甲状旁腺切除术在治疗肾衰竭继发甲旁亢应用进展

王涛陈玉赞陈燕燕

随着医疗水平的不断提高，慢性肾功能衰竭发病率呈逐渐增长的趋势，其中部分病人生命的维持依靠现代血液透析技术，现代血透技术的发展使此类患者的生命有了长足的延续。继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是长期维持性血液透析常见且重要的并发症，不仅影响患者生存质量，严重的SHPT可危及患者生命[1]。大部分患者通过调节钙磷代谢紊乱，应用维生素D或者其类似物等治疗症状得以缓解，对那些药物治疗不佳的病人，则需要行甲状旁腺切除术，但目前的研究并未肯定何种手术治疗方案最佳[2]。目前对于甲状旁腺切除术治疗肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进症，均有一定的探讨及认识。以下就甲状旁腺切除术在治疗肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进症新进展作一综述。

1甲状旁腺的临床解剖及功能

甲状旁腺呈棕黄色，为扁椭圆形黄豆大小的腺体，一般有左右两对，共四个，偶有多于或少于此数者。甲状旁腺位于甲状腺侧叶后面的甲状腺被膜上，也有埋藏在甲状腺内而使手术变得相当困难。上一对甲状旁腺略大，一般位于甲状腺侧叶上、中三分之一的交界处，大致相当于环状软骨下缘，较易辨认，下一对常常位于甲状腺下动脉的附近，位置常有变化。甲状旁腺是人体重要的内分泌器官，其分泌的甲状旁腺激素（PTH）是一种可溶于水的多肽，其生理功能是调节体内钙的代谢，升高血钙，降低血磷浓度，维持体内钙磷的平衡。PTH主要通过肾脏、骨骼及肠道三个器官对血钙进行调节[3]：①抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加，血磷降低，同时加强肾小管对钙的吸收，还促进1-羟化酶在肾脏内激活维生素D；②促进破骨细胞的脱钙作用，使磷酸钙从骨质脱出，提高血钙和血磷的浓度；③通过维生素D的作用，促进小肠黏膜对钙的吸收。故甲状旁腺在调节患者钙磷平衡中起极为重要作用，长期的钙磷代谢紊乱，可显著的刺激甲状旁腺增生。

2 肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进的临床特点

继发性甲状旁腺功能亢进症是指因各种疾病引起血钙长期降低而使甲状旁腺增生和甲状旁腺激素分泌过度。继发性甲状旁腺功能亢进病因很多，其中慢性肾功能不全是其常见的原因。对于慢性肾功能不全患者，长期的血液透析可显著的延长患者生命，但也给患者带来诸多并发症，继发性甲状旁腺功能亢进是其中重要的一类，它严重的影响患者的生活质量及生存率。肾脏在人体内不仅是重要的内分泌器官，而且具有清除、排泄多种激素的作用。尿毒症患者钙磷代谢紊乱，表现为磷水平增高，磷可直接作用于甲状旁腺细胞，使其增生，高磷血症抑制维生素D的合成，使钙离子浓度降低，同时磷还可以钙磷结合的形式从肠道内排出，进一步降低了血液中的钙离子浓度，为了纠正钙离子浓度的降低，反馈性促进PTH的分泌，同时由于尿毒症患者肾单位减少，肾脏对PTH的灭活作用降低，综上各种因素，尿毒症患者PTH水平较正常患者水平增高[4]，长期的PTH增高会导致甲状旁腺功能继发性亢进。在尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的病人中，血清碱性磷酸酶（ALP）与甲状旁腺激素（PTH）有明显的相关性，表现为ALP与PTH同时增加，可能是由于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进病人的PTH增加，导致骨吸收增加，骨形成反馈性增加，成骨细胞增生活跃，其形成的骨特异性碱性磷酸酶释放入血，从而造成血液中ALP活性增高[5]。张建荣等[6]通过免疫组化分析显示，慢性肾功能衰竭合并SHPT患者，其甲状旁腺组织中FGFR1、Klotho的表达较健康组甲状旁腺组织明显下调，尤其在结节性增生的组织中比弥漫性增生的组织中表现更为明显，说明FGFR1、Klotho的异常表达可能在SHPT的发生中起重要作用。SHPT患者有不同程度的皮肤瘙痒、骨痛、肌肉疼痛、肌无力等症状，更有甚者由于严重的骨痛而无法正常行走，故患者生存质量受到严重影响。长期的钙磷代谢紊乱，可产生异位钙化，如心脏瓣膜、血管等，可额外增加患者的手术风险及死亡率,故阻断SHPT患者进一步发展，改善心血管状况，是行手术治疗的一个重要原因。行甲状旁腺切除术可显著的降低患者血钙水平，纠正钙磷代谢紊乱，明显改善上述症状。张树军等[7]认为行甲状旁腺切除手术，可以有效迅速降低全段甲状旁腺激素（iPTH）减轻并且可以显著改善患者肾性贫血症状，减少促红细胞生成素的用量，说明SHPT可以促进肾性贫血的进展。对于SHPT患者，多数病人通过药物治疗可缓解症状，但对于严重的病例需要手术治疗。

3 肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进手术适应证及禁忌症

慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）经手术治疗往往可以取得良好的效果。SHPT有明确的手术适应证[8]:①SHPT合并严重的临床症状；②持续的高钙血症、高磷血症、或者钙磷乘积大于70mg2/dl2；③全段甲状旁腺激素（iPTH）大于800pg/ml,且对活性维生素D药物治疗有抵抗；④颈部彩超提示至少有一个甲状旁腺增大，且其直径大于1cm并有丰富血供；⑤ECT检查除外异位甲状旁腺的存在；⑥术前检查未见手术禁忌症。对于那些不愿意手术或者药物治疗控制良好，有严重的感染、肿瘤性疾病及骨骼相关疾病者则不宜行手术治疗。尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）的患者PTH较正常人明显为高，其水平可反映尿毒症SHPT的严重程度，故作为术前检查的重要部分。对于有手术适应证的患者，应早期手术治疗，因长期的钙磷代谢紊乱可导致心脏及血管的钙化，严重影响手术效果，增加手术风险。

4 肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进手术方式的选择和术前检查

对于有明确手术指征而无明显禁忌症的SHPT患者可考虑行甲状旁腺切除手术，目前主要的手术方式为甲状旁腺次全切除和甲状旁腺全切除后自体移植。马锦华等[9]认为甲状旁腺次全切除后的SHPT患者，虽然部分患者iPTH明显升高，SHPT复发，但所有的患者内分泌紊乱及临床症状均得到良好的控制，证明该手术方式在短期内有效，长期效果有待于进一步研究，此类手术简单，可以避免术后永久性的低钙血症的发生。甲状旁腺全切加自体移植可取得良好的手术效果，残余的甲状旁腺多移植于前臂，因移植于前臂便于行二次手术，再次手术可在局麻下进行，此类手术复发率明显低于甲状旁腺次全切除，但却有移植物不能存活而导致严重低钙血症的风险[10]。随着腔镜技术的不断发展，腔镜下甲状旁腺手术早在2006年就在我国即有报道，夏盛成等[11]认为，与传统的手术相比，腔镜手术的优势明显，主要有以下几点：①甲状旁腺体积小，可以很容易从穿刺孔中取出；②手术切口小，可以充分达到美观的要求；③由于内镜有放大视野的作用，可以更为清楚的发现甲状旁腺，同时，也较为容易的发现支配甲状旁腺的血管蒂，从容的给予适当的处理。汤兵等[12]认为，考虑到大部分患者就诊手术时机较晚，加上对低磷饮食的依从性较差，移植可能增加SHPT的复发率，对于严重的SHPT患者，可直接行甲状旁腺全切术，短期效果与甲状旁腺次全切除+自体前臂移植无异，长期随访未见复发，且随访患者中全段甲状旁腺激素（iPTH）偏低，无骨痛、骨痒等症状，故甲状旁腺全切术（iPTX）不失为一种有效的手段，但仍需要密切随访。然而各类手术均有一定的失败率，各有利弊，应该根据具体情况，科学选择。此类手术的技术难点在于寻找全部的甲状旁腺，并且最少切除三个甲状旁腺。术前检查及定位很重要，主要的影像学检查有彩超、CT及核素扫描。超声相对于其他的影像学检查方法有其独特的优势，如操作简单、快速、花费少，不失为甲状旁腺术前检查的一种有效的方法，高分辨率的彩超对尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的甲状旁腺肿大有相当的诊断价值，单独的彩超检查，其准确率即可超过80%,但彩超的准确性与超声科医师的本身经验有很大的关系，部分超声科医师尚不能达到如此高的准确率[13]，结合血清PTH测定可提高准确率，有报道显示，其显示率高达94%[14]。林晓清等[15]报道，尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的病人，增生的甲状旁腺在彩超常常呈低回声，多数边界清楚，少数边界模糊，部分可检出血流信号，极少数呈现为液性暗区。CT成像有速度快，分辨率高，定位准确等优点，一般甲状旁腺增生腺体达到10mm可以显示，但是对于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进病人各个腺体增大的程度不一致，而检查是以一个腺体为主，故此时薄层动态扫描容易显示，但是对于小的腺瘤仍难以发现。甲状旁腺扫描显像是一种功能显像方法，可以诊断功能亢进的腺瘤，无论腺瘤在何处，均可显像，从而清晰的显示病灶部位，对于位置不明确的增生腺体意义重大，从敏感性上说，核素显像是高于高频彩超及CT检查,但特异性差别不大[16]。联合使用彩超及ECT用于术前检查，可以明显提高敏感性和特异性，CT虽然可以提高分辨率，有利于分辨肿大的甲状旁腺与周围的关系，但是难以发现异位的甲状旁腺，综合使用以上检查可以提高手术的安全性[17]。

5 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进病人术后监测

对于甲状旁腺切除术后主要的监测为血清钙离子，大部分患者血清钙离子浓度较术前明显下降，尤其是术后一周内，每日宜监测血钙4～6次，同时静脉补钙，最好使钙离子浓度达到1.70mmol/L,但是，也不宜过高，因为负反馈的作用可导致移植物不容易存活，同时术后需口服钙片、维生素D及活性代谢物，补充钙离子，以防止SHPT复发。对于长期血液透析病人，一般情况较差，故术后监测血压、心率、心功能情况等，必要时请相关科室会诊。因为甲状旁腺手术涉及到喉返神经，当患者术后出现声音嘶哑、严重窒息或者饮水呛咳时，要考虑喉返神经损伤的可能性，必要时行气管切开术[18]。尿毒症患者由于存在凝血功能的异常，且血透时常常需要口服抗凝剂，出血倾向明显，容易导致伤口出血，此类病人，长期口服激素，机体免疫力差，伤口感染率高，需要密切注意患者切口愈合情况，及时予以处理。术后检测PTH对于此类病患非常重要，PTH值多数明显下降，自体前臂移植的患者，移植侧与非移植侧血PTH之比大于1.5可说明移植物存活。对于手术后的患者，应定期随访，对于术后复发，目前没有统一的标准，一般认为，术后临床症状，血iPTH、生化指标等有明显改善的过程，而后出现临床症状的复发，血清钙离子浓度＞2.2mmol/L，血清iPTH＞300ng/L或者大于术前的iPTH，此时可考虑疾病的复发，复发时间一般集中在5～70个月，平均为24个月，对于疾病的复发，并非必须手术，首先宜保守和内科治疗，无效后方可手术，如复发为移植物，可在局麻下行二次手术，但若复发为次全切除的甲状旁腺或者异位的甲状旁腺，则需要全麻下行颈部的二次手术[19]。有关SHPT患者复发术后再次手术治疗的报道少，再次手术切除甲状旁腺的要求也没有统一的标准，袁火忠等[20]认为，再次手术时为避免再次复发，可切除全部甲状旁腺及周围脂肪淋巴组织，术后血清iPTH稳定在正常水平，低钙血症也可控制，一年之后基本可停止服用钙剂，同时贫血及促红细胞生成素的用量也减少，一般情况明显改善。故对于复发的SHPT患者，再次手术仍然是重要且有效的方法，二次手术应以切除全部的甲状旁腺为主，避免疾病的反复发作。

6 总结

综上所述，对于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者，应进行严格筛查，认真做好围手术期的检查处理，掌握细致熟练的手术技巧，充分探查双侧甲状旁腺等前提下，甲状旁腺切除术为治疗重度的尿毒症继发甲状旁腺功能亢进较为安全的方法，短期内可有效的改善患者生活质量，纠正钙磷代谢紊乱等。对于临床上满足上述条件的患者，宜进行早期的手术，手术拖延时间越长，风险越大，术后应长期随访，观察手术效果，不同状况的患者，可考虑行不同方式的手术治疗，比较研究，以期最大限度的提高SHPT患者的生存期和生活质量。

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