南充市社区门诊患者签约家庭医生的意愿及影响因素研究*

滕 黎，麦陈耀

（川北医学院管理学院，四川南充637000）

南充市社区门诊患者签约家庭医生的意愿及影响因素研究*

滕 黎，麦陈耀

（川北医学院管理学院，四川南充637000）

目的了解南充市社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素，为提高签约率提供理论参考。方法2015年8～9月，采用自制调查问卷，随机抽取南充市顺庆区、高坪区共5个社区卫生服务中心的门诊患者500名进行现场调查。共发放问卷500份，有效回收问卷485份，有效回收率为97.0%。结果485例社区门诊患者中，有198例（40.8%）知晓家庭医生式服务，有126例（26.0%）签约了家庭医生式服务协议书。不同年龄、文化程度、医疗费用支付方式、是否患有慢性病、就诊择医倾向、是否有转诊经历的社区门诊患者的家庭医生式服务签约率比较，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。结论社区门诊患者对家庭医生式服务的了解程度不高，签约率偏低，建议加大宣传力度，明确家庭医生定位，完善社区家庭医生培养机制，提升家庭医生服务能力，完善配套措施和补偿机制，夯实信息化基础。

社区保健护理； 问卷调查； 门诊医疗； 家庭医学

2014年5月，南充市成为四川省唯一入选全国公立医院改革试点城市的代表，南充市把握医疗卫生体制改革的契机，逐步形成了“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”的就医新秩序[1]。作为医疗卫生体制改革的配套制度，“家庭医生签约制度”于2014年6月开始陆续在南充市顺庆区、高坪区、阆中市、营山县试点推行，为居民提供医疗服务、健康管理、转诊联络等服务。签约是家庭医生制度实施的前提条件，签约率的高低直接影响着家庭医生制度的顺利实施与否[2]。本研究通过问卷调查，了解南充市高坪区、顺庆区居民签约家庭医生的意愿，探讨影响居民签约的因素，为今后南充市家庭医生制度的发展及政策的制订提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象 本研究以方便取样的方法抽取南充市家庭医生制度试点的5个社区卫生服务中心（顺庆区3个，高坪区2个），采取随机抽样的方法抽取每个社区卫生服务中心的100名患者。本次调查共发放问卷500份，回收问卷500份，回收率100.0%，其中有效问卷485份，有效率97.0%。

1.2 调查方法 采用问卷调查法，问卷根据本次调查目的和内容进行自行设计，经过预调查和征询专家意见反复修改后，形成正式调查问卷。调查内容包括：调查对象的人口学和社会学特征、对家庭医生式服务的知晓情况、签约情况、影响签约的原因等。于2015年8～9月采取无记名方式进行，由经过培训的调查人员一对一地指导居民填写问卷。

1.3 统计学处理 采用Epidata统计软件建立数据库，双录入，剔除不合格问卷，并对录入数据进行核对整理。应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用描述性分析或χ2检验，P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 社区门诊患者的人口学、社会学特征

2.1.1 性别、年龄分布 在本组被调查者中，男213人，占43.9%，女272人，占56.1%；≥60岁232人，占47.8%；18～＜45岁198人，占40.8%；45～＜60岁55人，占11.3%。

2.1.2 文化程度 小学及以下156人，占32.2%；高中和（或）中专172人，占35.5%；大专105人，占21.6%；初中20人，占4.1%；本科32人，占6.6%。

2.1.3 职业状况 离休和（或）退休132人，占27.2%；个体户107人，占22.1%；事业单位55人，占11.3%；企业61人，占12.6%；学生60人，占12.4%；务农46人，占9.5%；待业24人，占4.9%。

2.1.4 婚姻状况 未婚102人，占21.0%；已婚368人，占75.9%；离异和（或）丧偶15人，占3.1%。

2.1.5 医疗保障形式 购买城镇职工基本医疗保险181人，占37.3%；购买新农合137人，占28.2%；购买城镇居民基本医疗保险109人，占22.5%；购买商业保险48人，占9.9%；自费10人，占2.1%。

2.1.6 患病情况 无慢性疾病172人，占35.5%；高血压102人，占21.0%；心脑血管疾病87人，占17.9%；糖尿病65人，占13.4%；肾病11人，占2.3%；肝病8人，占1.6%；慢性阻塞性肺疾病17人，占3.5%；肿瘤5人，占1.0%；消化系统疾病14人，占2.9%；其他4人，占0.8%。

2.2 社区门诊患者对家庭医生式服务的知晓、签约情况 在被调查的社区门诊患者中，有40.8%知晓家庭医生式服务，而超过一半（59.2%）的人员不知晓；仅有26.0%的社区门诊患者签约了家庭医生式服务，见表1。

表1 社区门诊患者对家庭医生式服务的知晓、签约情况及原因（n=485）

续表1 社区门诊患者对家庭医生式服务的知晓、签约情况及原因（n=485）

2.3 签约家庭医生的意愿与人口社会学特征的关系 不同年龄、文化程度、医疗费用支付方式及有无慢性病的社区居民的家庭医生式服务签约率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响家庭医生式服务签约的人口社会学因素分析（n=485）

2.4 就诊择医倾向与签约家庭医生的意愿的关系 485名被调查者中，患病后选择去社区诊所有245人，占50.5%；选择自己买药治疗有200名，占41.2%；选择到大型医院看病有40人，占8.2%。不同的就诊择医倾向居民对签约家庭医生式服务情况比较，差异有统计学意义（χ2=11.48，P=0.003），见表3。

表3 就诊择医倾向与签约家庭医生式服务的关系[n（%）]

2.5 转诊经历与签约家庭医生式服务的关系 在本次调查中，接受过转诊服务的有126人，占总调查人数的26.0%，其中向上级医院转诊的居民有87人，占接受转诊服务人数的69.0%。是否经历过转诊居民对签约家庭医生式服务情况比较，差异有统计学意义（χ2=11.347，P=0.01），见表4。

表4 转诊经历与签约家庭医生式服务的关系[n（%）]

3 讨 论

3.1 社区居民签约家庭医生式服务的签约率较低 目前，南充市探索实践家庭医生制服务模式的各区县实施的是签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约，在一定程度上提高了社区居民对家庭医生的签约率。然而，本次针对社区门诊患者的调查却显示，签约了家庭医生式服务的被调查者仅仅占26.0%，说明南充市家庭医生式服务尚处于起步阶段，亟须政府、卫生行政部门及社区医疗机构的齐力推进。

3.2 影响社区居民签约家庭医生的主要因素

3.2.1 不同个性特征的影响因素 （1）年龄：从调查结果中可以看出，≥60岁签约人数占总签约人数的比例超过60.0%。受政策因素的影响，试点地区的家庭医生式服务面向的重点签约人群主要为65岁以上老年人及慢性病患者等，老年人群为重点签约对象，故签约率高。年龄的增长及身边缺少子女照顾等原因决定了空巢老人对家庭医生式服务需求的多样性和迫切性[3]。（2）医疗费用支付方式：受地域、经济条件等因素的限制，选择签约的社区居民的医疗保障形式多为城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险。（3）是否患有慢性病：本研究结果显示，患有慢性病的居民更加倾向于选择签约，签约率较高。家庭医生式服务提供的是连续、可及、综合的个性化社区医疗保健服务，并不仅仅局限于慢性病管理这一点[4]。可见，公众对家庭医生式服务的认识并不全面，应逐步引导居民正确认识社区卫生服务中心与二、三级医院的功能定位，正确理解家庭医生开展项目的内容。

3.2.2 择医倾向 南充市对家庭医生资质的规定为：在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇（中心）卫生院及村卫生室，凡取得执业医师（或执业助理医师）、执业护士资格和乡村医生执业资格的医务人员均可从事家庭医生签约式服务工作；社区（乡村）医生是签约服务第一责任人，没有设置社区卫生服务站（村卫生室）及社区卫生服务站（村卫生室）人员不具备相应资质的。因此，社区医生是家庭医生的储备军，也是家庭医生式服务实施的关键[5]。本次调查结果显示，在就诊倾向中选择社区诊所的社区居民签约家庭医生式服务的签约率较高，反映了对社区医生的信任度。而对家庭医生的信任度高低，直接影响了签约家庭医生式服务的签约率。

3.2.3 转诊经历 根据本次的调研结果可以看出，转诊经历影响签约率的高低，原因可能是转往上级医院的绿色通道带来的便利得到居民的认可。签约服务是双向转诊的重要基础[6]，转诊的便利又反过来促进更多社区居民签约，二者的目的都是为了引导居民有序就医，都是分级诊疗制度的配套制度，本来就是相辅相成的关系，家庭医生签约服务的顺利推进离不开双向转诊制度的良性发展。基层医疗机构与二、三级医疗机构之间应该加强上下联动，畅通信息沟通渠道，使居民与家庭医生签约后，可以享受到在转诊方面的便利，包括医院专家号、预约挂号、预留床位等方面，让签约居民切实感受到签约家庭医生的好处[7]。

3.3 建议

3.3.1 加强对家庭医生式服务的宣传 对于南充市居民来说，家庭医生式服务是一项新兴的事物，本次调查结果显示，有59.2%的被调查者对家庭医生式服务并不知晓，居民未签约的原因中，“不了解家庭医生服务”的占到64.1%。由于家庭医生式服务运行时间尚短，加大其宣传力度，提高社会各阶层的认识，成为目前推进家庭医生式服务的首要任务。社区卫生服务机构应利用自身的优势，开展形式多样的宣传活动，如利用社区健康教育宣传栏、医保宣传栏、制作宣传小册子等形式，对就诊居民进行宣传；同时，家庭医生服务团队还可以通过入户的形式进行针对性的宣传[8]。宣传中应突出本社区卫生服务机构在探索家庭医生式服务过程中采取的措施和特色，帮助社区居民了解签约后可能带来的好处和实惠。此外，政府还可以通过报刊媒体、举办专题宣传活动等形式提高社会人群对家庭医生式服务的认知。

3.3.2 明确家庭医生的定位，完善家庭医生培养机制

“有时是治愈，常常是安慰，总是去帮助”这句名言完美地阐释了家庭医生的内涵。为了避免家庭医生式服务流于形式，要准确定位家庭医生的职责，树立起新型服务理念，由院内服务转变为社区服务，由服务于患者转变为服务于所有居民[9]，以促进健康为中心，大力推行公共卫生服务项目，在此基础上为社区居民提供家庭关爱、健康养老、临终关怀等创新服务。此外，社区卫生服务机构还应加强对社区居民的人文关怀，经常通过入户、电话等形式随访签约的居民，真正做到了解和关心自己的签约对象，从而为他们提供个性化的服务，与居民建立起互信的、稳定的契约关系。

家庭医生团队由基层医疗机构的医务人员构成，然而，目前大部分社区医生的诊疗水平和服务能力都有限，不能称之为真正意义上的“全科医生”，难以取得社区居民对家庭医生的充分信任。这就需要进一步健全和完善家庭医生的培养机制，提高家庭医生的服务能力。首先，医学院校应专门培养全科医学专业的医学生，并注重其实践能力的培养，做好家庭医生的人才储备。其次，在现有家庭医生的基础上，应坚持“引进来”和“走出去”相结合：通过政策和待遇吸引高层次人才加入社区；组织规范化的全科医生培训，并定期进行考核，只有通过考试的才有资格上岗。此外，作者建议应加强各地家庭医生的交流学习，如可以送南充市的家庭医生到北京、上海等地进修培训，北京、上海地区家庭医生制度开展较早，已经积累了很多值得借鉴的经验。

3.3.3 政府主导，落实配套政策，完善配套设施与补偿机制 为了提高家庭医生的工作积极性，落实家庭医生式服务，建议政府加大投入，在政策、资金方面给予支持[10]。各部门应给予积极配合和支持，通过政府主导，将家庭医生制度纳入社区建设的整体规划，包括房屋、资金、服务、管理等项目，对社区卫生服务中因诊疗费减免、药品零差率等优惠政策导致的亏损建立补偿机制，实行长效管理。在家庭医生的个人发展方面，政策应有适度倾斜，在奖励名额、评职称、任职资格等方面要有适用于家庭医生的专门指标[11]。也可探索家庭医生式服务模式的医保制度，适时降低签约患者个人支付比例，使家庭医生能够以较低的收费和医药费用自付比例吸引社区居民，实现社区首诊，逐步体现医保“守门人”的作用。

3.3.4 夯实信息化建设基础 我国处于世界互联网发展的潮流之中，应该抓住当前“互联网+”的机遇，把互联网与医疗相结合，利用互联网及时、迅速、共享的特点，建立上下联动的医疗信息沟通网络，加快基层医疗机构与上级医院的信息互联互通[12]。完善居民健康档案的建立与利用，使家庭医生能够在医生工作站、移动设备等平台上及时掌握签约居民的有关健康信息，真正实现全程、连续、主动服务，为家庭医生开展预约服务、双向转诊、健康教育等服务提供信息平台，同时，减少不必要的检查，从而提高医生工作效率，降低医疗费用，节约卫生资源。

[1]李奎.南充公立医院改革破浪前行[N].南充日报，2016-06-12（1）.

[2]赵影，祝友元，潘毅慧，等.社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素研究[J].中国全科医学，2012，15（10）：1151-1153.

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[6]吴浩，贾鸿雁，刘秀梅，等.方庄家庭医生式服务团队的构建及服务效果研究[J].中国全科医学，2014，17（7）：773-776.

[7]吴军.全科服务团队模式下的家庭医生制服务探讨[J].中国全科医学，2011，14（25）：2851-2853.

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[12]王妮妮，顾亚明，柳利红，等.浙江省家庭医生签约服务现状及对策[J].卫生经济研究，2015（3）：15-17.

读者·作者·编者

关于论文“讨论”的基本要求

现就有关论文中讨论的基本要求介绍如下：（1）讨论应围绕论文的主题及中心内容，阐明本论文研究的原理和概念；（2）分析结果中各种数据或现象的理论根据；（3）对结果的理论或实践意义进行科学评价，但应与主题和结果紧密联系；（4）客观、恰当地评价研究成果的应用价值，指出结果的可能误差；（5）指出存在的问题，提出新的研究方向或展望，给读者以启迪；（6）用语应精炼，避免对前文内容、方法与结果的过多重复；（7）应重点突出，主次分明。

本刊编辑部

Study on willingness and influencing factors of family doctor in community outpatients in Nanchong City*

Teng Li，Mai Chenyao
（School of Management，North Sichuan Medical College，Nanchong，Sichuan 637000，China）

ObjectiveTo understand the willingness and influencing factors of the family doctor in the community outpatient department of Nanchong City to provide a theoretical reference for improving the signing rate.MethodsBy adopting the self-designed questionnaire，500 outpatients were randomly extracted from 5 community health service centers in Shunqing District and Gaoping District of Nanchong City.The field survey was conducted.A total of 500 questionnaires were issued and 485 questionnaires were valid.The effective recovery rate was 97%.ResultsAmong 485 community outpatients，198 cases（40.8%）knew the mode of family doctor service，and 126 cases（26.0%）signed the family doctor service agreement.The family doctor service signing contract rate had statistical difference among the outpatients with different ages，educational level，payment models of medical fees，medical seeking tendency，whether having chronic diseases and whether having referral experience（P＜0.05）.ConclusionThe awareness degree of community outpatients on the family doctor service is not high with lower signing rate.The factors influencing the signing rate include age，payment models of medical fees，medical seeking tendency，whether having chronic diseases and referral experience.It is recommended to enhance publicity，perfect the training mechanism of community family doctor service，raise the family doctors′ability of service，improve the supporting measures and compensation mechanism and lay a solid information foundation.

Community health nursing； Questinnaires； Ambulatory care； Family practice

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.008

：A

：1009-5519（2016）24-3763-04

2016-10-13）

四川省基层卫生事业发展中心2016年度资助项目（SWFZ16-Y-16）。

滕黎（1985-），硕士研究生，讲师，主要从事卫生管理方向研究。