术后硬膜外自控镇痛并发症的观察及护理*

2017-01-11樊秀丽

中国疼痛医学杂志 2017年1期

关键词：自控硬膜外导管

刘婧樊秀丽

（内蒙古医科大学附属医院麻醉科，呼和浩特 010050）

术后硬膜外自控镇痛并发症的观察及护理*

刘婧樊秀丽△

（内蒙古医科大学附属医院麻醉科，呼和浩特 010050）

疼痛已经被WHO列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五项生命体征。术后疼痛会引发坠积性肺炎、静脉血栓、肠蠕动减弱、全身炎性综合症以及睡眠障碍、心情抑郁等诸多并发症，有效的术后镇痛有助于减少病人术后并发症促进术后康复。病人自控镇痛（patient-controlled analgesia, PCA）通过个体化自我调控镇痛药物的使用可有效减少术后疼痛的发生，并降低相应并发症的发生率。其中，硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia, PCEA）是临床应用最广的病人自控镇痛方法。PCEA病人的护理管理是安全有效实施PCEA的重要因素。本文将术后PCEA常见并发症及其护理对策做如下综述。

硬膜外自控镇痛；并发症；术后疼痛；疼痛护理

所有采取硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或全麻联合硬膜外麻醉的手术病人，术后硬膜外管均可连接PCEA（病人硬膜外自控镇痛）泵。镇痛泵内药物配置一般以局麻药加阿片类镇痛药物经生理盐水稀释配置。手术医生按照手术类型及病人自身情况设定镇痛泵参数，病人术后可根据自身疼痛情况进行自控镇痛。硬膜外镇痛将局麻药物注入硬膜外腔，抑制交感神经系统兴奋，可降低总体阿片类药物用量，减轻胃肠道脊髓反射的抑制，副交感神经系统相对兴奋，可促进胃肠蠕动恢复[1]，在发挥镇痛作用的同时有效地调节了细胞因子的平衡，对炎性反应的抑制作用更为有效[2]。有研究显示，术后PCEA镇痛效果优于经静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，病人能够早期咳嗽和排痰，促进呼吸功能恢复防止肺部感染[3], 能够早期翻身、下床活动，促进胃肠道蠕动。此外，PCEA比PCIA更能有效减少术后应激[4]，减轻神经内分泌因子释放和免疫功能抑制，减少术后感染[5]。硬膜外镇痛的效果是持久的，但在临床应用的过程中，会出现低血压、恶心呕吐、导管脱出、皮肤瘙痒、低体温等并发症。这就要求护士加强术后镇痛知识的宣教。密切观察镇痛效果，正确评估病人疼痛程度，对于相关不良反应的发生，能够及时发现，早期、正确处理。

硬膜外自控镇痛技术是近年来兴起的主要用于妇产科及外科手术后镇痛的新技术，我国现在已经广泛应用到剖宫产、妇科、早期带状疱疹[6]、顽固性疱疹、癌症根治术、经腔镜手术、骨科等手术中，而对于该镇痛方法引起并发症的护理，国内文献仅局限于剖宫产术等专科疾病的护理。本文对手术行硬膜外自控镇痛措施后可能出现的各种并发症提出全面的临床护理对策，旨在提高手术的安全性，提高病人的手术质量，使病人病状能在不同时间不同程度的减轻，能够最大程度的提高病人的生命质量，对临床治疗产生重要意义和作用。

1. 镇痛效果不佳的护理

选取正确的评价方法评估病人的疼痛程度，对于镇痛效果不佳的病人，检查其镇痛导管是否打折、脱出，PCEA泵运行状态是否正常，测试阻滞平面，导管脱出者，应放弃硬膜外镇痛，征求病人及家属意见，改用其他镇痛方式。对于导管位置正常，镇痛泵运行正常的情况下发生的镇痛效果不佳者，应请示麻醉医生，适当调节镇痛参数，半小时后，再次评估病人，必要时改为PCIA（静脉自控镇痛）[7]。

2. 胃肠道症状的护理

恶心、呕吐、腹胀是PCEA较常见的并发症，首先要对病人进行心理安慰，正确判断并向病人解释可能出现该症状的原因，嘱病人去枕平卧将头偏向一侧，以免发生呕吐物吸入气道。保持病室安静整洁，定期通风，加强口腔护理，避免口腔异味引发恶心呕吐。另外，术后血压过低也是发生恶心、呕吐的原因之一，故应对病人进行血压监测。对于能够进食的病人，早期建议少食多餐，清淡饮食，呕吐严重者，给予镇吐药物，也可以在术前预防性应用安定类药物和H2受体阻滞剂，有助于降低胃肠道不良反应症状[8]。用药后不见好转者，可暂停PCEA镇痛观察。腹胀多是因为胃肠胀气导致，术后6 h应鼓励并协助病人翻身，每两小时一次，尽早活动、咳嗽反射也可以促进胃肠道功能的早期恢复。

3. 低血压及呼吸抑制的护理

血容量降低是导致术后使用PCEA病人低血压的最主要原因，当血压较基础血压下降20%时，应暂时使用镇痛药，加快输液速度，若持续下降，应给与升压药物纠正，同时注意排除术后出血导致的血压下降[9]。另外，阿片类药物可通过内源性组胺释放作用导致外周血管扩张，从而引起体位性低血压，因此，护士应告知术后使用PCEA的病人，严格遵守下床活动三部曲，防止体位性低血压[10]。对于术后呼吸功能障碍的病人，注意观察病人的呼吸频率及幅度，可适当降低镇痛药物的浓度，减慢注入速度，持续吸氧，持续监护血氧饱和度。

4. 下肢麻木的护理

PCEA病人术后可出现一侧或双侧下肢麻木及感觉障碍，但不伴有活动障碍，一般可不做处理，待症状自行消失[11]，但应对病人做好解释，消除疑虑，另外嘱病房护士及家属加强看护，防止摔倒，禁止在下肢使用暖水袋、热水瓶等，防止发生烫伤。

5. 尿潴留的护理

一般出现于低位硬膜外麻醉病人，术后PCEA镇痛阻滞运动神经纤维，影响膀胱逼尿肌的正常功能，还有一部分病人存在个体差异及心理因素等问题，从而发生尿潴留。护士应正确评估病人的情况，给与其适当的心理护理，消除顾虑，鼓励自行排尿，也可以嘱家属使用诱导排尿的方法，必要时可以热敷下腹部促进排尿功能的恢复。据研究，术后使用PCEA的病人，最佳排尿时间为术后3～5 h[12]。因此，对于久未排尿者，可考虑留置导尿管。

6. 导管脱出，穿刺部位渗液、红肿或化脓的护理

导管脱出是PCEA面临的一个难以解决的问题，较多的留置硬膜外导管病人会出现该问题。护理中应在PCEA当天即随访，向病人及家属宣教留置硬膜外导管的重要性及注意事项，防止体位变换时发生脱管现象[13]。留置导管期间，每日对穿刺部位进行碘伏消毒，重新覆盖无菌贴膜，并在贴膜内部衬以小块无菌纱布，即透气又可以吸收少量渗液，消毒后妥善固定导管，尽量选择防过敏胶布，避免发生黏贴部位皮肤的不适。

7. 低体温的护理

PCEA镇痛时，由于阻滞区域的血管不能发生代偿性收缩，削弱了机体对寒冷的血管收缩性防御反应，因此，体热迅速通过传导的方式由深部向外周传递，这种热量的重新分布使深部体温下降，从而导致低体温及寒战。因此，应定期监测体温，对于体温低于36℃的病人，积极采取加强覆盖，升高室温，使用输液加温器等保温等措施，降低术后寒战发生率，降低心肌耗氧量[14,15]。

8. 其他

对于术后硬膜外自控镇痛病人，还可出现嗜睡、皮肤瘙痒、褥疮等并发症。对于使用麻醉性镇痛药物的病人，会出现嗜睡现象[16]。护士应正确评估病人的意识状态，通知麻醉医生适当调节镇痛药物的剂量，加强生命体征的观察。阿片类药物引起的皮肤瘙痒比较常见，告知病人瘙痒症状一般1～2天会消失，严重者可给与抗组胺药物治疗。对于术后长期卧床的病人注意防止压疮的发生，告知病人带镇痛泵的目的就是鼓励其在不痛的基础上多翻身，早活动，避免压疮的发生，另外，保持床单及病人衣物的整洁干燥也是很有必要的。

PCEA在临床的广泛应用最大限度的减轻了病人术后疼痛的问题，促进病人早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生。同时减少术后病人体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，有利于降低心率，防止术后高血压，减少心肌做功和耗氧量，对病人的心功能提供了极大地保护[17]。PCEA携带方便，操作简单，效果显著，在增加病人舒适度的同时，提高了医院的服务水平及病人满意度。完善的术后疼痛管理能够减少甚至杜绝术后镇痛并发症的发生，所以，护理工作者应该主动了解镇痛药物的相关药理知识及不良反应，了解镇痛过程中出现的各种并发症的原因及处理措施，同时为病人提供个性化的心理指导，从而提高护理质量，使病人安全、舒适、无痛、满意地度过围手术期。

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