无创正压通气联合针刺疗法对急性左心衰患者血气分析、NT－proBNP的影响

郑晓峰 黄清玉 苏咸晶

广西中医药大学附属瑞康医院 530011 南宁华东路10号

无创正压通气联合针刺疗法对急性左心衰患者血气分析、NT－proBNP的影响

郑晓峰 黄清玉 苏咸晶

广西中医药大学附属瑞康医院 530011 南宁华东路10号

目的：探讨无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）联合针刺疗法对急性左心衰患者血气分析、N末端脑钠肽原（NT－pro－BNP）的影响。方法：选择急性左心衰患者 87例分为常规治疗组（A组）、NPPV（B组）和NPPV＋针刺疗法组（C组）各29例，分别予以常规治疗方案、NPPV治疗方案和NPPV＋针刺（以内关、膻中、足三里穴为主穴）治疗方案，观察比较各组临床疗效、血气分析及 NT－pro－BNP等临床指标。结果：在相同的治疗时间内，A、B、C三组治疗后动脉血二氧化碳分压（PaCO2）均较治疗前降低，动脉血氧分压（PaO2）较治疗前升高，且以C组的改善程度较A组、B组更显著（P＜0.05）；三组治疗后NT－pro－BNP水平与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但以C组下降最明显，B组次之。A、B、C三组总有效率分别为62.07%、68.97%及93.10%，C组优于A组（P＜0.01）及B组（P＜0.05）。结论：无创正压通气联合针刺疗法对急性左心衰患者临床症状、血气分析、NT－pro－BNP指标有显著改善效果。

急性左心衰；无创正压通气；针刺疗法；NT－pro－BNP

急性左心衰是急诊常见的疾病，其特点为起病急、进展快、死亡率高。无创通气是一种无需建立人工气道的机械通气法，具有创伤小、安全性高、操作方便等特征，随着对其临床应用研究的不断深入，应用范围不断地扩展，现已成为临床上比较常用的辅助通气技术［1］。近年研究认为采用双水平无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）能及时纠正患者缺氧的状态而使心功能得到改善。N末端脑钠肽前体是反映心室功能不良的敏感指标，对心衰的诊断判定有重要意义，因而临床上已应用N末端脑钠肽原（NT－pro－BNP）作为诊断心力衰竭的生化标志物。本研究采用NPPV结合针刺疗法治疗急性左心衰29例，结果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在广西中医药大学附属瑞康医院2015年4月至2016年4月急诊科就诊的急性左心衰患者87例，采用随机数字表法分为常规治疗组（A组）、NPPV组（B组）和NPPV＋针刺疗法组（C组）各29例，A组男16例，女13例，年龄42～81（63.5± 5.3）岁，病程1～4（2.01±0.86）天；B组男14例，女15例，年龄47～84（65.2±4.9）岁，病程 1～3（1.89± 1.02）天；C组男13例，女16例，年龄46～79（62.8±5.4）岁，病程1～4（1.96±0.97）天。三组患者性别、年龄及病程等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 符合中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会编写的《2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南》中的“急性左心衰竭”的诊断标准。

1.3 排除标准 呼吸抑制需要给予紧急气管插管急救、呼吸心跳骤停实施心肺复苏的患者；心源性休克；神志欠清或昏迷；无机械通气禁忌证的患者（如气道分泌物较多、易误吸引发的窒息性呼吸衰竭等）；合并严重肝肾功能或其他脏器功能不全；恶性肿瘤晚期。

1.4 治疗方法

1.4.1 A组 给予常规治疗。包括鼻导管氧疗、镇静、利尿、强心、稳定血流动力学、解痉平喘及祛痰等药物，去除诱发因素、限制液体入量、维持水电解质及酸碱平衡等临床处理急性左心衰的常规治疗。

1.4.2 B组 在A组治疗基础上进行无创正压通气（NPPV）治疗。根据患者面型及耐受性选择合适的鼻罩或口罩，连接双水平正压通气呼吸机（ResMed VPAP－Ⅲ型，瑞思迈公司生产），模式：A/C模式，频率：12～18次/分钟，吸气相气道正压（IPAP）：8～10 cmH2O，呼气相气道正压（EPAP）：4 cmH2O。

1.4.3 C组 在B组基础上加针刺治疗，主穴：膻中、内关（双）、足三里（双），快速进针，得气后提插捻转1 min，采取平补平泻法，留针1小时，隔20 min行针1次。

1.5 观察指标 ①入院后立即予多功能监护仪（美敦力除颤监护仪Lifepak20）监测生命体征，病情变化随时检测，并观察治疗前、后临床症状及体征变化。②血气分析：指标在治疗前、治疗6 h分别行血气分析检测，观察指标包括PH值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。③心脏标志物：NT－pro－BNP分别于治疗前和治疗12 h检测。

1.6 疗效评价（自拟） 三组治疗24 h后进行疗效评价。①显效：临床症状基本消失，血气分析等指标测定基本正常；②有效：临床症状治疗后发生明显改善，血气分析等指标测定出现好转但未恢复正常；③无效：临床表现及血气分析指标无明显改善或恶化，转入重症病房甚至发生死亡。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间差异比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后血气分析、NT－pro－BNP水平比较 见表1。

表1 三组治疗前后血气分析、NT－pro－BNP水平比较 （x±s）

2.2 三组疗效比较 见表2。

表2 三组疗效比较 （例）

3 讨论

随着我国逐步进入老龄化社会，心血管疾病发病率呈逐年递升趋势，严重影响患者的身体健康及生活质量，其中危急重症更是危及患者的生命。急性左心衰竭是急诊内科常见的急危重症，具有起病急、病情凶险、临床症状重及死亡率高等特点，是由于左心功能受损，心脏每搏输出量减少及负荷增加，心排血量急剧下降，组织器官灌注不足，不能满足机体代谢需要，甚则引发心源性休克。肺循环阻力增加，肺毛细血管通透性增高使大量液体渗入肺组织从而导致急性肺水肿、肺瘀血，肺通气/血流比值失调，进而出现低氧血症、呼吸衰竭，又可加重左心衰竭，危及患者生命。NPPV是无需建立人工气道的机械通气方法，通过在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同压力干预的通气方式，在吸气相时通过增加肺泡通气量而降低吸气功耗，加强CO2排出；呼气相时通过增加功能残气量而改善氧合，具有安全性高、创伤小、操作较为方便等特征。NPPV在改善呼吸困难和氧合的同时，可通过以下机制改善心功能：①胸腔内压升高，减少了回心血量，从而减轻了左心前负荷；②胸腔内正压作用于心室壁，可降低心室跨壁压和胸腔内负压对左心室收缩时的作用力，并且能够反射性地抑制交感神经兴奋性、降低外周血管阻力、减轻心脏后负荷［2］。多项荟萃分析和随机对照试验［3－5］均证实了NPPV在改善心源性肺水肿的确切疗效，如改善患者的心功能、改善临床症状、降低气管插管率和死亡率等，是临床上治疗急性左心衰引发呼吸衰竭的首选方法［6］。

中医没有急性左心衰的病名，但急性左心衰的临床症状、体征在中医古籍早有记载，《素问》曰“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也……肾者水藏，主津液，主卧与喘也”，《金匮要略》云“心水者，其身重而少气，不得卧，反而燥，其人阴肿，气自下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，这些都是古代医家对心力衰竭症状的描述。其病机是本虚标实，心阴阳气血不足是其本虚，血瘀、痰饮、水停属其标实。大量动物实验和临床观察研究一致表明，通过针刺疗法可以改善急性心肌缺血后造成的血流动力学紊乱，调整心肌收缩功能，增强心肌张力，纠正心律失常，促使心脏泵血功能好转［7－9］。针刺是通过调动和调节体内的内源性机制发挥治疗作用，从而减缓、控制心衰的发展。本实验中选穴“内关”为手厥阴心包经的络穴，又是八脉交会穴之一，别走手少阳三焦经，通于阴维脉，临床上长期以来一直是治疗心胸疾病的首选穴位。近年来研究表明，电针“内关”穴可以抑制心肌细胞内Ca2＋的升高，减轻缺血再灌注损伤的程度［10］。针刺“内关”等穴可以提高心肌细胞内肌浆网Ca2＋－ATPase的活性，促进 Ca2＋－ATPaseRNA的表达，保护缺血再灌注心肌，增强心肌功能［11］。足三里为足阳明胃经的合穴，为强壮要穴。潘克英等［12］的研究表明针刺“足三里”穴能有效地使高血压大鼠血压下降，但对心率无影响。膻中为八会穴之气会，可理气平逆；《灵枢·胀论》：“夫胸腹，藏腑之郭也。膻中者，心主之宫域也。”膻中对调理因上焦气机不利而导致的少气、短气能起到相得益彰的效果。笔者认为只要配穴得当，效果都很显著，内关、膻中二穴相配能宣通气血、疏导经络；根据“心受邪，气必虚”，采取补足三里的手法，可以起到培胃土、扶胃阳的补中益气效果；三穴相配可以起到调整气血运行、行气散结、补中益气的作用。无创正压通气联合针刺疗法对急性左心衰患者临床症状、指标有明显的改善效果，值得临床推广。综上所述，本研究采用针刺疗法与药物、器械结合治疗心力衰竭有效、安全。

［1］中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议［J］.中华呼吸和结核杂志，2002，25（3）：130－134.

［2］Liston R，Deegan P C，Mccreery C，et al.Haemodynamic effects of nasal continuous positive pressure in severe congestive heart failure［J］.Eur Respir J，1995（8）：430－435.

［3］Masip J，Roque M，Sa′nchez B，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema systematic review and meta－analysis［J］.JAMA，2005（294）：3124－3130.

［4］Nava S，Carbone G，DiBattista N，et al.Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema a multicenter randomized trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003（168）：1432－1437.

［5］Collins S P，Mielniczuk L M，Whittingham H A，et al.The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema：a systematic review［J］.Ann Emerg Med.，2006（48）：260－269.

［6］刘琰.Cpap与BiPAP应用于急性左心衰合并呼吸衰竭的疗效研究［J］.临床与实践医学杂志，2014，4（13）：552－554.

［7］童延华，张振海，黄富强，等.电针结合西药治疗对冠心病心绞痛患者心功能的影响［J］.湖北中医学院学报，2005，7（4）：53－54.

［8］刘亚丽，晋志高.针药结合对脾虚证大鼠心功能的影响［J］.针刺研究，2009，34（4）：258－261.

［9］胡玲，蔡荣林，吴子建，等.电针不同经穴对急性心肌缺血家兔心功能的影响［J］.针刺研究，2008，33（2）：88－92.

［10］杨孝芳，王超，易受乡，等.电针内关对心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌细胞内钙离子浓度的调节［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（34）：6759－6761.

［11］田岳凤，王荣，李雷勇，等.针刺手厥阴经穴对缺血再灌注损伤大鼠心肌钙泵活性及基因表达的影响［J］.中国针灸，2007，27（3）：205－208.

［12］潘克英，胡继鹰.针刺“足三里”对高血压大白鼠的降压作用［J］.针刺研究，2000，25（3）：198－199.

（2016－09－06收稿/编辑 熊 瑜）

R246.1

A

1003-0719（2016）06-0031-03