听力学检测和内耳磁共振成像在梅尼埃病诊断中的作用

林有辉 林少莲 叶胜难 舒博 胡婕 林丁丁

福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科(福州350005)

·临床研究·

听力学检测和内耳磁共振成像在梅尼埃病诊断中的作用

林有辉 林少莲 叶胜难 舒博 胡婕 林丁丁

福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科(福州350005)

目的探讨多种临床检测方法在梅尼埃病诊断中的应用价值方法回顾性分析2012年1月至2015年12月确诊为梅尼埃病的77例患者的病历资料，分析梅尼埃病患者的听力学检查以及磁共振水成像检查结果。结果共69例纯音测听结果异常（异常率92.3%）；接受前庭诱发肌源性电位检测者65例，异常37例，异常率56.9%；接受耳蜗电图检测者22例，结果异常者15例（异常率68.2%）；接受冷热气试验者71例，两侧对称比异常者47例，双侧低下者2例，异常率69.0%；接受甘油试验者12例，试验阳性者3例，异常率25.0%；接受磁共振造影者76例，迷路积水者70例，异常率92.1%。结论纯音测听和磁共振造影在梅尼埃病患者中阳性率高，冷热气试验及耳蜗电图假阳性率次之，可作为梅尼埃病观察的参考指标。

梅尼埃病；纯音测听；前庭诱发肌源性电位；耳蜗电图；甘油试验；磁共振造影

梅尼埃病(Meniere's disease，MD)是一种以膜迷路积水为基本病理改变特发性内耳病，其临床表现为反复发作伴有旋转性眩晕的波动性听力下降，大部分患者出现单侧的感音神经性耳聋。MD听力损失早期表现为轻度低频性的上升型感音神经性耳聋，患病初期听力可部分或完全恢复正常，多次反复发作后，病情加重，听力及前庭功能受损加重，出现不可逆的损害。由于MD患者就诊时容易遗漏一些重要的发病信息造成该病诊断困难，为了提高早期诊断率减少漏诊误诊，本文通过回顾性分析77例梅尼埃病患者的病历资料，分析和探讨多种听力学测试方法的在MD临床诊断中的意义。

1 资料和方法

1.1 临床资料

自2012年1月至2015年12月在福建医科大学附属第一医院耳鼻喉科门诊就诊确诊为梅尼埃病患者77例，其中男36例，女41例，年龄19-70岁，平均年龄46±11岁。梅尼埃病的诊断依照中华医学会耳鼻咽喉科学分会2006年梅尼埃病的诊断指南[1]。

1.2 方 法

1.2.1 纯音测听

听力计型号为丹麦Madsen公司OB922，标准的隔声屏蔽室内，采用升五降十的测试方法分别测出左右耳0.25-8kHz范围6个频率的纯音听阈，以500Hz、1kHz、2kHz、4kHz四个频率听阈的均值计算听力损失程度。按照听力损失程度梅尼埃病分期[2]如下：I期（≤25dBHL）；II期（26~40dBHL）;III期（41~70dBHL）；IV期（>70dBHL）。

1.2.2 甘油试验

患者于早晨空腹状态接受首次纯音听阈检查，然后立即一次性口服公斤体重*1.2ml甘油配比等量生理盐水的溶液，而后每隔一小时复测一次纯音听阈，连续检测三次。结果判断标准：在服用甘油后，患耳250Hz、500Hz、1000Hz出现以下情况均为阳性：①平均听阈下降≥15dB；②任何单一频率下降≥15dB；③有3个或3个以上频率的阈值下降≥10dB。

1.2.3 耳蜗电图

测试仪器是美国尼高利公司脑干诱发电位仪，在标准的隔声屏蔽室，刺激声为click声，设置参数如下：周期100μs，扫描时间10ms，滤波范围10-3000Hz，增益100k，极性为交替波，速率11.1次/秒，强度95dBnHL。使用酒精棉球对受试者鼓膜行脱脂处理，然后将记录电极银球电极置于紧贴鼓膜紧张部中央，接地电极置于眉心，参考电极置于对侧乳突。诊断依据：-SP/AP比值≥0.4视为异常。

1.2.4 冷热水试验

室温25℃以下暗室，使用法国Synapsys公司用法国Ulmer视频眼震电图仪（VNG）和德国ATMOS冷热气刺激仪。检查过程受检者平卧于斜度为3 0˚的测试床，使受试者水平半规管处于垂直位；受试者双耳分别接受25˚C及46˚C的冷热气体灌注刺激，每次气体灌注持续时间为40秒；测试结果采用红外眼震记录仪进行记录并分析，记录眼震结果以最大慢相角速度作为检查指标，水平半规管功能异常的判断标准为单侧减弱（unilateral weakness, UW）差相对值>15%判断为异常，即出现半规管轻瘫，优势偏向(directionalpreponderane,DP)差相对值>18%为病理性优势偏向[3]。

1.2.5 前庭诱发肌源性电位

用美国ICS脑干电位仪记录，在标准的隔声屏蔽室。刺激声参数设置如下：500Hz短纯音，强度105dBnHL，刺激率 5.1次／秒，带通滤波20Hz-2kHz。记录电极置于胸骨上窝，参考电极置于胸锁乳突肌上1/3处，接地电极置于眉心。测试过程中，嘱受试者抬高头部并使得胸锁乳突肌保持一定的强直收缩状态，记录双侧有及无声刺激条件下的波形，最后采用两次肌电位的差值作为所记录的VEMP波形。

1.2.6 磁共振成像技术

所有患者均由同一名耳科医师经鼓膜穿刺鼓室内注入钆喷酸葡胺稀释液：患者取坐位，使用75%酒精对其外耳道进行消毒处理，并使用鲍曼氏液对鼓膜表面进行麻醉，然后用1m l注射器及7号针头对患者者双侧鼓室内注射钆喷酸葡胺注射液(商品名：马根维显，广州先灵药业有限公司)与生理盐水的稀释液（钆喷酸葡胺注射液：生理盐水=1: 7），每侧鼓室注射0.4-0.5ml。注射完成后嘱患者头后仰坐位休息1个小时，尽量不说话、不做吞咽动作，24小时后采用3.0T磁共振机(德国SIEMENS Verio)，16通道头线圈采集。

磁共振扫描内容包括（1）经过内听道平面的常规冠状T2加权像，以此排除脑内和桥小脑角区的病变，又能够对后续迷路高分辨扫描定位；扫描序列为Turbo SE T2WI(TR=6000ms,TE=96ms)，层厚3mm；（2）3D-SPC-IR-FLAIR序列，TR=6000ms，TE=388ms，TI=2100ms，扫描时间5分32秒，空间分辨率为0.7mm×0.7mm×0.7mm，各向同性采集。我们根据扫描所采集的数据，在图像工作站上进行三维重建，测量前庭中内淋巴间隙面积与同侧耳前庭总面积的比值R，R=低信号区÷(低信号区+高信号区)×100%。所有的影像采集及报告分析均由一名影像医师完成。参照Tsukomu Nakashima的诊断标准，R值大于33.3%即诊断膜迷路积水[4]。

2 结果

共69例纯音测听结果异常（异常率92.3%），其中，66例为单侧感音神经性聋，3例双侧感音神经性聋，其他纯音结果正常8例，有5例是曾发作期在别的医院检查异常来我院就诊时结果表现正常，另外3例未曾查过听力此次在我院虽然听力结果正常但结合患者描述症状及其他检查结果和磁共振造影结果最终诊断为MD。按照诊断标准本组梅尼埃病患者中I期患者8例，II期患者17例，III期42例，IV期10例。接受前庭诱发肌源性电位检测者65例，异常37例，异常率56.9%，其中未引出29例，幅值减小6例，潜伏期延长1例。接受耳蜗电图检测者22例，结果异常者15例（异常率68.2%），结果正常病历中患侧-SP/AP比值高于健侧4例。接受冷热气试验者71例，两侧对称比异常者47例，双侧低下者2例，异常率69.0%。自发性眼震4例，其中向健侧2例，向患侧1例，垂直性向下眼震1例。接受甘油试验者12例，试验阳性者3例，异常率25.0%。接受磁共振造影者76例，迷路积水者70例，异常率92.1%。

3 讨论

MD的主要临床表现为眩晕、听力下降、耳鸣、耳胀满感，有些患者不完全具备这些症状，诊断时容易与其他耳源性眩晕病相混淆，另外很多患者前来就诊时虽仍然处于发作期但症状已缓解，故发作高潮期的症状体征一般不容易观察到，而患者本身可能又不能准确描述眩晕发作的病症，因此仅依靠MD的临床表现诊断MD比较困难。近年来，随着听力学诊断技术和影像学检查技术的发展，MD的诊断越来越精准，提高了MD的临床诊断率。

纯音听阈检测是一项快捷、直观的听力学检查方法，能够快速地提供患者的听力损失类型以及听力损失程度。纯音听阈检测结果表现为感音神经性听力损失是诊断MD的必备条件之一，MD患者可出现波动性听力下降，根据听力下降不同程度反应MD病程轻重不同。早期患者发作期纯音测听结果多数为低频下降型感音神经性聋，晚期呈平坦型或高频下降型感音神经性聋，非发作期纯音测听结果可表现正常。本研究数据中，上升型听力损失22例，纯音测听异常率为92.3%，异常率较高，可见纯音听阈检测可作为MD诊断的首选项目。

甘油分子是种高渗透压小分子，可通过血管纹边缘细胞膜上的小孔进入细胞内，从而增加细胞内的渗透压，使得内淋巴液中的水分被吸收到细胞内；当内淋巴液减少，膜迷路水肿症状得以缓解，使得患者受损的听力得到暂时恢复。以上为甘油试验的原理，研究文献报道甘油试验的阳性率约为50%-60%，阴性也不能完全排除本病[5]，本研究仅有12例患者进行了甘油试验，阳性率仅为25%，阳性率较低。由此可见，甘油试验阳性能够帮助诊断MD，但阴性结果也不能排除MD，可能是非发作期或者膜迷路水肿情况较轻，另外，该检查需要患者一次性口服较大量的甘油容易造成恶心反胃等不适感且耗时长，因此目前临床较少采用此方法作为有效的MD诊断依据。

冷热气试验是一种眩晕诱发性检查项目，其稳定性不如冷热水试验，易受温度影响，受条件限制，本研究中所有患者均接受的是冷热气试验。测试过程受试者的左右侧水平半规管受刺激后迷路内的内淋巴液因温度变化“热胀冷缩”的物理变化而产生流动，刺激壶腹嵴诱发眩晕。可根据受试者诱发的眼震反应的强弱及方向等参数来判断左右耳半规管的功能状态。早期MD患者的测试结果可表现为双侧水平半规管反应度对称或者患侧轻度减退，多次发作后，可有健侧的优势偏向，晚期MD患者可出现患侧半规管瘫或功能丧失。本组病例中，71例MD患者进行了冷热气试验，阳性率为69.0%，阳性率较高。其中2例表现为双侧水平半规管反应度低下，16例表现为患侧水平半规管反应度低下，31例表现为患侧水平半规管反应度较低，17例出现方向优势偏向。由于前庭系统其它疾病具有类似的冷热气试验特性，并且冷热气试验会引起受试者眩晕、呕吐等不适，会造成患者心理上的恐惧和排斥，眩晕发作期的患者尤其不能顺利完成测试，但冷热气试验作为最传统的前庭功能测试方法之一，目前仍然广泛应用于临床，在必要的情况下，对可疑MD患者行冷热气试验进一步验证结果对诊断具有重要意义。用耳蜗电图检查MD和监测膜迷路积水变化情况是现在最常用的临床诊断指标。一般认为由于膜迷路积水，内淋巴液增加使基底膜向鼓阶运动，导致基底膜振动不对称产生-SP[6]，耳蜗电图表现为交替短声诱发的负性总和电位（SP）的振幅增大，与动作电位（AP）振幅比值-SP／AP增大或SP-AP复合波增大，这可能是MD早期诊断中的唯一电生理学依据，临床上判断内淋巴积水比较准确的诊断标准为耳蜗电图-SP／AP比值大于等于0.4。Filipo[7]等亦报告，81%的MD患者-SP／AP比值显示高于正常人。Yoon等[8]对11块突聋患者颞骨病理检查见4例有内淋巴积水。林少莲等[9]对415例突发性聋患者的可能病因作回顾性分析，有-SP／AP的异常率为61.8%。由于很多患者无法接受将银球电极放置鼓膜拒绝检查，因此本研究中接受耳蜗电图检查患者仅22例，异常15例，阳性率为68.2%，阳性率较高。对拒绝接受耳蜗电图患者可行冷热气试验或前庭诱发肌源性电位进行听力学检查辅助MD诊断。耳蜗生理活动复杂，受影响因素诸多，而膜迷路积水改变基底膜位置导致相关电位幅度改变的仅仅是一种假说，有学者研究发现，在非梅尼埃病的患者中同样存在-SP/AP比值升高的情况，因此认为仅仅以-SP/AP比值升高反应膜迷路积水的准确性较差[10]。另外，听力损失重度或极重度患者行耳蜗电图检查往往引不出波形。因此虽然MD患者中耳蜗电图阳性率较高，但仍需结合其他听力学检查或相关病史。

前庭诱发肌源性电位是一种短潜伏期肌电反应，是双耳在强短声刺激后在紧张性收缩的同侧胸锁乳突肌上采集的电位，是一种前庭器官的电位反应，所以在临床上常被用来作为耳石器功能的评估手段。该电位与耳蜗功能的完整性无关，它可以反应球囊和前庭下神经功能。Ribeiro等[11]对单耳MD患者研究发现，即使耳蜗完全破坏，只要球囊斑功能正常，受强声刺激后仍然可引出VEMP电位。并发现，在单耳MD患者Pl3和n23绝对潜伏期在健耳和患耳间差异具有统计学意义，50%患者VEMP电位表现异常。本组病例中，接受前庭诱发肌源性电位检测患者中阳性率为56.9%，表现为前庭诱发肌源性电位阳性的患者其磁共振造影中均表现为较严重的水肿情况。文献亦有报道眼性前庭诱发肌源性电位在梅尼埃病中具有重要的诊断价值，异常率为44.74%[12]、41.7%[13]、50%[14]等不等。但当膜迷路积水程度影响到球囊斑功能时方可检测到VEMP电位的变化，因此VEMP电位作为诊断MD的依据有一定的局限性。

经鼓室钆注射后的3D-MRI水成像技术能够直观地观察到膜迷路积水情况，该技术原理是将造影剂钆进入鼓室腔后经圆窗膜渗透进入耳蜗、前庭和半规管的外淋巴腔隙，使迷路中外淋巴腔隙在MRI显像中的显影得到增强，从而使得我们能够清晰的区分内、外淋巴间隙的边界。本研究病例中水成像结果阳性率为92.1%，现积水征象侧别与患者出现症状侧别完全吻合，该结果与国外Fukuoka H和Francesco Fiorino的报道一致[15-16]，提示该造影技术在诊断膜迷路积水的阳性率和可靠性高。6例水成像结果阴性患者前庭诱发肌源性电位均表现正常，其中3例接受耳蜗电图检查者中，有1例表现异常。虽然经鼓室钆注射的3D-MRI水成像技术阳性率高，但我们仍然应该看到其存在许多制约因素：一、该诊断方法仍然存在一定的假阴性率。本病例中6例患者外淋巴间隙未见显影，可能为膜迷路严重积水导致钆造影剂未能进入外淋巴间隙或者圆窗膜的通透性可能存在问题；二、该检查方法费用较高，为有创性操作。三、造影剂是否对内耳造成损伤还需要大样本长期观察。四、测定判断方法仍然缺乏一个公认的标准。这些都制约着该诊断方法的大规模推广应用。

综上，每一项检查都存在一定的客观性和局限性，详细的病史询问，典型患者结合纯音测听结果即可进行梅尼埃病诊断，不典型患者可结合多种听力学检查联合诊断，必要时可进行影像学检查以印证诊断结果的准确性。

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Audiological Testsand Inner Ear MRIin DiagnosisofM eniere'sDisease

LINYouhui，LINShaolian，YEShengnan，SHUBo，HU Jie，LINDingding
1DepartmentofOtorhinolaryngology Head and Neck Surgery,FirstAffiliated Hospital, Fujian MedicalUniversity,Fuzhou 350005

YEShengnan Email:yeshengnan63@qq.com

ObjectiveTo report the clinical value of a various audiological tests inner earMRIin the diagnosis of Meniere's disease.M ethodsClinical data of 77 patientsw ith Meniere's disease diagnosed from Jan.2012 to Dec.2015 were analyzed retrospectively,including pure tone audiometry,glycerol tests,electrocochleogram,caloric tests,vestibular evokedmyogenic potentials,inner earmagnetic resonance imaging,etc.ResultsUnilaterally abnormal pure tone audiometry resultswere seen in 69 patients(92.3%).Vestibular evokedmyogenic potentialswere detected in 65 cases and abnormal in 37 cases(56.9%).Of the 22 patientswho

electrocochleogram tests,15(68.2%)showed abnormal results.Caloric testswere conducted in 71 cases,and showed abnormal results in 49 cases(69.0%)–abnormalsymmetry in 47 casesand bilateralweakness in 2 cases.Glycerol testwas positive in 3 of the 12 tested patients(25.0%).In the 76 cases thatunderwentmagnetic resonance imagingw ith contrast,70(92.1%)showed increased fluid volume.ConclusionsPure tone audiometry andmagnetic resonance imaging demonstrate higher rates of detection of abnormality,followed by caloric tests and electrocochleography,and can be used as important evidence for the diagnosis of Meniere's disease.

Meniere’s Disease;Diagnosis;Audiometry;MRI;Caloric Tests;Electrocochleography

R764

A

1672-2922（2017）03-290-5

2016-10-12 审核人：吴子明）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.002

林有辉，本科，听力学，研究方向:主管技师

叶胜难，Email:yeshengnan63@qq.com