癌性腹水体积评估方法的研究进展

胡嘉芮，周 琴，罗 先，李泉旺

（北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078）

综 述

癌性腹水体积评估方法的研究进展

胡嘉芮，周 琴，罗 先，李泉旺

（北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078）

癌性腹水是恶性肿瘤发展至腹腔或全身引起的腹腔脏壁层腹膜发生病变所导致异常聚集的腹膜腔积液，是中晚期癌症常见的并发症之一。癌性腹水严重影响了患者生活质量，且缩短了生存期，因此临床医师对此应加以重视并加强防治。而腹水量的估测作为评定癌性腹水治疗效果的关键点，目前仍无标准化、精确测定的方式与手段。本文就癌性腹水量估测的研究进展进行如下综述。

腹腔积液，恶性；腹水量估测；超声检查

癌性腹水，又名恶性腹腔积液，是恶性肿瘤发展至腹腔或全身引起的腹腔脏壁层腹膜发生病变所导致异常聚集的腹膜腔积液，是中晚期癌症常见的并发症之一。癌性腹水的发生率约占各种疾病引起腹水的10%［1］，其中最常见的是肝癌引发的癌性腹水，约75%的肝癌患者和16%的胃癌患者合并腹水［2］。癌性腹水严重影响患者的生活质量及预后。早期研究［3］认为癌性腹水是肿瘤细胞阻塞膈下淋巴管，淋巴回流受阻，水和蛋白吸收减少；肿瘤细胞侵袭腹壁、肠壁和腹膜，血管内皮细胞受损，血管通透性增加；肿瘤引起的营养不良、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低致腹水大量产生，因机体循环血量减少，进一步刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留。目前研究［4-6］认为癌性腹水的形成还有免疫调节剂［白细胞介素-2（IL-2）］、肿瘤坏死因子（TNF）及诱导血管通透性的因子［血管内皮生长因子（VEGF）和基质金属蛋白酶（MMPs）］等的参与。VEGF不仅增加毛细血管网的通透性，还可引起肿瘤新生血管的生成。MMPs在肿瘤细胞发生侵袭时可破坏组织基质，且上调VEGF表达，血管通透性增加致腹水形成。癌性腹水一旦产生，表明肿瘤已发生局部或全身转移，患者1年生存率不足10%，平均生存期仅20周［7］。癌性腹水目前临床主要的治疗方法有化疗、腹腔循环热灌注、利尿、腹腔穿刺引流腹水等，腹水量的变化是评价疗效的重要指标，现将临床常用腹水评价方法综述如下。

1 放射性示踪剂法

肿瘤能使局部离子成分与氨基酸合成发生改变，产生代谢紊乱。临床上多应用放射性示踪剂的化学吸附、吞噬等作用检测这种代谢紊乱进而诊断肿瘤疾病。放射性同位素具有不断释放特征射线的核物理性质，可追踪其在体内或体外的位置、数量及其转变。有研究［8-9］利用放射性示踪剂（如放射性131I或99mTc）稀释原理，间接检测腹水分布范围、评估腹水量。但由于腹水分布、吸附不均及放射性示踪剂分解等原因，测量结果准确性不高，且这种检测手段涉及多处腹腔注射，操作较繁琐、存在辐射，临床不易推广使用。

2 体质量与腹围测定法

Sakaida等［10］在评价托伐普坦治疗肝硬化腹水疗效时，通过观察患者每日晨起空腹排尿后的体质量与腹围变化来评估腹水量的变化，以患者1周体质量下降≥1.0 kg为有效指征。杨勤龙［2］在研究药物治疗癌性腹水方面参照《2010年全国癌症防治研究协会会议制定标准》：腹水完全消失为完全缓解，腹围减少＞10 cm为部分缓解，腹围变化＜5 cm为稳定，腹围增加＞10 cm为进展，通过观测用药前后患者腹围变化，辅助临床症状、生存期、不良反应等指标评估药物疗效。体质量与腹围测定法临床操作简单易行，但精准度较低，对腹水较重、需置管引流的患者不适用，此法也可能因为肠道扩张或脏器肿大而测量不准，因此临床常将其作为评价腹水量的一个辅助指标［11-13］。

3 CT测量法

应用CT增强扫描对膈下、结肠旁和膀胱前腹水厚度进行测量并评估腹水量，即所谓的“五点法”［14］。这五点分别为：A，肠系膜上动脉根部水平壁层腹膜至肝水平距离；B，壁层腹膜至脾水平距离；C，左肾下极水平从右侧腹壁内表面再通过右结肠旁沟后极到右腹壁的垂直线；D，从左侧腹壁的内表面通过左结肠旁沟后极到左腹壁的垂直线；E，股骨头水平从腹前壁内表面到双侧股动脉水平垂直距离。以这五点的距离计算腹水平均厚度即（A+B+C+D+E）/5，乘以腹腔投影面积（估计值1 000 cm2），得出腹水量的计算公式：腹水量=（A+B+C+D+E）×200 mL。 此法对评估腹水量300 mL者准确率较高，对手术造成腹腔粘连影响腹水分布者同样适用，但因腹部CT费用相对较高、禁忌证较多等因素限制了其临床应用。王之等［15］通过分析不同性质腹水的CT表现总结判定腹水量的方法：少量腹水，腹膜反折处可见液体；中等量腹水，肝周、脾周或双侧结肠旁沟周围可见均匀新月形液体密度影；大量腹水，腹腔各脏器周围见均匀低密度影，脏器受压向中心聚集，系膜被脂肪组织挤压呈迂回状。高茜等［16］指出大量腹水、结节状增厚的壁腹膜，CT增强扫描呈轻度强化常提示恶性腹腔积液。

4 超声内镜法

超声内镜是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，在内镜观察同时行实时超声扫描的先进医疗设备。由于其将内镜和超声融为一体，可进行定位穿刺、针吸活检、诊断疾病与腹水，尤其是在探测微量腹水方面比 CT 和常规超声更具优势［17-18］。 Lee 等［17］对比单独使用超声内镜、超声联合CT及手术检测胃癌患者腹水和预测腹膜转移的准确性，使用配有7.5、12 MHz 2种扫描频率的GF-UM20或GF-UM240（olympus）超声内镜，腹水表现为胃肠道外无回声区，少量腹水呈三角形，肠道蠕动、体位或呼吸影响腹水形态变化，研究结果提示超声内镜检测腹水的敏感性比超声、CT或手术更高。但超声内镜为有创检查，需具有相当专业知识与技能的医师操作。

5 腹水引流计数法

腹腔穿刺引流腹水是临床常用治疗手段，恶性肿瘤所致腹水增长速度较快，常需多次腹腔穿刺放液。当腹内压升高出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难或端坐呼吸等症状时，需腹腔穿刺放液或置管引流，约 90%的患者症状可暂时缓解［19-20］。 国外学者［21］利用相邻2次腹腔穿刺时间间隔的变化评估药物治疗晚期卵巢恶性肿瘤所致腹水的临床效果，穿刺放液指征为患者出现上腹部不适、腹胀、腹痛等，将最近1次重复穿刺间隔时间与之前2次重复穿刺的平均间隔时间比较，间隔时间增长2倍以上为治疗有效指征。腹腔穿刺放液操作简便，症状缓解明显，但反复大量放液可引起患者水-电解质紊乱、低蛋白血症、有效循环血容量下降、肾功能障碍等，治疗期间应注意监测与防治。

腹腔置管引流术可更好地适应癌性腹水需反复放液的特点，极少引起水-电解质紊乱和凝血机制障碍，且无癌细胞转移风险［22］。腹水引流次数、时间间隔、放液流率对评估腹水量的变化均有一定作用。但长期腹腔置管反复引流也可并发腹腔感染和症状性低血压。

6 腹部超声法

正常腹膜腔内存在微量积液，不超过50 mL，起润滑作用，一旦腹膜腔液体超过100 mL就会增加腹腔压力。腹腔积液常规超声检查是探查腹膜腔内异常液性无回声区，尤其是腹膜腔最低位5个区域：女性子宫直肠陷窝或男性膀胱直肠陷窝、肝肾隐窝、脾肾隐窝及左右髂窝，并测量相应区域液性区的最大宽度和深度，基于此对腹水进行半定量估测。少量积液＜500 mL，液体范围局限于1～2个区域，液面最大宽度一般＜20 mm；中量积液500～1 000 mL，液体范围局限于2～5个区域，液体最大宽度一般＜50 mm；大量积液一般＞1 000 mL，腹膜腔积液范围超过5个区域，并扩展到其他区域，液体最大宽度一般＞50 mm。这种半定量的估测仅可基本满足临床需求，但应用于科研方面还远远不够。目前对腹水的超声量化检查仍无金标准。1996年Inadomi等［23］报道了一种用超声测量腹水体积的方法，把腹水看作置于球体中的液体体积，主要观察2个变量：腹围和最大腹水深度。具体操作：嘱患者排尿平卧，绕脐测量腹围（C），后改俯卧位，数分钟后，嘱其手膝位使腹部离床，脊柱与床面保持平行。超声探头于脐周处探查最大腹水深度（d），即测量漂浮肠襻界面至探头最大垂直距离。将上述数据代入下列公式计算腹水量：r=C/2π；V（腹水体积）=1/3［πd2（3r-d）］（注：r为半径，π为常数）。杨大明等［24］利用上述方法测量肝硬化腹水患者治疗性腹腔穿刺前后的腹水体积，将超声测得的2次数值之差与实际排放的腹水量进行比较，发现两者差异无统计学意义，进一步验证了此法的准确性。但检查过程中患者需保持10+min的俯姿，尤其是晚期恶性肿瘤所致腹水患者体力较差难以坚持，对各种原因所致腹腔粘连患者也不适用。也有研究利用腹水指数估测腹水量，2009年 Irshad等［25］提出应用超声测量腹水最小液体深度（the smallest fluid depth，SFD）评估腹水量，SFD即患者仰卧位行超声检查时，腹腔内漂浮的最浅表肠壁前部至腹壁（腹膜）内侧面的距离，SFD每增加1 cm，排出的腹水量（the drained fluid volume，DFV）约多出1 L。 总结60例穿刺患者的SFD与DFV之间的关系，得出平均斜率为 0.97（P＜0.000 1），估测腹水量 =0.97×SFD。何立国等［26］应用超声检查外伤性脏器破裂、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂、肠梗阻患者的腹腔积液量，测量肝周、脾周双侧髂窝（结肠旁沟）、盆腔5处液暗区最大垂直距离之和为腹水指数（x），所有患者均于超声检查后30 min内手术治疗，术后测量腹腔积液量为腹水量（y）。对x与y行散点图分析，得出y=65x（P＜ 0.01）。 刘乔建等［27］提出超声探查肝表面一旦发现无回声，腹腔实有液体量一般超过1 000 mL。上述超声检测腹水量的方法临床应用较少，有些甚至需超声专科医师特殊配合完成，操作不便。目前通过超声测量腹水暗区最大深度间接评估腹水量的临床研究较多，研究者［28-29］多参照WHO实体瘤疗效评价标准，依据腹水是否消失、液性暗区最大深度变化界定完全缓解、部分缓解、稳定、进展。但此法精确度较差，不适用于准确的临床科研。

总之，腹水量的精确测定对癌性腹水患者的临床治疗与科研均有重要意义，但迄今为止尚无一种可推广的标准化测定腹水体积的简便方法。在癌性腹水疗效评定方面，由于不能准确测定腹水的“量”，研究者多结合腹水的“质”，如腹水肿瘤标记物、腹水生化等指标综合评定治疗效果。如何准确测定腹水量，还有待今后进一步研究。

［1］ Liu F，Kong X，Dou Q，et al.Evaluation of tumor markers for the differential diagnosis of benign and malignant ascites［J］.Ann Hepatol，2014，13：357-363.

［2］杨勤龙.抗癌利水方联合西药治疗癌性腹水40例临床观察［J］.实用中医内科杂志，2015，29（1）：51-52.

［3］ Kohn EC.Angiogenesis in ovarian carcinoma：a formidable biomarker［J］.Cancer，1997，80：2219-2221.

［4］ Belotti D，Paganoni P，Manenti L，et al.Matrix metalloproteinases（MMP9 and MMP2） induce the release of vascular endothelial growth factor （VEGF） by ovarian carcinoma cells：implications for ascites formation［J］.Cancer Res，2003，63：5224-5229.

［5］ Geva E，Jaffe RB.Role of vascular endothelial growth factor in ovarian physiology and pathology［J］.Fertil Steril，2000，74：429-438.

［6］ Sartori S，Nielsen I，Tassinari D，et al.Evaluation of a standardized protocol of intracavitary recombinant interferon alpha-2b in the palliative treatment of malignant peritoneal effusions.A prospective pilot study［J］.Oncology，2001，61：192-196.

［7］李航森，肖曼丽.十枣汤对腹水型荷瘤小鼠血管内皮生长因子的影响［J］. 实用中医内科杂志，2012，26（5）：5-10.

［8］ Bronskill MJ，Bush RS，Ege GN.A quantitative measurement of peritoneal drainage in malignant ascites［J］.Cancer，1977，40：2375-2380.

［9］ Notghi A，Williams NR，Kehoe S，et al.Estimation of ascitic fluid volume using 99Tcm labeled macroaggregated albumin［J］.Nucl Med Commun，2000，21：1153.

［10］ Sakaida I，Yamashita S，Kobayashi T，et al.Efficacy and safety of a 14-day administration of tolvaptan in the treatment of patients with ascites in hepatic oedema［J］.Int Med Res，2013，41：835-47.

［11］范志伟，张宝南.香菇多糖联合奥沙利铂治疗恶性腹水30例［J］.湖南中医杂志，2005，21（6）：48.

［12］陈国梁，陈敏，殷玉梅，等.中药汤剂保留灌肠联合腹水超滤回输治疗肝硬化腹水的疗效观察［J］．中西医结合心血管病杂志，2015，3（1）：5-6．

［13］马素平，程欢迎，顾亚娇，等.中西医结合治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水 28 例［J］. 中医研究，2016，29（10）：12-15.

［14］ Oriuchi N，Nakajima T，Mochiki E，et al.A new，accurate and conventional five-point method for quantitative evaluation of ascites usingplain computed tomography in cancer patients［J］.Jpn J Clin Oncol，2005，35：386-390.

［15］王之，王康，赵泽华，等.不同性质腹腔积液CT表现的分析探讨［J］. 放射学实践，2008，23（11）：1249-1252.

［16］高茜，胡春洪，刘运练，等.结核性与癌性腹腔积液的CT征象比较［J］. 中国 CT 和 MRI杂志，2013，11（1）：81-84.

［17］ Lee YT，Ng EK，Hung LC，et al.Accuracy of endoscopic ultrasonography in diagnosing ascites and predicting peritoneal metastases in gastric cancer patients［J］.Gut，2005，54：1541-1545.

［18］ Montgomery MM，Leitman IM.Endoscopic ultrasound and paracentesis in the evaluation of small volume ascites in patients with intra-abdominal malignancies［J］.World J Gastroenterol，2014，20：10219-10222.

［19］陈岳祥，潘俊.恶性腹水的治疗现状与进展［J］.现代医药卫生，2004，20（9）：705-706.

［20］龙新安，杨大明，牛立志，等.恶性腹水治疗进展［J］.国际消化病杂志，2013，33（3）：155-159.

［21］ Colombo N，Mangili G，Mammoliti S，et al.A phase II study of aflibercept in patients with advanced epithelial ovarian cancer and symptomatic malignant ascites［J］.Gynecol Oncol，2012，125：42-47.

［22］胡霞，潘迎英.癌性腹水治疗的研究进展［J］.内蒙古中医药，2013，25（177）：128-130.

［23］ Inadomi J，Cello JP，Koch J.Ultrasonographic determination of ascitic volume［J］.Hepatology，1996，24：549-551.

［24］杨大明，高晓东，孟宪镛，等.B型超声测量腹水容积的价值［J］.临床内科杂志，1999，16（5）：255-256.

［25］ Irshad A，Ackerman SJ，Anis M，et al.Can the smallest depth of ascitic fluid on sonograms predict the amount of drainable fluid?［J］.J Clin Ultrasound，2009，37：440-444.

［26］何立国，贾椿霞，何召国.超声检测腹水指数估测腹水量的研究［J］. 医学影像学杂志，2011，21（1）：51，56.

［27］刘乔建，刘振兴，谢美钦，等.超声对腹腔积液定量测定的探讨［A］//.中国超声医学工程学会第八届全国腹部超声学术会议论文汇编［C］.中国超声医学工程学会全国腹部超声学术会议，2010.

［28］张晓飞，刘文超，喻召才，等.腹腔循环热灌注联合化疗治疗晚期胃癌的临床研究［J］. 现代肿瘤医学，2010，18（12）：2415-2419.

［29］段建华.抗癌消腹水方治疗原发性肝癌腹水疗效观察［J］.山西中医，2016，32（8）：10-11.

2016-12-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.037

国家中医药管理局京津冀东方-武清协同病房建设。

李泉旺，E-mail：quanwangli@126.com。