出血性脑卒中患者行机械通气并发呼吸机相关性肺炎临床分析

邓秀东

（大竹县人民医院，四川达州635100）

出血性脑卒中患者行机械通气并发呼吸机相关性肺炎临床分析

邓秀东

（大竹县人民医院，四川达州635100）

目的探讨出血性脑卒中患者气管切开行机械通气并发呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床病原学特点、治疗及预防。方法回顾性分析该院重症监护病房2013年6月至2016年5月收治的153例气管切开行机械通气患者的临床资料，并对并发VAP的相关因素进行分析。结果153例气管切开机械通气中并发VAP 72例，其中各类细菌混合感染者9例，占12.5%；单一细菌63例，占87.5%。VAP致病菌以革兰阴性菌为主，占68.1%；药敏试验显示，32例患者为多重耐药菌，治愈或好转61例，死亡11例，病死率为15.3%。结论VAP是由革兰阴性菌为主的混合细菌感染导致，在采取经验性抗菌治疗前，留取呼吸道分泌物标本，尽早明确培养结果，及时调整抗感染治疗方案，可明显改善预后。

肺炎，呼吸机相关性； 重症监护并反； 脑出血； 卒中

呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）常见病及多发病，是使用呼吸机48 h后发生的医院内感染式的肺炎，VAP是机械通气过程中常见且严重的并发症之一[1]，VAP已成为重症医学领域关注的重点问题之一[2]，有研究显示，VAP会导致患者呼吸机使用时间延长，住院时间增加，并发症增加，住院成本增加，病死率升高[1]。探讨出血性脑卒中气管切开行机械通气并发VAP临床病原学特点，有助于临床医生及时合理使用抗菌药物，有利于改善患者预后[3]，本研究对医院ICU收治的出血性脑卒中气管切开行机械通气并发VAP患者的微生物特点进行回顾性分析，掌握VAP患者感染病原菌的分布及耐药性，有针对性地预防、诊断，为合理科学地选用抗生素提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取本院ICU 2013年6月至2016年5月收治的出血性脑卒中气管切开行机械通气患者153例作为研究对象。纳入与排除标准：年龄40～75岁中老年人；脑卒中有CT影像学支持，诊断明确；无艾滋病、系统红斑狼疮等免疫系统疾病；气管切开行机械通气时间大于3 d；VAP诊断明确；无脑疝形成；排除死于中枢疾病的病例；排除患者家属因认为治疗价值不大而自动出院者。

1.1.2 VAP的诊断标准 对VAP患者的诊断通常需要对患者病史、临床体检、胸部平片等进行全面评估，来确定患者是否有肺实质的损伤，以及其他相关的并发症，如胸膜炎、肺空洞等。

1.2 方法 统计出血性脑卒中气管切开行机械通气患者VAP的发生率；革兰阳性菌、革兰阳性菌、细菌、混合细菌发生比例；是否耐药；并对预防治疗措施进行分析。

2 结 果

153例气管切开行机械通气患者中并发VAP 72例，占47.1%，其中各类细菌（埃希氏菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯氏菌等）混合感染者9例，占12.5%；单一细菌63例，占87.5%。VAP致病菌以革兰阴性菌为主，占68.1%，依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌；药敏试验显示32例患者为多重耐药菌，占比达到44.4%，治愈或好转61例，死亡11例，病死率为15.3%，死亡者全部为多重耐药菌，见表1、2。

表2 出血性脑卒并发VAP患者菌株特点

3 讨 论

本研究结果提示，本院出血性脑卒中气管切开机械通气患者发生VAP的临床病原学特点是以革兰阴性菌为主的细菌感染，其中44.4%为多重耐药菌，革兰阳性菌大多数对抗生素较敏感，常见细菌分别为大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌，多重耐药菌又以大肠埃希菌及曼不动杆菌为主。单一病种下发生VAP而导致死亡仍高达15.3%（15/72），医院内感染最主要的仍为鲍曼不动杆菌，是条件致病菌，在医院环境中广泛存在且存活时间较长，由于其对多种药物存在天然耐药性，其引起肺部感染日益严重，已引起国内外学者的广泛关注[4]。因此针对气管切开行机械通气患者，要采取呼吸机集束干预策略，尽可能降低VAP的发生，这些措施包括如床头抬高、密闭式吸痰、留置胃管、预防胃溃疡、进食后2 h减压防止反流误吸、呼吸机导管污染及时更换、正确的手卫生、预防深静脉血栓、口腔护理等措施预防细菌定植等。而人工气道的集束化管理是预防VAP的关键[5]，一旦发生感染，尽早确诊VAP，及时治疗是关键[6]，需根据VAP的病原学特点采取经验性抗菌治疗，使用抗生素前，留取呼吸道分泌物标本，及早明确培养结果，及时调整抗感染治疗方案，可明显改善预后。感染较重，痰液较多，痰栓形成者，尽早使用纤支镜吸痰，肺泡灌洗治疗，必要时可行俯卧位通气等，另外患者的免疫调节、营养治疗也尤为重要，对预后的影响较大。

耐药菌的种类繁多且变化多样，抗菌药物的滥用造成耐药菌株不断增长已成为全球性的医疗难题[7]。抗感染治疗是治疗VAP的关键环节，引起VAP的病原菌较多，病原菌的构成和耐药菌的耐药性不断变化，可因不同地区、不同医院，抗菌药物的使用而各异[8]，本研究对本院出血性脑卒中气管切开行机械通气合并VAP的治疗提供了有力依据，对于合理用药，减少耐药菌及其医院感染传播有重要意义。

[1]Scott SS，Kadons CB.Community-acquired，health care-associ-ated，and ventilator-associated pneumonia：three variations of a serious disease[J]. Crit Clin Noorth Am，2012，24（3）：431-441.

[2]Jaroszewski DE，Webb BJ，Leslie KO.Diagnosis and management of lung infections[J].Thorac Surg Clin，2012，22（3）：301-324.

[3]Luna CM，Aruj P，Niederman MS，et al.Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia[J].Eur Respir J，2006，27（1）：158-164.

[4]Chittawatanarat K，Jaipkdee W，Chotirosniramit N，et al.Microbiology，resistance patterns，and risk factors of mortality in ventilator-associated bacterial pneumonia in a Northern Thai tertiary-care university based general surgical intensive care unit[J].Infect Drug Resist，2014（7）：203-210.

[5]黄琴红，王芳.集束化管理策略在呼吸机安全管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，42（2）：165-166.

[6]陈涛，王导新.呼吸机相关性肺炎的诊断及治疗探讨[J].四川医学，2013，34（1）：169-171.

[7]李福琴，杨阳，张梦华，等.ICU呼吸机相关性肺炎患者病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（11）：2497-2499.

[8]Ning BT，Zhang CM，Liu T，et al.Pathogenic analysis of sputum from ventilator-associated pneumonia in a pediatric intensive care unit[J].Exp Ther Med，2013，5（1）：367-271.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.045

：B

：1009-5519（2016）24-3857-02

2016-07-27）