俞欣玮教授辨治桥本甲状腺炎临床经验初探
2017-01-11李晓寅俞欣玮指导
李晓寅俞欣玮(指导)
1.浙江省中医药研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德医院 3.浙江中医药大学
俞欣玮教授辨治桥本甲状腺炎临床经验初探
李晓寅1,2俞欣玮(3指导)
1.浙江省中医药研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德医院 3.浙江中医药大学
[目的]总结俞欣玮教授辨治桥本甲状腺炎(Hashimoto's Thyroiditis,HT)的诊疗特点和用药思路。[方法]通过阅读学习俞欣玮教授的相关论文著作,结合跟师侍诊,从对桥本甲状腺炎病因病机的认识、辨治特点及用药特点等方面介绍俞欣玮教授在治疗桥本甲状腺炎方面的临床经验,并举验案一则加以说明。[结果]俞欣玮教授认为治疗桥本甲状腺炎当从肝脾肾入手,辨证辨病互参、分证分期论治,诊疗过程始终贯彻“治未病”思想,关注女性患者,临床用药攻补兼顾、中西结合、内外并举、分阶段合理使用含碘药物,疗效显著。[结论]俞欣玮教授对桥本甲状腺炎的认识和诊疗经验特色鲜明,疗效确切,值得深入学习和推广运用。
桥本甲状腺炎;辨证论治;分期;中西医结合;俞欣玮;经验总结;医案
Abstract:[bjective]To summarize Professor YU Xinwei's experience in treating Hashimoto's thyroiditis.[Methods]The article discusses the essentials of clinical dialectical experience of Professor YU Xinwei in the diagnosis and treatment on Hashimoto's thyroiditis.The article also illustrates and analyses a medical record.[Result]Professor YU considers that treatments of Hashimoto thyroiditis should start from the liver spleen and kidney,combine Chinese traditional and western medicine,medicate stagedly and reasonably,while paying attention to female patients.[Conclusion]Professor YU Xinwei distinguishes characteristics in therapy and the rich experience,simultaneously the clinical efficacy is obvious.
Key words:Hashimoto's thyroiditis;syndrome differentiation and treatment;stages;combination of Chinese traditional and western medicine;YU Xinwei;sum up experiences;medical record
桥本甲状腺炎(Hashimoto's Thyroiditis,HT,文中部分简称“桥本氏病”)又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎,因由日本九州大学学者桥本策首先报道而得名。该病以甲状腺肿大、免疫活性细胞浸润、甲状腺特异性自身抗体和甲状腺自身抗原特异性T淋巴细胞存在、滤泡结构的破坏为特征[1],其甲状腺功能状况分为:桥本甲状腺功能亢进(甲亢)、亚临床甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能正常、亚临床甲状腺功能减低(甲减)、甲状腺功能减低(甲减)等五种。中医药对桥本甲状腺炎的治疗具备独到优势,笔者导师俞欣玮教授从医30余年,对桥本氏病等甲状腺疾病的诊治方面有着丰富的临床经验,笔者有幸侍诊左右,现试将俞教授辨治桥本甲状腺炎的经验加以总结,以飨同道。
1 病因病机
中医认为桥本甲状腺炎的病因主要有情志失调、体质因素、水土饮食、外感六淫,结合临床特点,可归于“瘿病”“瘿”“瘿瘤”等范畴,病机在于气滞、痰凝、血瘀,属本虚标实之症。俞欣玮教授临床诊治桥本氏病,多由肝脾肾入手。肾为先天之本,桥本氏病患者先天不足,加上忧思恚怒情志不调,影响肝之疏泄而气机不畅,从而影响脾之运化,使得气滞痰凝,壅结颈前。
2 辨治特点
2.1 诊病辨证中西医互参 俞教授认为现代医学检查手段对于明确桥本氏病的诊断十分关键,提倡西医诊病与中医辨证互参的确诊方式,以中医辨证结合西医检查指标,明确诊断,并将指标变化作为观察疗效、调整用药的重要依据。根据《中国甲状腺疾病诊治指南》,凡是弥漫性甲状腺肿大,质地较靭,特别是伴峡部锥体叶肿大,不论甲状腺功能有否改变,均应怀疑桥本甲状腺炎;如血清TPOAb和TGAb阳性,诊断即可成立[2]。本病的中医辨证,俞教授认为可分为三型:郁热伤阴型以情志不舒、虚烦不寐、五心烦热、潮热盗汗为主要表现,舌红少津,脉弦细数,甲状腺功能多亢进;气滞痰凝型以气机不畅、胸胁胀满、纳呆腹胀为主,舌苔薄白腻,脉弦滑;脾肾阳虚型以乏力倦怠、手足清冷、腰膝酸软为主,舌苔白腻,脉沉细,甲状腺功能多减退。
2.2 临证论治分型、分期结合 桥本氏病的病程发展有一定规律,俞教授总结多年临床经验,认为本病中医证型分布与分期相关:初期多出现一过性甲亢症状,中医辨证以肝失条达、郁热症状为主,治宜疏肝理气、清泻肝胃之火;之后病情趋于稳定,以痰凝为病机重点,气滞痰凝型为主,治宜理气化痰、消肿散结;后期可出现甲减症状,病久致脾肾两虚,终因气滞、痰凝、血瘀壅结而致颈前肿大或结节形成,多属脾肾阳虚型,治宜温补脾肾、软坚散结。此外俞教授强调应当注重区分单纯甲状腺功能亢进与桥本氏病中出现的甲状腺功能亢进症状,因为桥本氏病中甲状腺组织的破坏,使得本病后期多有向甲减发展趋势,因而在治疗此类甲亢时,应同时注意防止甲减。
2.3 关注女性患者 现代医学报道,桥本氏病女性的发病率是男性的8倍以上,“女子以肝为先天”,妇人经、孕、产、乳与肝经气血关系密切,在致病因素的作用下,易致肝气郁结、痰凝血瘀,故女性发病率远高于男性。俞教授临证十分关注女性患者,尤其是育龄妇女,因为桥本氏病患者临床会出现多种不同的甲状腺功能异常状态,而母体缺乏甲状腺激素将对胎儿神经系统的发育造成不可逆的影响,反之甲状腺激素过多同样会影响正常妊娠及胎儿的正常生长发育[3]。中医理论认为胎元系于脾肾肝,本病正责之三脏,故而易导致育龄女性不孕及各种不良妊娠结局。
2.4 强调“治未病” 俞教授在桥本氏病诊治中的“治未病”思想体现在两个方面:未病先防和既病防变。本病起病较为隐匿,临床症状不明显,因而对于有甲状腺疾病家族史的人群,建议定期进行甲状腺功能检查,尤其是有家族史的育龄妇女,均建议在孕前进行甲状腺功能检查,避免本病对妊娠产生不良影响。对于已经确诊桥本氏病的患者,应当意识到桥本氏病向甲减进展的趋势,在亚临床甲状腺功能减低阶段就可中药配合小剂量左甲状腺素服用,及早采取措施,延缓甲减。另外,俞教授认为桥本氏病合并甲状腺结节的恶变率相对较高,相关临床报道显示,合并疑似恶性结节是目前桥本氏病患者选择手术治疗的主要原因[4],应当予以关注。西医在这方面没有理想的药物治疗方法,而中医优势明显,故而俞教授建议桥本氏病合并结节的患者,特别是20岁以下的年轻病患,在排除恶性病变的情况下,应及时接受中医药治疗,定期检查监控病情,防止恶变。
3 用药特色
3.1 攻补兼顾 桥本氏病责之肝脾肾,病机为脾肾亏虚、肝失疏泄、气滞痰凝血瘀壅结颈前,乃本虚标实之证。故而俞教授在用药上常以化瘀祛痰、消瘿散结的药物,如夏枯草、浙贝母、竹沥半夏、山慈菇、三棱、莪术、桃仁、红花、制香附、猫爪草、天葵子、川芎、陈皮、石决明等,配合扶正健脾、补阴益气的药物使用,如黄芪、太子参、党参、丹参、炒白术、茯苓、淮山药、熟地黄、当归、黄精、女贞子、旱莲草、制鳖甲等,做到标本兼顾,攻补兼施。俞教授认为中医对本病的认识十分超前,现代研究表明,黄芪、人参、当归、熟地黄、淮山药、介质类等药物均具备调节机体免疫功能的作用[5][6],中医这种通过调节脏腑功能及提高机体免疫力达到治疗目的方式,对于桥本氏病等机制复杂的自身免疫性疾病具有较强的针对性。
3.2 中西医结合 桥本氏病的发病机制十分复杂,目前西医主要采用对症疗法,一方面控制碘的摄入,一方面采用左甲状腺素替代疗法改善甲状腺功能。而中医从肝脾肾论治,通过调节脏腑功能及提高机体免疫力达到治疗目的,从根本治疗且基本无毒副作用。俞教授认为,两种疗法各有优势,相互配合使用能够补偏救弊,取得比单用更好的疗效。对于桥本氏病出现甲亢患者,予赛治、丙硫氧嘧啶、硒酵母片等配合中药服用;对桥本氏病出现甲减症状患者,服用左甲状腺素结合中药治疗;对于桥本氏病合并良性结节或肿大患者,无压迫症状可单用中药治疗,出现压迫症状可适当使用左甲状腺素,若压迫症状明显或发现恶性病变,则建议手术干预,并服中药调理。
3.3 内外并举 对于合并甲状腺肿大或甲状腺结节的桥本氏病患者,俞教授会采用汤药口服与自拟方外敷相结合的方式治疗,甲状腺解剖部位较表浅,药物有效成分可直接透过皮肤到达甲状腺组织发挥治疗作用。主方为制南星、黄药子、制没药、炒白芥子,根据患者症情及皮肤耐受度加减。方中制南星化痰散结,黄药子凉血降火、消瘿解毒,制没药散瘀消肿,白芥子豁痰利气散结。由于黄药子具有一定毒性,口服有引起肝损伤的危险,且可能出现口、舌、喉等部位的烧灼感,现代已有口服黄药子治疗桥本氏病引起中毒性肝炎的报道[7],而外敷疗法可在保留治疗作用的同时有效避免上述危害。
3.4 分阶段运用含碘药物 含碘中药在甲状腺疾病中的应用至今仍无定论,俞教授认为碘对不同甲状腺疾病的影响不完全相同,控制碘的摄入可改善桥本甲状腺炎的预后[8],而针对桥本氏病不同阶段甲状腺功能状况的不同,俞教授主张分阶段运用含碘药物。在桥本甲亢阶段,若使用富碘药物可能出现“脱逸”现象,导致甲状腺亢进的复发和反跳,因而俞教授认为当使用含碘量低的药物,如夏枯草、白芍、柴胡、黄芪、丹参、贝母、玄参、当归、麦冬、赤芍等。碘的过量摄入会通过Wolff-Chaikoff效应导致甲状腺功能减退,所以在桥本甲减阶段,俞教授多从温补脾肾论治,采用熟地黄、山药、牛膝、枸杞子、山茱萸、茯苓、杜仲、女贞子、仙茅、仙灵脾等不含碘或含碘量低的药物。缺碘是良性甲状腺结节及甲状腺肿的常见原因,而高碘同样也会导致甲状腺结节的发生,对于桥本氏病合并甲状腺结节而甲状腺功能正常的患者,俞教授认为应当适碘用药,可适当选择富碘中药如牡蛎、香附等与低碘中药配合使用。在桥本氏病患者的日常饮食中,俞教授也建议控制碘的摄入,提倡低碘饮食。
4 验案撷菁
郭某,女,39岁。2014年8月12日因甲状腺肿大、自觉颈部不适就诊。有甲减病史,每日服优甲乐50μg控制。甲状腺B超检查发现双侧甲状腺体积增大,回声欠均,未见明显结节。甲状腺功能检查示:T3 1.28μg·L-1;T4 93.60μg·L-1;TSH 0.10 mIU·L-1;FT3 3.26 ng·L-1;FT4 13.15 ng·L-1;TGAb 273.40 IU·mL-1;TPOAb>1300.00 IU·mL-1。刻诊神清,无突眼,自诉有胸闷、乏力、便秘、失眠等症状,舌质淡胖,苔白,脉沉细。结合B超、甲状腺功能检查结果以及患者病史,俞教授诊断为桥本氏甲状腺炎,中医辨为脾肾阳虚、痰凝血瘀之证,治拟化痰活血、温补脾肾。处方:丹参 15g,防己 10g,蛇舌草 15g,浙贝母 10g,莪术9g,三棱 9g,桃仁 10g,炒杜仲 10g,女贞子 15g,玫瑰花 6g,炒枳壳 10g,红曲 6g,麦冬 12g,柏子仁 12g,瓜蒌子 15g,仙茅 12g,仙灵脾 12g,莱菔子 15g,川芎12g,杏仁 12g,酸枣仁 15g,茯神 15g。服药 1 月后,胸闷、乏力等明显改善,便秘症状已瘥,睡眠情况亦有明显好转。前方去莱菔子、酸枣仁,加黄芪20g、炒白芍15g、当归12g。此后定期复诊,续服药半年后颈部压迫症状消失,复查甲状腺功能全套,T3、T4、TSH、FT3、FT4已无异常。继续服药一年后,抗体指标降至TGAb 1.70 IU·mL-1;TPOAb 99.60 IU·mL-1,自觉无不适症状。嘱其平时注意保持心情舒畅,适碘饮食,避免过度劳累;定期复查,如有不适或指标异常,及时就诊。
5 结语
由于工作压力、作息习惯以及生活环境等因素的影响,自身免疫性甲状腺疾病的发病率逐年提高,尤其是桥本甲状腺炎,发病呈现出逐年上升、日益年轻化的趋势。俞欣玮教授认为治疗桥本甲状腺炎当从肝脾肾入手,诊病辨证提倡中西互参,强调明确诊断的重要性,谨防误治;临床施治主张分型、分期论治,对女性、有家族病史者等易患病人群予以充分关注,贯彻中医“治未病”理念,做到未病先防、既病防变。临床用药主张攻补兼施、中西结合、内外并举、分阶段合理运用含碘药物,并建议患者日常“适碘”饮食。俞教授认为中医在调节脏腑功能、提高机体免疫力、改善不适症状等方面可发挥独到的优势,但同时也应当认识到西医在诊断、鉴别、调节激素水平等方面的领先,临床诊治应当中西医结合,灵活运用,优势互补,以取得理想的临床疗效。
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Professor YU Xinwei's Experience in Treating Hashimoto's Thyroiditis
LI Xiaoyin,YU Xinwei
Zhejiang Academy of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou(310007)
R582
A
1005-5509(2017)09-0755-03
10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.012
2017-03-28)