静脉用药调配中心各工作环节差错分析及防范措施*

王 超，经雨晴，林新丽，陈 树，左婷婷，邰怡悦

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029；2.徐州医科大学药学院，江苏徐州221004）

静脉用药调配中心各工作环节差错分析及防范措施*

王 超1，经雨晴2，林新丽2，陈 树1，左婷婷1，邰怡悦1

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029；2.徐州医科大学药学院，江苏徐州221004）

目的分析南京中医药大学附属医院静脉用药调配中心（PIVAS）工作中产生差错的原因，减少静脉药物调配的错误，提高药师队伍的自身素质，保证静脉滴注安全。方法收集南京中医药大学附属医院PIVAS 2013年8～12月记录的各类差错并进行分析；自2013年12月至2014年5月制订并实施防范措施后，再收集2014年5～9月的各类差错，对比防范措施实施前后各环节的差错率，总结经验，不断提高和改善工作质量，实现用药的安全性。结果方法措施实施后，各差错发生频率均较改进前有不同程度的下降，尤其是配置差错和复核差错，差错下降率分别高达85.71%和83.33%，且大大降低了内差，基本排除了外差。结论PIVAS对于差错发生后的分析以及对于相同或类似差错的进一步防范，显得尤为重要，需要常抓不懈，持续改进工作中的不足。

医院管理； 药用制剂； 注射，静脉内； 质量控制

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）属于药学部门，该部门职责为药师对用药医嘱进行适宜性审核，再由药学人员在洁净环境下对药物进行调配，使其成为可供临床直接使用的成品静脉滴注。静脉药物在PIVAS进行集中调配有利于药物使用全程的质量控制，减少静脉滴注被微生物污染，减少输液反应，提高静脉滴注成品质量。《医疗机构药事管理规定（2011）》再次明确规定强制“肠外营养液”、“危害药品”进行集中调配与供应。肠外营养液由于静脉滴注量大，一袋内药品品种多，药液相溶复杂，调配操作难度大，用药者多为危重患者，容易发生感染。而危害药品由于毒性大、不良反应严重，患者用药量根据其体表面积计算多为非整支，故调配时更需准确掌握用量。PIVAS工作将“安全”放在首要位置，虽然PIVAS有严格的管理制度、完整的标准操作规程及多个环节的核对，但由于工作流程中的一些漏洞、软件的不完善及个别工作人员的疏忽，差错不可避免。因此，PIVAS对于差错发生后的分析及对于相同或类似差错的进一步防范，显得尤为重要，需要常抓不懈，持续改进工作中的不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PIVAS于2012年8月正式运行，位于南院住院大楼一楼西侧，面积约为193 m2，现有生物安全柜2台，水平层流台2台，为南院35个病区、北院消化内镜的肠外和细胞毒类化疗药医嘱（长期及临时）配置任务。回顾性分析南京中医药大学附属医院PIVAS 2013年8～12月与2014年5～9月记录的各种差错，这些差错均是由特定人员负责记录的。

1.2 方法 首先对2013年8～12月出现的差错数据进行统计分析，计算出各类差错的构成比，以图表的形式直观表现，分析各差错出现的频率和原因，针对其提出改善的方法；自2013年12月至2014年5月制订并实施防范措施后，再对2014年5～9月出现的差错率进行统计分析，对比改进前后差错率，讨论改进措施的可适用性和对差错的纠正是否有积极作用。

2 结 果

2.1 2013年8～12月防范措施实施前出现差错情况本院PIVAS 2013年8～12月总共发生差错数为145件，各类差错中，排药差错所占比例最大，为35.17%，其他差错分别为医嘱不合理、停医嘱退药差错、成品审核及发放差错、复核差错、配置差错及电脑系统不完善，分别占24.14%、14.48%、11.03%、8.28%、4.83%、2.07%，见表1。145件差错中内差133件，占91.72%；外差12件，占8.28%。

表1 2013年8～12月防范措施实施前出现差错情况

2.2 防范措施实施前后差错发生情况 2014年5～9月防范措施实施后，共发生差错81项，并且各项差错情况发生率均较实施前大幅度减小，见表2。其中，配置差错下降率最高，为85.71%，其次为复核差错（83.33%）、电脑系统不完善（66.67%），见表3。发生的81项差错中内差80件，占98.77%；外差1件，占1.23%。

表2 2014年5～9月防范措施实施后出现差错情况

表3 防范措施实施前后差错类型发生情况

3 讨 论

3.1 差错分析 PIVAS工作流程多，各环节都均有出现差错的风险[1]。根据本院2013年8～12月的差错数据统计，出现差错的环节大致分为医嘱不合理、排药差错、复核差错、配置错误、成品审核差错、护士差错、电脑系统不完善这几个方面。总的来说，出现的差错可以分为外差和内差2种。内差为在静脉用药集中调配工作过程中及时核对、发现、纠正并未产生后果或造成浪费的差错。外差为差错发生后，PIVAS未及时发现，送至病房后由病区护士核对后发现的差错[2]。本研究结果显示，防范措施实施前后，内差发生率均高于外差。

3.2 差错原因分析

3.2.1 排药差错 由于药师每天排药的份数较多，工作量较大，容易引起视觉疲劳，且本院PIVAS无论是肠外营养液还是化疗药物，都有外形（如脂溶性维生素知维保和12种复合维生素）或药品名称相似的药物（如伊立替康有艾力、亿迈林、开普拓，吉西他滨有键择、择菲，又分大小规格），容易发生数量上排药差错[3]，如多排漏排，或标签的贴错，抑或是剂型的错误等，因此药师排药差错也是PIVAS中最常见的差错。

3.2.2 医嘱不合理 现在药物品种比较多，新药品种也越来越多，PIVAS药物也在不断地更替。有的临床医生药理知识相对欠缺，使医嘱存在溶剂选择错误（如力朴素只能用5%的葡萄糖溶液溶解，医嘱却用了其他浓度的葡萄糖溶液），药物配伍不合理，还存在给药剂量过大或过小的错误，给药剂量过大可能会导致药品不良反应增多，过小则可能临床疗效不明显[4]。

3.2.3 停医嘱退药差错 由于一些医嘱的用药频次不同于常规用法使护士漏提交医嘱退药信息，并且护士和药师涉及医院工作的不同领域，病区护士每天的工作量也比较大，因此存在临时医嘱提交晚，使PIVAS未及时配置，导致给药时间迟；漏提交新的医嘱信息，退掉的处方未及时向PIVAS反映，或出现漏退或多退的情况；病区护士与PIVAS沟通少，未能及时交流送药的情况等。

3.2.4 成品审核及发放差错 药师在审核成品时由于疏忽未发现成品静脉滴注泄露问题，对微粒、变色、溶媒量不足等异常情况未及时检出[5]；装入时未细心核对，导致成品数量与电脑上系统的数量不符；本院PIVAS负责北院和南院2个病区的静脉药物给药调配，病区多，工作量大，事务繁忙，存在输液袋送错病区的差错，如将D8的输液错误送至X8。

3.2.5 复核差错 PIVAS的工作不容许出现差错，因此需经过各环节多次复核才能将差错降到最小。复核包括排药区的复核和配置区的复核，而工作人员由于对每天重复性的工作产生依赖感，认为上一环节人员肯定核对好了，应该不会出错，导致审核时把关不严[6]。并且PIVAS每天的工作量比较大，药师每天要不断地复核大量药品，容易产生视觉疲劳导致未能复核出有差错的药品。

3.2.6 配置差错 肠外营养液由于静脉滴注量大，一袋内药品品种多，药液相溶复杂，调配操作难度大，用药者多为危重患者，容易发生感染。而危害药品由于毒性大、不良反应严重，患者用药量根据其体表面积计算多为非整支，故调配时容易出现剂量的错误。另外，由于工作人员的疏忽，配置时可能会出现药品错加漏加，标签贴错，或输液袋未密封好，导致漏液等问题[7]。调配时还会出现调配不同品种的药物未换注射器等差错。

3.2.7 电脑系统不完善 本院PIVAS目前使用的是PIVAS MATE软件，该软件未能及时升级完善，维护不到位，存在很多不足之处，系统反应比较慢，经常不能及时出标签，并且本院正处于新系统试用时期，在这个系统交接的特殊时期容易出现错误。

3.3 制定改进措施并实施

3.3.1 加强药品管理 （1）储药区的药品应按PIVAS规定位置分类存放，管理人员要定期检查药品的质量、有效期。严格按照先进先出，近期先出的原则管理药品。（2）审方和成品核对人员每天检查贵重药品，须账账相符、账物相符率达100.00%，出现误差应该及时查找原因并解决问题。（3）常温药与冷藏药要区别开来，分类保存。（4）建立药品破损登记本，审方人负责每天破损登记，登记时需要注明日期、药名、数量、当事人、破损原因等，方便以后的盘点工作。盘点不得出现遗漏和重盘，盘点与实际库存数要相符。

3.3.2 完善摆药贴签核对工作制度 （1）药师在摆药、贴签、核对时应遵循“四查十对”，逐一核对处方的合理性，如果发现处方错误、配伍禁忌、不合理用药等差错应立即与审核药师联系，及时改正准确无误后方可继续摆药、贴签、核对。（2）对高危药品和某些特殊用量的药品，应将药品调配用量计算方法和实际用量以较为醒目的方式注明于标签。（3）摆药核对人员应一个病区一个筐地摆药，以防摆药错误。（4）不同批次的药品应严格用不同颜色的筐分类放置，以防药品配置时间错误。

3.3.3 规范静脉用药调配工作 （1）调配人员在进入调配区时应严格执行无菌操作程序和有关规章制度，进入洁净调配区域要按规定洗手，穿戴隔离衣帽、口罩[8]。（2）调配加药时应注意药品的理化性状变化，有出现悬浮颗粒、颜色不符或配伍禁忌等情况时及时向组长报告。（3）严格执行配制的标准操作规程，杜绝交叉调配。（4）建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。（6）遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。在操作过程中严禁随意离开，确保调配质量。

3.3.4 完善成品静脉滴注审核发放制度 （1）成品静脉滴注核对人员应认真核对静脉滴注标签的正确性，仔细检查标签的每项内容，包括病区、用药时间、药物名称、规格、剂量、溶媒种类、体积，如发现标签有错误应立即向调配人员和药师沟通，纠正并确认无误后方可包装、发送。（2）核对时要特别注意检查成品静脉滴注有无理化性状变化，输液袋有无破损渗漏，有无不溶颗粒等现象。（3）核对成品静脉滴注数量时，先数好每个病区的成品静脉滴注数量并在记录本上分病区记录好，再将其与PIVAS MATE上的计数核对，核对无误后再按要求填写到成品静脉滴注交接登记册上，交由药师审核数量无误方可装车、发送。（4）送药到病区时，要仔细与病区护士交接登记册，核对成品静脉滴注及不需要调配的静脉滴注数目及合计数目。病区护士审核后，应在交接登记表上签名。

3.3.5 加强硬件和软件的更新、维护工作 （1）监督PIVAS净化系统运行情况，定期修理和清洁。（2）定期检查洁净区设备工作状态，每天检查洁净区温度、湿度是否达标，每月定期检测洁净区空气菌落数。（3）加强与本院信息科的沟通交流，定期联系软件公司的工程师对PIVAS软件系统定时维护升级，不断完善软件的功能，增加需要的系统支持功能，排除故障，以逐步完善系统[9]。

3.3.6 完善人员培训和考核管理制度 （1）新成员在上岗前要根据技术职务和工作岗位进行专业技术、岗位操作、卫生知识的学习、培训和考核，经过培训并通过考核合格后，方可上岗。（2）PIVAS要经常组织会议，提高职业素质，沟通工作情况，不断改善工作中的不足。（3）医院多组织专题学术会，增加工作人员的学习机会，不断提高工作人员的业务水平。（4）药师应加强业务学习，丰富自身专业知识，多查阅临床资料，翻阅药品说明书，熟悉掌握药品的适应证、用法用量、溶剂选择、配伍禁忌等信息，有利于更好地完成工作。

3.3.7 强化医师、药师和护士三者之间的协调关系（1）不断分析总结工作中的问题并针对不同的方面不同对象将之解决，制定严格的配置规范等防范措施，减少差错的发生。（2）加强与医师和护士的沟通，药品的更替，记账数量与实际数量的偏差要及时向医师反应，医嘱存在配伍禁忌也要第一时间向医师说明情况及时地更改医嘱。（3）与护士协商好提交医嘱的时间，避免出现处方提交晚导致药物不能及时送至病区的情况，退药要与病区护士沟通好，防止发生多退漏退。（4）配送药物到病区时要与病区护士相互配合，核对好药品的数量与品种，确认时要仔细核对并签收，以免发生送错病区的情况。

本院通过对各工作环节差错的统计，不断完善了PIVAS的工作制度，使各出错环节改进后的差错数较改进前的差错数都在不同程度上有所下降，尤其是配置差错和复核差错，差错下降率分别高达85.71%和83.33%。同时大大降低了内差，基本排除了外差。这说明为了提高成品静脉滴注的配置质量，保证临床用药的安全性，本院PIVAS不断完善工作制度，提高医护人员的素质是非常有必要的。因此了解本院PIVAS有哪些环节会存在差错，分析差错出现的原因，据此拟定更加完善的防范措施以减少工作中的差错，一方面保证PIVAS的工作安全进行，并为临床提供安全的静脉滴注，另一方面也能够提高药师队伍的自身素质，使其规范操作，发现潜在危险因素，将差错率降低至极限，提高工作人员处理突发情况的应变能力，使PIVAS的健康可持续发展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.060

：C

：1009-5519（2016）24-3886-03

2016-09-08）

江苏省药学会-百特生物药学基金科研项目（201544）。