TAPP与无张力疝修补治疗成人腹股沟疝疗效比较

刘益均，赵 鹏

（荣昌区人民医院胃肠外科，重庆402460）

TAPP与无张力疝修补治疗成人腹股沟疝疗效比较

刘益均，赵 鹏△

（荣昌区人民医院胃肠外科，重庆402460）

目的对比分析经腹膜前疝修补术（TAPP）与传统腹股沟疝无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝临床疗效。方法回顾性分析该院2015年1～12月收治的48例行TAPP的腹股沟疝患者（观察组）及90例行传统腹股沟无张力疝修补术腹股沟疝患者（对照组）的临床资料。比较两组患者手术时间、术后恢复、术后并发症及术后复发率等。结果观察组患者术后首次下床活动时间、住院时间均早于对照组，而手术时间长于对照组，差异均有统计学差异（P＜0.05）；观察组患者切口感染率、腹股沟血肿及阴囊血肿发生率低于对照组，且术后3个月随访腹股沟异物感及复发率也低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论TAPP治疗成人腹股沟疝安全有效，并发症及复发率低，值得临床推广应用。

腹膜； 腹腔镜； 疝，腹股沟； 手术后并发症； 治疗效果

传统腹股沟疝修补术切口大，破坏腹股沟管解剖结构，不可避免地出现一些特有并发症。腹腔镜腹股沟疝修补术最早于1982年已有报道，但当时手术医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前[1]。目前临床应用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的，目前主要采用经腹膜前疝修补术（TAPP）及腹腔镜完全腹膜外疝修补术2种手术方式。近年来随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜疝修补术成为一种微创新技术为腹股沟疝的治疗提供了更多选择[2-5]。TAPP适用于多种形式的腹股沟疝，如股疝、直疝、斜疝等，并且对于双侧疝、复方疝的治疗更有临床优势。作者通过对本院行TAPP及传统腹股沟疝无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床经验进行总结分析，评价其临床效果。以期为腹腔镜疝修补术提供临床数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析该院2015年1～12月收治的48例行TAPP患者（观察组）及90例行传统腹股沟无张力疝修补术患者（对照组）的临床资料。纳入对象均为首次发现且为单侧腹股沟疝并进行TAPP或无张力疝修补术。观察组患者中男36例，女12例；平均年龄

（63.87±5.12）岁；平均体质量指数（BMI）（22.10±2.13）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级40例，ASAⅡ级8例；左侧12例，右侧36例；斜疝30例，直疝18例。对照组患者中男67例，女23例；平均年龄（64.67±1.91）岁；平均BMI（23.13±2.01）kg/m2；ASAⅠ级75例，ASAⅡ级15例；左侧35例，右侧55例；斜疝65例，直疝25例。两组患者年龄、性别、BMI及ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：（1）既往有下腹部手术史，估计腹腔及腹壁粘连，影响解剖；（2）滑疝、巨大完全性阴囊疝；（3）不能耐受全身麻醉、嵌顿性疝、绞窄性疝。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规行胸部X线片及心电图检查。高血压患者血压控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）以下；糖尿病患者血糖控制11 mmol/L以下；对糖尿病患者予预防性抗生素。术前6～8 h禁食、禁饮。

1.2.2 手术步骤

1.2.2.1 对照组 持续性硬膜外麻醉，患侧腹股沟斜切口，剪开腹外斜肌腱膜，内上达腹横肌腱膜，外下至腹股沟韧带。游离、打开疝囊，横断疝囊于颈部，结扎，切除远端疝囊。取平整补片修剪后置于精索后方，缝扎固定于耻骨膜、腹股沟韧带及联合腱。缝合腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤，术毕。

1.2.2.2 观察组 插管全身麻醉、平卧头低脚高（15°～30°）。脐正中纵行切开1.0 cm长切口，置10 mm戳卡，建CO2气腹（压力13 mm Hg），置腹腔镜，于患处对侧平脐腹直肌外缘及脐与耻骨连线中点分别置入10 mm及5 mm戳卡作为操作孔。建立腹膜前间隙：于疝环上缘约3 cm处弧形切开腹膜，辨认脐中韧带、脐内侧韧带和脐外侧韧带。避免损伤膀胱及腹壁下动脉。内侧显露耻骨联合过中线2 cm，外侧至髂前上棘，游离腹膜前间隙，显露腹壁下血管、精索或子宫圆韧带、精索血管、耻骨联合、髂耻束、耻骨梳韧带、死亡三角、疼痛三角等，分辨并游离疝囊边缘，将疝囊和精索完全分离，并使“精索盆壁化”约7 cm长，还纳疝囊。置入补片（3D补片），将其在腹膜前间隙内展平，补片需完全覆盖耻骨肌孔区。一端朝向耻骨结节，对应端指向髂前上棘，以纤维蛋白胶水黏合补片。放置完成后将切开的腹膜用3-0可吸收线连续缝合。关闭气腹，在腹腔镜监视下，用吸引器稍稍顶住补片，缓慢放出腹腔内的CO2气体。缝合戳孔，术毕[6-8]。

1.2.3 检测指标 观察术后两组患者首次下床活动时间、住院时间、术后并发症，如切口感染、腹股沟血肿、阴囊血肿、术后异物感及术后复发情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验或方差齐性检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。检验水准α= 0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后恢复指标比较 观察组术后首次下床活动时间、住院时间均早于对照组，而手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后恢复指标比较（±s）

表1 两组患者术后恢复指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别n 手术时间（h） 首次下床活动时间（d） 住院时间（d）观察组对照组48 90 2.04±0.46a1.10±0.30 1.45±2.31a2.10±1.17 4.35±3.16a6.40±3.55

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者切口感染、腹股沟血肿及阴囊血肿发生率均低于对照组，且术后3个月随访腹股沟异物感及复发率也低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

传统手术切口大，破坏了腹股沟管的解剖结构，不可避免地会出现一些特有的并发症，如术后的慢性疼痛、补片异物感、伤口感染，最终可能要重新开刀取出补片[9]。

现代外科解剖学证实，腹横筋膜的破损或松弛是引起腹股沟疝最根本的原因，恢复腹横筋膜的解剖完整性，是任何一种疝修补术应遵循的基本原则。

作者在该研究中体会到：（1）打开腹膜时内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱。切开中间的腹膜时要注意不要损伤腹壁下动脉；（2）斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的复发或再发；（3）斜疝疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置，近端的裂口需要缝线关闭；（4）补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并越过中线，以免直疝的复发或再发；（5）“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离，以免引起不必要的术中出血或术后慢性神经痛；（6）补片尽可能展平，蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发以及局部不适感；（7）腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠粘连梗阻，甚至肠瘘；（8）手术结束前对于男性患者需要观察阴囊是否因气腹原因造成肿胀，必要时需要在缝合皮肤及皮下戳孔前进行挤压排气；（9）TAPP需要手术医生具有成熟的腹腔镜技术和熟悉腹腔镜下腹股沟的解剖关系方能开展。

虽然腹腔镜疝修补术到目前为止还有些争议，但争议的声音越来越小。腹腔镜下疝修补术和开放式腹股沟疝修补术相比，无需解剖腹股沟管，无需过多分离精索，因而对腹股沟管和精索各层基本不受损伤，只需微创戳孔便能完成手术，复发率低。具有创伤小、恢复快、切口小、术后美观、能探查对侧隐性疝，并予以治疗；对复发疝更是最有效的治疗方法。即使部分医生不做腹腔镜疝修补术，然而这种在腹腔镜辅助下对腹膜前解剖结构的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有很大的解剖学帮助。

对于术后肠道粘连问题的考虑，作者在随访的病例中尚未发现腹腔镜疝修补术后发生肠梗阻病例，但理论上TAPP仍需进入腹腔，易使腹膜完整性遭破坏，故术中肠道损伤、术后肠粘连仍是其潜在的并发症。虽然理论上以上并发症发生率不高，但这有待在以后的随访及多个临床中心数据统计中进一步研究。

目前，国内外也出现了使用机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术凸显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等[10-11]。

总之，腹腔镜疝修补术优势明显，效果肯定，是成人疝修补术的发展趋势。可以在具有腹腔镜技术的医院进行推广普及。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.038

：B

：1009-5519（2016）24-3842-03

2016-06-14）

△通讯作者，E-mail：from3891@sohu.com.cn。