间，适当撑开并锁紧。以伤椎螺钉为支点，在伤椎椎弓根钉与上位正常椎体间纵向适当撑开并锁紧。B组在伤椎上下椎体椎弓根将螺钉置入，安装纵向连杆，行后外椎板关节突植骨融合。若骨块严重侵占椎管或存在脊髓神经功能损伤，行椎板减压。术后均给予足量抗生素预防感染。

1.6 观察指标⑴记录两组手术时间、术后下床时间及术后住院时间，并以纱布称重法对术中出血量予以测定。⑵术后进行6～9个月随访，分别在术前、术后1周及术后6个月复诊行X线片检查，测量椎体前缘高度及Cobb角。伤椎前缘高度比=（伤椎椎体前缘高度/伤椎上下相邻椎体前缘高度平均值）× 100%，Cobb角为伤椎上位椎体上终板同下位椎体下终板延长线所构成角度。⑶观察术后并发症发生情况。

1.7 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析，对非正态分布的计量资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标A组手术时间及术中出血量明显较B组长（多），术后下床时间及术后住院时间明显较B组短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术及术后恢复情况对比（±s）

表1 两组患者手术及术后恢复情况对比（±s）

组别A组B组n 4949 t P术中出血量（mL）186.37±25.71131.56±21.4811.4520.000手术时间（min）108.92±17.6783.35±12.528.2650.000术后下床时间（d）5.23±0.678.02±0.8617.9140.000术后住院时间（d）11.46±1.7815.39±1.9510.4200.000

2.2 脊柱矫正情况两组术前脊柱情况无显著差异（P＞0.05），术后均有改善。术后1周，两组椎体前缘高度百分比及Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月均存在矫正度丢失，但A组椎体前缘高度百分比显著高于B组，Cobb角明显低于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同阶段椎体前缘高度百分比及Cobb角对比（±s）

表2 两组患者不同阶段椎体前缘高度百分比及Cobb角对比（±s）

注：同术前相比，aP＜0.05；同术后1周相比，bP＜0.05

n Cobb角（°）A组B组t值P值4949椎体前缘高度百分比（%）术前51.26±8.3451.09±8.300.1010.920术后1周92.45±7.18a 91.03±7.22a 0.9760.331术后6个月90.14±7.35a 85.62±7.41a、b 3.0320.003术前20.37±2.4120.52±2.380.3100.757术后1周6.29±0.74a 6.36±0.78a 0.4560.650术后6个月7.03±0.52a 9.20±0.58a、b 19.5000.000

2.3 并发症A组并发症发生率为4.08%，B组为16.33%（χ2=4.009，P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比(n，%)

3 讨论

由于后路椎弓根钉棒系统内固定具有复位良好、固定牢靠、稳定性强、力学强度大等优点，成为胸腰椎脊柱骨折手术治疗主要方法。跨伤椎后路复位内固定术技术特点是将螺钉拧入与伤椎上下相邻椎弓根以及椎体内，固定节段短，操作较为简单，可获得良好复位效果。且固定可靠，具有一定临床价值。但国内外均有报道表明[1-2]，后路跨伤椎内固定手术患者术后发生后凸畸形、椎体塌陷、钉棒松动及断裂风险较高。有学者指出[3]，跨伤椎固定的应力在上下椎弓根间集中，大部分负荷通过椎弓根及钉骨界面，易产生应力疲劳，是造成内固定失败重要原因。另有学者对跨伤椎内固定术弊端进行了分析[4]，认为该术式可导致上下椎体前缘间距离逐渐缩短，从而产生悬挂效应。跨伤椎固定侧向稳定性差，无法保障伤椎及周围椎间盘、韧带的修复。胸腰段脊柱骨折手术另一关键是，如何有效预防术后矫正度丢失，维持患者伤椎前柱高度。国内外均有研究证实[5-6]，跨伤椎内固定手术脊柱矫正度丢失明显，远期预后较差。

研究发现[7]，经伤椎内固定术生物力学稳定性更强，可减少邻近节段退变，且伤椎置钉纵向撑开，能增加伤椎内压力，防止术后蛋壳椎形成，减少脊柱矫正丢失。有学者认为[8]，由于经伤椎内固定术固定节段短，可缩小纵向连接棒长度，使后柱力矩减小，对降低钉棒应力负荷，减少内固定失败有重要作用。有报道显示[9]，经伤椎与跨伤椎内固定手术术后Cobb角与伤椎椎体前缘高度均无明显差异，脊柱矫正效果均较为理想。但经随访后发现，跨伤椎内固定手术矫正丢失严重，不利于长期维持患者伤椎前柱高度。另有研究也证实，经伤椎内固定术对术后矫正度的保持显著优于跨伤椎内固定术[10]。本研究中，两组术后1周椎体前缘高度百分比及Cobb角无显著差异（P＞0.05），但A组术后6个月椎体前缘高度百分比同B组比较明显较高，Cobb角与B组比较明显较小（P＜0.05）。提示A组术后矫正度丢失程度较轻，结果同上述报道相符。有学者通过对45例胸腰段脊柱患者进行长期随访后发现，接受经伤椎内固定术治疗患者椎弓根螺钉松动、断裂发生率显著低于接受跨伤椎内固定术治疗患者[11]。本研究中，A组均未出现内固定松动及断裂，并发症发生率明显低于B组（P＜0.05）。提示经伤椎内固定手术能有效提高治疗安全性，降低内固定失败风险。本研究中A组手术时间较B组长，术中出血量较B组多。提示跨伤椎内固定术操作较为简单，可缩短手术时间（P＜0.05）。但A组术后恢复情况优于B组，其原因可能为经伤椎内固定手术可避免正常椎间盘过度牵张以及减轻悬挂效应有关。

虽然经椎弓根伤椎置钉后路复位内固定术优势明显，但患者需满足如下适应证：⑴伤椎一侧或双侧椎弓根完整。⑵脊柱负荷分配评分未超过7分。⑶椎管内占位不超过50%，未出现前脊髓综合征[12]。在行经椎弓根伤椎置钉后路复位内固定术时需注意以下几点：⑴术者需具备丰富临床经验，能熟练掌握操作技巧，并在术前给予全面影像学评估。⑵在伤椎置钉时，需对骨折类型及椎体碎裂情况予以考虑，压缩性骨折可选择长螺钉，而爆裂骨折一般采用多轴短钉。⑶术中纵向撑开应当适度，避免因过度撑开导致的脊柱后方张力带结构损伤及后凸矫正丢失。

经椎弓根伤椎置钉后路复位内固定手术能有效预防矫正角度丢失，维持伤椎前柱高度，降低内固定失败发生概率，且术后恢复快，临床价值明显高于跨伤椎内固定术。由于本研究纳入样本量少，观察时间较短，结果还需更多大样本前瞻性研究进一步探讨。

[1]俞阳,范海泉,陈铭，等.经伤椎和跨伤椎椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志,2012,10(4):228-231.

[2]Pellise F,Barasteui D,Hemandez-Fernandez A,et al.Viability and long-term survival of short-segment posterior fixation in thoraco⁃lumbar burst fractures[J].Spine J,2015,15(8):1796-1803.

[3]赵勤鹏,郝定均,贺宝荣，等.经伤椎连续固定与跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1):8-10.

[4]张骞,李保健,尚博，等.跨伤椎固定与经伤椎固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(9):811-813.

[5]曾忠友,张建乔,金才益,等.胸腰段脊柱骨折不同固定方式疗效对比分析[J].中华创伤杂志,2012,28(2):149-154.

[6]Joaquim AF,Ghizoni E,Tedeschi H,et al.Clinical results of pa⁃tients with thoracolumbar spine trauma treated according to the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score[J].J Neuro⁃surg Spine,2014,20(5):562-567.

[7]费昊东,赵则雪,王守国，等.经后路伤椎单节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折的体会[J].中国矫形外科杂志,2014,22(14): 1328-1331.

[8]陈彦,初同伟,杨波，等.经伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效分析[J].重庆医学,2016,45(13):1841-1843.

[9]刘匆聪,镇万新,高国勇，等.经伤椎与跨伤椎短节段内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].广东医学,2013,34(4):590-592.

[10]王宇,孔超,鲁世保，等.经伤椎单节段与跨伤椎短节段固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效对比[J].脊柱外科杂志,2013,11(3):141-145.

[11]熊发明,章俊祥,孙大连，等.经伤椎置钉与跨伤椎短节段内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效对比[J].骨科,2016,7(3):155-158.

[12]张骞,扈桂海,侯学全，等.经伤椎单侧固定和跨伤椎固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效比较[J].中国煤炭工业医学杂志,2016,19(1): 39-42.

·作者须知·

研究涉及基金项目的标识

论文所涉及的基金项目，应在文章首页左下角以“基金项目”作为标识注明基金项目名称，并在圆括号内注明其项目编号。基金项目名称应按国家有关部门规定的正式名称填写，多项基金应依次列出，其间以分号（；）隔开。如“基金项目：国家自然科学基金（30271269）；‘十五’国家高技术研究发展计划（2003AA205005）”，作为脚注的第1项。

R683.2

A

1007-6948(2017)05-0546-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.023

广东省深圳市宝安区中心医院骨外科（深圳518102）

（收稿：2016-12-26 修回：2017-08-20）

（责任编辑 韩慧）