颈椎前路术术后吞咽困难的预防措施

刘景伟 海涌 康南 杨林 陈小龙 张硕

颈椎前路术术后吞咽困难的预防措施

刘景伟 海涌 康南 杨林 陈小龙 张硕

颈椎前路手术入路 ( anterior cervical spine surgery，ACSS ) 是目前治疗各类颈椎疾患 ( 创伤、退行性变、肿瘤等 ) 最常用的手术方式，而吞咽困难是 ACSS 术后最常见的并发症之一，大部分文献报道其发生率在 1.7%～79% 之间[1-10]，甚至有文献报道其术后早期发生率高达88.8%[11]。面对如此之高的发生率，如何有效预防 ACSS 术后吞咽困难，尤其是术后早期吞咽困难的发生成为临床工组中的重要内容。大多数研究认为 ACSS 术后吞咽困难的发生与手术节段的增多、翻修、性别 ( 女性 )、手术时间延长、高龄 ( 年龄＞60 岁 )、精神疾病、BMP 或 rhBMP 的使用、吸烟、C2～7角度的变化等相关[3-6,10-16]。文献报道术前气管推移锻炼、控制气管插管内套囊压力在 20 mm Hg、避免常规应用 rhBMP-2 ( 重组人骨形成蛋白 2 )、使用零切迹自稳型颈椎融合器 ( Zero-P ) 进行固定融合、选用窄而薄的 Zephir 接骨板、使用新型颈部牵引器、术中应用糖皮质激素、控制手术时间、避免 C2～7前凸角度过度矫正、尽量减少手术节段、熟知喉上神经与喉返神经解剖、调节患者精神因素、患者戒烟、临床医师不断提高自身技术水平等可以有效预防颈前路术后吞咽困难的发生，现笔者综述如下。

一、患者方面

1. 术前气管推移锻炼：Chen 等[17]对 102 例行颈前路手术的患者进行前瞻性研究。其中 52 例接受术前气管推移锻炼，具体操作为将甲状软骨推移过中线至少 1 cm，从术前 4 天开始锻炼，每日两组，每组 15 次。另外 50 例作为对照组。结果显示，对于行 2～4 个节段颈前路减压植骨融合术 ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF )的患者而言，接受术前气管推移锻炼组的 Bazaz 吞咽困难评分在术后 1 周和术后 3 周明显优于对照组。术前气管推移锻炼模拟了手术过程中的牵拉，提高了气管和食管的顺应性，从而可以预防术后吞咽困难的发生。此法尤其适用于多节段融合、翻修手术等患者。

2. 调节精神因素：Kang 等[15]对 72 例行单节段颈前路手术的患者进行前瞻性研究，探索精神因素与术后吞咽困难的关系，结果显示紧张焦虑等精神因素是颈前路术后长期吞咽困难的重要危险因素 (P＝0.005 )。关于精神因素造成吞咽困难的原因，笔者认为精神紧张焦虑的患者会更多地诉说他们的不适症状，造成术后随访时吞咽困难的发生率高。但是吞咽困难与主观因素之间确实存在很大关系，因此调节患者精神因素，安慰患者，打消患者焦虑情绪，关爱患者、使其获得良好的住院体验等可以预防术后吞咽困难的发生。

3. 戒烟：吸烟对颈前路术后吞咽困难的影响可能是吸烟造成患者慢性咽炎，喉部软组织长期慢性炎症术后易水肿从而造成术后吞咽困难发生率增加。Olsson 等[16]对100 例行颈前路手术的患者进行横断面研究，结果发现吸烟为术后长期吞咽困难的危险因素 (P＝0.02 )，而且吸烟者的术后吞咽困难更严重。Siska 等[18]研究也发现吸烟与颈前路术后 3 周吞咽困难明显相关 (P＝0.002 )。戒烟者与从未吸烟者术后吞咽困难的发生率无明显差异。吸烟造成颈前路术后吞咽困难可能与吸烟者慢性咽炎发生率高、术后炎症反应更重有关。戒烟者与从未吸烟者术后吞咽困难的发生率无明显差异说明戒烟可以有效预防术后吞咽困难的发生。

二、麻醉相关

控制气管插管内套囊的压力在 20 mm Hg：Ratnaraj等[19]对 50 例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究，控制组 27 例放置颈部牵引器后调整气管插管内套囊压力恒定在 20 mm Hg，对照组 23 例不作调整。结果显示对照组气管插管内套囊压力和术后吞咽困难的发生率明显高于控制组 (P＜0.05 )，术中控制气管插管内套囊压力恒定在20 mm Hg 可以预防术后吞咽困难的发生。放置颈部牵引器后气管插管内套囊压力增加，机械性压迫造成气管黏膜缺血从而导致术后吞咽困难的发生，而控制气管插管内套囊压力可以减少机械性压迫造成的气管黏膜缺血从而预防术后吞咽困难的发生。

三、手术器材选择

1. 使用零切迹自稳型颈椎融合器 ( Zero-P ) 进行固定融合：Liu 等[20]对 60 例行多节段颈椎前路手术的脊髓型颈椎病患者进行回顾性研究，其中 28 例应用零切迹自稳型颈椎融合器 ( Zero-P ) 进行固定融合，32 例应用传统钛笼加接骨板进行固定融合。结果显示在术后 3 个月和末次随访时，应用 Zero-P 组的吞咽困难发生率明显小于传统钛笼加接骨板组 ( 术后 3 个月P＝0.020，末次随访P＝0.037 )。Yin 等[21]对术中应用 Zero-P 和传统钛笼加接骨板两种固定融合物进行了系统回顾和荟萃分析，结果显示两者所需手术技巧及术后融合率相同，但应用 Zero-P 比传统钛笼加接骨板术后吞咽困难发生率更低 (n＝472，术后早期：RR＝0.76，95%CI＝0.58～0.98，P＝0.04；末次随访：RR＝0.19，95%CI＝0.06～0.58，P＝0.004 )。Xiao等[22]也对 Zero-P 和传统前路钛笼接骨板术后吞咽困难发生率进行了系统回顾和荟萃分析，结果显示术后即刻、术后 2 周、术后 2、3、6、12 个月，应用 Zero-P 比传统钛笼接骨板术后吞咽困难发生率都低。应用零切迹自稳型颈椎融合器可以减少食管损伤，出血和血肿形成以及融合器周围瘢痕形成等预防术后吞咽困难的发生。

2. 选用窄而薄的 Zephir 接骨板：Lee 等[23]对 156 例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究，一组应用相对宽而厚的 Altantis 接骨板 ( 长 17 mm，厚 2.5 mm )，一组应用相对窄而薄的 Zephir 接骨板 ( 长 15 mm，厚 1.6 mm )。结果显示应用 Altantis 接骨板组患者的术后吞咽困难发生率明显高于应用 Zephir 接骨板组。接骨板越窄而薄其对软组织的损伤就越小，对食管的压迫作用也越小，术后吞咽困难的发生率则低。期待有研究能进一步证实低切迹接骨板对颈椎前路术后吞咽困难的预防作用。

3. 使用新型颈部牵引器：Pattavilakom 等[24]对 26 例行单或双节段颈椎前路手术的患者进行前瞻性随机对照研究，比较应用新型 Seek 颈部牵引器 ( SRS ) 和传统Cloward-style 颈部牵引器 ( CRS ) 的临床效果。结果显示两组并发症率差异无统计学意义，但是 SRS 组食管所受平均压力 ( 1.9 mm Hg ) 小于 CRS 组 ( 5.6 mm Hg ) (P＜0.001 )。Seek 新型颈部牵引器可以减少对食管的机械压迫以及减少食管黏膜表面缺血的发生，从而减少术后吞咽困难的发生率。

四、术中用物

1. 避免常规应用 rhBMP-2：rhBMP-2 因为能增加骨质融合而广泛应用于颈椎手术，Burkus 等[25]对 224 例行单节段颈前路手术的患者进行前瞻性对照研究发现，术中应用 rhBMP-2 的患者术后吞咽困难发生率明显升高(P＝0.001 )。Cole 等[26]对 91 543 例行颈前路手术的患者进行回顾性研究发现，术中应用 rhBMP-2 增加术后所有并发症的风险 (OR＝1.34，95%CI＝1.2～1.5 )，其中包括术后吞咽困难 (OR＝1.3，95%CI＝1.1～1.5 )。Jain 等[27]对 2003～2010 年接受颈椎前路手术的 1 064 372 例患者进行回顾性研究也发现，术中应用 rhBMP-2 增加术后吞咽困难的发生率 (OR＝1.53 )。

对于 rhBMP-2 引起颈椎前路术后吞咽困难的原因，Vaidya 等[28]认为 rhBMP-2 的应用造成了局部软组织水肿，从而导致吞咽困难的发生率增加。因此，术中应避免常规应用 rhBMP-2 以减少术后吞咽困难的发生，除非翻修手术或者存在其它骨质不易融合的因素时才推荐应用 rhBMP-2。而对于这部分必须应用 rhBMP-2 的患者，Fineberg 等[29]认为应在术后早期对吞咽困难进行监测，而 Edwards 等[30]进行了一项前瞻性随机双盲对照研究发现，术中局部应用 40 mg 甲泼尼龙可以明显减少术中应用rhBMP-2 的患者的术后早期吞咽困难的发生率。

2. 术中应用糖皮质激素：Jeyamohan 等[31]对 112 例颈椎前路手术的患者进行了前瞻性随机双盲对照试验，控制组术中静脉注射地塞米松 0.2 mg / kg，对照组接受相同剂量的生理盐水。结果显示术后吞咽困难的严重程度地塞米松组要明显低于生理盐水组 (P＝0.027 )。Kepler 等[32]和Song 等[33]研究也发现术中应用糖皮质激素可以减少术后吞咽困难的发生率。Lee 等[34]发现糖皮质激素可以减轻椎前软组织水肿从而减少术后吞咽困难的发生。因此术中应用糖皮质激素可有效预防颈前路术后吞咽困难的发生。

五、手术技巧相关

1. 控制手术时间：Kalb 等[11]对 249 例行颈前路手术的患者进行回顾性研究发现，术后发生吞咽困难患者的平均手术时间大于未发生吞咽困难的患者 ( 186 minvs.169 min )。Rihn 等[7]以 56 例行腰椎后路减压手术的患者为对照，对 38 例行单或双节段颈前路手术的患者进行前瞻性研究，结果发现手术时间延长是术后 12 周吞咽困难严重程度的独立危险因素。手术时间对术后吞咽困难的影响是多方面因素综合作用的结果，时间长的手术一般相对复杂，或者是多节段手术，术中对软组织的损伤更重。手术时间长短也与医生技术水平有关，技术水平高的医生手术用时短，术中对软组织损伤更少。因此手术医生不断提高自身技术水平，本着微创的观念，仔细操作，在减少手术时间的同时也减少了术后吞咽困难的发生率。

2. 避免 C2～7前凸角度过度矫正：Tian 等[35]对 172 例行颈椎前路手术的患者进行回顾性研究，结果发现 C2～7前凸角度＞5° 时，术后吞咽困难的发生率明显增加，可能是前凸的椎体压迫食管和气管后壁所致。Chen 等[13]发现术中对 C2～7前凸角度矫正过多同样会引起术后吞咽困难的发生率增加 (P＝0.20 )。矫正过多往往会损伤更多软组织，手术时间也更长，因此术中应避免 C2～7前凸角度过度矫正。

3. 尽量减少手术节段：Mehra 等[36]对 88 例行多节段颈椎手术的患者进行回顾性分析发现，超过 3 个手术节段是颈椎前路术后吞咽困难的独立危险因素 (P＜0.05 )。Wu等[37]对 358 例行颈椎前路手术的患者进行回顾性研究也发现相对于单节段手术，多节段手术患者吞咽困难发生率明显增加 (P＜0.05 )。多节段手术患者往往病情较重，多节段手术时间长，对软组织破坏多，术后吞咽困难的发生率高。手术医师不断提高自身水平，尽可能减少手术节段对减少术后吞咽困难的发生具有重要作用。

4. 熟知喉上神经与喉返神经解剖：Netterville 等[38]和 Tervonen 等[39]研究发现，术中喉上神经与喉返神经及其分支损伤是颈椎前路术后吞咽困难的重要原因。Razfar等[40]建议脊柱外科医生应熟知喉上神经与喉返神经的解剖以预防其损伤。Tervonen 等[38]建议颈椎前路术中应对喉返神经进行保护以预防颈椎前路术后吞咽困难的发生。

综上所述，颈椎前路术后吞咽困难的发生机制主要为手术操作过程中损伤软组织造成软组织水肿，术中损伤喉上神经与喉返神经，术中牵拉或手术置入物压迫气管及食管等。术前气管推移锻炼、控制气管插管内套囊压力在20 mm Hg、避免常规应用 rhBMP-2、使用零切迹自稳型颈椎融合器 ( Zero-P ) 进行固定融合、选用窄而薄的 Zephir接骨板、使用新型颈部牵引器、术中应用糖皮质激素、控制手术时间、避免 C2～7前凸角度过度矫正、尽量减少手术节段、熟知喉上神经与喉返神经解剖、调节患者精神因素、患者戒烟、临床医师不断提高自身技术水平等可以有效预防颈前路术后吞咽困难的发生。虽然预防措施有很多，但有时仍不可避免颈椎前路术后吞咽困难甚至长期或者严重吞咽困难的发生，目前对吞咽困难的治疗方面报道不多，未来需要进一步研究如何在发生吞咽困难后对其进行治疗。

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Preventive measures of dysphagia after anterior cervical spine surgery

LIU Jing-wei, HAI Yong, KANG Nan,YANG Lin, CHEN Xiao-long, ZHANG Shuo. Department of Orthopedics, Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, China

HAI Yong, Email: spinesurgeon@163.com

Anterior cervical spine surgery ( ACSS ) is commonly used for the treatment of numerous cervical disorders, such as traumatic, degenerative and congenital diseases. Dysphagia is one of the most common complications after ACSS. The reported risk factors of dysphagia after ACSS included multilevel surgery, revision surgery, gender ( female ), prolonged operating time, age ( older than 60 y ), psychological problems, use of BMP or rhBMP, smoking, and change of C2-7angle etc. Effective preventative measures included preoperative tracheal traction exercises, maintaining of the endotracheal tube cuff pressure at 20 mm Hg, not-prolonged operating time, improved skills of surgeons, non-smoking, avoided routine use of rhBMP-2, avoided overenlargement of cervical lordosis,decreased surgical levels, mastering of anatomy of the superior laryngeal nerve and recurrent laryngeal nerve, and applications of steroid, Zero-profile implant, Zephir plate, new cervical retractor.

Cervical vertebrae; Surgical procedures, operative; Postoperative complications; Deglutition disorders; Risk factors

颈椎；外科手术；手术后并发症；吞咽障碍；危险因素

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.008

R687.4, R619

100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

海涌，Email: spinesurgeon@163.com

2017-06-01 )

王萌 )