无创正压通气在成人急性心力衰竭患者治疗中的应用效果

李 敏，陈 攀

（湖南省人民医院，长沙410016）

无创正压通气在成人急性心力衰竭患者治疗中的应用效果

李 敏，陈 攀

（湖南省人民医院，长沙410016）

目的评价无创正压通气（NIPPV）在成人急性心力衰竭患者早期治疗中的应用效果。方法选取2015年1～12月在该院急诊科接受NIPPV治疗的急性左心力衰竭患者78例作为研究对象，将接受无创正压机械通气治疗的40例患者作为观察组，行常规治疗的38例患者作为对照组。观察比较两组患者治疗前后的收缩压、心率（HR）、呼吸频率（RR）、氧合指数、血浆脑钠肽（BNP）、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。结果治疗后30 min，两组患者的收缩压、动脉氧分压/吸入氧体积分数（PaO2/FiO2）、HR、RR均优于治疗前，且观察组各指标优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后24 h，两组患者的BNP、APACHEⅡ评分均优于治疗前，且观察组各指标优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组2例患者呼吸不协调，行气管插管。结论成人急性心力衰竭早期应用NIPPV，可快速改善患者氧合状态，稳定呼吸、循环，减轻心肌损伤。

正压呼吸； 心力衰竭； 危重症； 无创； 利钠肽，脑

急性左心力衰竭是临床常见的危急重症之一，起病急骤、死亡率高，多见于合并基础心脏病患者[1]。采用常规疗法治疗急性左心力衰竭疗效较差，及时改善心肺功能、提高氧合指数，避免重要器官衰竭，是挽救患者生命的关键。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指不经气管插管而增加肺泡通气一系列方法的总称。近年来，医学界对心力衰竭病理、生理、机械通气血流动力学变化认识不断加深，多数学者认为采用NIPPV可减少呼吸做功，降低耗氧量，避免呼吸肌疲劳，通过多种途径减轻左心室前负荷，从而缓解心力衰竭。但有报道指出，在急性左心力衰竭治疗早期，患者常出现不同程度烦躁不安、焦虑[2]，采用NIPPV适应性较差，易出现人机对抗，影响机械通气效率[3]。本研究通过应用双通道正压通气治疗急性左心力衰竭的疗效，探讨其影响治疗的因素，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取本院急诊科2015年1～12月收治的78例急性左心力衰竭患者作为研究对象，其中男44例，女34例；年龄55～81岁，平均（67±5）岁；院前急救入院50例；心功能Ⅲ级40例，Ⅳ级38例；冠心病34例，风湿性心脏病21例，扩张性心肌病7例，肺源性心脏病6例，其他10例；平均身高（1.62±0.05）m。将接受NIPPV治疗的40例患者作为观察组，行常规治疗的38例患者作为对照组。两组患者年龄、性别、心功能等级、病因、收缩压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入标准 （1）左心力衰竭符合欧洲心脏病学会有关诊断治疗指南概要[4]；（2）经验丰富的超声科医生床边彩色多普勒超声诊断，左室射血分数小于40%；（3）患者出现明显的呼吸困难，RR＜25次/分，伴胸腹矛盾运动或呼吸机参与辅助呼吸；（4）氧合差，二氧化碳分压（PaCO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），pH＜7.35，动脉氧分压/吸入氧体积分数（PaO2/FiO2）＜30 mm Hg；（5）符合无创通气条件，神志清楚，配合能力较好，血流动力学稳定，上呼吸道结构完整。

1.1.3 排除标准 （1）呼吸明显受抑制；（2）心血管系统功能障碍，如心律不齐、急性心肌梗死；（3）严重上消化道出血，吞咽反射异常；（4）胃食管外科手术史；（5）肥胖；（6）严重胃肠障碍、肠梗阻等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 （1）对照组：接受抗急性心力衰竭常规基础治疗，主要包括吸氧5～10 L/min，持续心电图、血压、脉搏血氧饱和度监测，给予强心、利尿、扩血管等基础治疗。（2）观察组：给予早期NIPPV。向患者及家属说明治疗的目的、意义，并签字同意。半卧位，垫高形成30°～45°，选择合适的通路，据患者脸型选择合适的面罩，调整固定，设置自主呼吸/时间控制（S/T）模式，支持频率12次/分，呼吸时间比1.5∶1～2.5∶1，呼气压 3～4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸气压6～8 cm H2O；若意识欠清，适当调高吸气、呼气压，根据患者病情、血气分析、呼吸情况、耐受调整呼吸机参数，呼吸困难症状减轻，RR＜25次/分，血气明显改善，耐受满意，减低氧流量将血氧饱和度维持在90%以上，FiO2＜60%，若病情危重，出现暂时性缺氧或呼吸衰竭、高浓度氧，快速提升PaO2，并逐步减低FiO2。密切监测通气参数、生理学指标、生命体征、症状表现，1～4 h内进行全面的气血分析、病情评估，调整治疗策略，间歇撤机进行排痰、饮水、进食，待病情稳定并达到撤机标准后撤机[4]。

1.2.2 观察指标 观察两组患者治疗前后的收缩压、HR、RR、氧合指数、血浆脑钠肽（BNP）、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗后30 min，两组患者的收缩压、PaO2/FiO2、HR、RR均优于治疗前，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后24 h，两组患者的BNP、APACHEⅡ评分均优于治疗前，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。观察组出现2例患者呼吸不协调，行气管插管。

表1 两组患者治疗前后各观察指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后各观察指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后30 min比较，bP＜0.05。

?

3 讨 论

急性左心力衰竭可出现PaO2急剧下降，导致心输出量、组织循环及供氧减少，引起呼吸机疲劳，导致CO2潴留及耗氧量增加，组织灌注不足、循环障碍，形成恶性循环，造成多器官功能下降[5-6]。急性心力衰竭患者吸气肌受损与呼吸困难有关，单纯采用氧疗治疗效果欠佳，快速改善患者临床症状及呼吸循化功能是关键[7]。本研究结果显示，采用NIPPV的观察组治疗30 min后，收缩压、HR、RR、PaO2/FiO2显著改善，且均优于对照组，提示NIPPV可快速稳定呼吸、循环，改善氧合，有助于减轻呼吸肌疲劳，减轻缺氧损伤[8]。经过24 h治疗后，观察组BNP水平、APACHEⅡ评分下降更显著，患者死亡风险明显下降，心肌损伤减轻[9]。一项系统评价结果显示，持续NIPPV治疗急性呼吸衰竭相较于普通无创通气疗效更显著，可改善患者长远预后[10]。但需注意的是，观察组有2例患者呼吸机不协调，必须行气管插管。急性心力衰竭患者早期对无创通气适应性较差，可能出现人机对抗，有必要采取更积极的措施减轻人机对抗，如使用吗啡等镇痛镇静药物。

综上所述，成人急性心力衰竭早期应用NIPPV的治疗效果明显优于常规基础治疗，可快速改善患者氧合状态，稳定呼吸、循环，减轻心肌损伤。

[1]胡东生，顾东风.中国1980-2010年也血管疾病流行病学研究回顾[J].中华流行病学杂志，2011，32（11）：1059-1064.

[2]葛振，费立博，张炜，等.急诊胸痛患者心理状态及临床特征研究[J].临床急诊杂志，2014，15（3）：132-134.

[3]王国干，孙鞭瓣，王斯佳，等.北京地区急诊室急性也力衰竭的临床特点及转归的临床研究[J].中国循环杂志，2013，（增1）：126.

[4]付研，及炳辰，张萌.2005年ESC危性心力衰竭诊断治疗指南概要[J].世界急危重病医学杂志，2005，3（2）：1237-1244.

[5]胡斯明，徐晓，叶辛幸.BiPAP无创辅助通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期合并急性左心衰的临床疗效[J].中国老年学杂志，2016，36（2）：379-381.

[6]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

[7]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98.

[8]唐庆业，刘文举，蒲宏伟，等.无创双水平气道正压通气对急性左心衰患者血浆NT-proBNP水平的影响 [J].中国老年学杂志，2015，25（1）：76-79.

[9]刘坤杰，陈妍，刘秀珍，等.老年急性冠脉综合征合并心力衰竭患者住院30d死亡原因分析[J].中国老年学杂志，2015，35（18）：5304-5305.

[10]季华庆，石建国.国内重症监护病房应用无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭疗效的Meta分析[J].中国现代医学杂志，2016，26（7）：33-39.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.034

：B

：1009-5519（2016）24-3834-03

2016-07-23）