经方中附子“角药”的配伍特点与临床应用

纪雯婷 闫军堂 刘敏

北京中医药大学 北京 100029

经方中附子“角药”的配伍特点与临床应用

纪雯婷 闫军堂 刘敏

北京中医药大学 北京 100029

[目的]分析、总结经方中附子“角药”的配伍特点与临床应用，为现代临床提供一定借鉴。[方法]谨遵经旨，对经方中附子“角药”的配伍特点与临床应用进行详实梳理，并从独立成方之“角药”、作为方剂主要部分之“角药”以及联合应用之“角药”三方面进行论述，最后例举笔者运用附子“角药”两则临床治验予以佐证。[结果]经方中独立成方之附子“角药”7对、作为方剂主要部分之“角药”8对，以及联合应用之“角药”，其配伍构思精妙，病机针对复杂，相互辅佐或相互制约，共奏其功。临证时用附子、干姜、甘草“角药”加减治疗久利，用附子、薏苡仁、败酱草“角药”治疗腹痛，俱收佳效，足资说明“角药”之临床实用性。[结论]经方中蕴含着丰富的附子“角药”配伍知识，理解掌握经方中附子“角药”的配伍特点与临床应用，对现代临床具有一定的参考价值。

经方；角药；附子；配伍特点；张仲景；伤寒论；金匮要略；医案

角药是以中医基本理论为指导，以辨证论治为前提，以中药性味、七情归经为配伍原则，三种中药联合使用、系统配伍而成[1]。角药与对药相类，只不过后者为两味中药相配，角药则为三味中药相配。角药介于中药与方剂之间，在方剂中起主要作用或辅助作用或独立成方。“角药”一词看来陌生，但医生却潜意识地运用此药物配伍规律进行着长期的医疗临床实践，简单地说，它是三种关系密切的中药有机组合(如临床中常用的“三仙”、“三黄”、“三仁”、“三子”诸药)，是中医临床与传统文化智慧的沉淀。角药之三种中药组合一起，互相取长补短，既强强联合又博弈制衡，其间的关系更加复杂，若伍用恰当，犹如集团作战，作用更加强大，范围更加广泛。“角药”作用不可忽视，人们在长期临床实践中也认识到了这一规律。

附子为中药“四维”之一，气味辛甘性热、有毒，入心、脾、肾经。附子所主诸疾之病因，皆因寒邪所犯，故附子素有“圣药”之称、“回阳救逆第一品药”等美誉。从药味繁多、配伍复杂的小续命汤中，虞抟明确提炼出附子当为众药之帅，提出“禀雄壮之质，有斩关夺将之气”的经典评价。附子所主诸证，贵在一“温”字。据条文统计之，附子在《伤寒论》中出现38次，入23方。复在《金匮要略》一书中，附子加减出现23次，入26方。从附子入方的频次分析，仲景在二书中用附子亦可谓榜首之药，其功用可以八字统之：回阳补火，散寒除湿。本文拟对经方中附子“角药”的配伍特点作一系统总结与分析，以期对临床拓展应用附子有所裨益。

1 独立成方之“角药”

由三味药组成的方剂与“角药”的形式结构相一致，兹将独立成方之附子“角药”总结分析如下。

1.1 附子、干姜、甘草 由附子、干姜、甘草“角药”组成的四逆汤、通脉四逆汤，具有回阳救逆之功。同时，附子、干姜、甘草“角药”也是四逆加人参汤、茯苓四逆汤的核心配伍。其中，四逆汤方中姜、附俱辛热，附子善走，回阳祛寒；干姜善守，温中散寒；更以甘草甘温益气和中，辛甘化阳，而为温补脾肾，回阳救逆之剂。本方证是以阳气虚衰，阴寒内盛为主要病机的病证。

通脉四逆汤与四逆汤药味相同，唯姜、附用量翻倍，取大辛大热之剂，以破在内之阴寒，而壮少阴之阳气，庶外越之阳可返，欲绝之脉可复。本方所主为阴盛格阳之证，其突出表现为：下利清谷，脉微欲绝，里寒外热，反映阳气虚衰，阴寒内盛，阴阳格拒，是在四逆汤证基础上更有亡阳欲脱之势，故急用大剂量附子、干姜配甘草宣通内外，破阴回阳。

1.2 附子、干姜、葱白 由附子、干姜、葱白“角药”组成的白通汤，具有破阴回阳、宣通上下之功。本方系四逆汤减甘草加葱白而成。方用姜、附回阳以治厥；葱白宣通阳气以解阴凝[2]。盖少阴病阳虚下利，治用四逆汤，理应愈矣。若服汤无效，而脉微反甚，此乃阴盛于内，阳气受阻而不得温，所以徒补阳而不破阴则力犹未及，故改用白通汤治疗。

1.3 附子、麻黄、细辛 由附子、麻黄、细辛“角药”组成的麻黄附子细辛汤，具有温经扶阳、发汗散邪之功，一肩而双挑，表里兼顾，正邪皆及。同时，附子、麻黄、细辛“角药”也是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的核心配伍。其中，麻黄发汗以开太阳之表；附子扶阳以温少阴之里；细辛辛温，既能解在表之寒，尤能温少阴之经，与麻黄、附子相伍，兼有表里两治之功。三药合用，温少阴之经，而开太阳之表，具有扶正祛邪、温经解表的作用。

1.4 附子、麻黄、甘草 由附子、麻黄、甘草“角药”组成的麻黄附子甘草汤，具有温经助阳、发汗解表之功。麻黄附子甘草汤，即麻黄细辛附子汤去细辛易甘草而成。因本证邪轻势缓，故去细辛，以防辛散太过，加甘草益气和中，以保护正气。《伤寒论》用于治疗少阴太阳两感证，《金匮要略》之麻黄附子汤与本方药同、量异，则用于治疗水气病脉沉者。本方亦可以看作是四逆汤中附子、干姜、甘草角药减干姜加麻黄而成，不同的角药配伍使得附子、甘草的临床适用范畴从少阴阳虚拓展走向太阳风寒诸症。

1.5 附子、芍药、甘草 由附子、芍药、甘草“角药”组成的芍药甘草附子汤，具有扶阳益阴之功。方中附子辛热，温经复阳以实卫气；芍药、甘草酸甘化阴以养营血。三药配合，成阴阳双补之剂。本方证是以虚人误发其汗，汗后整体阳虚失于振奋、局部阴液不足为主要病机的病证。证见发汗后病不解，恶寒反加剧，脚挛急，脉弦细等。

1.6 附子、薏苡仁、败酱草 由附子、薏苡仁、败酱草“角药”组成的薏苡附子败酱散，具有解毒消痈、散结排脓之功。方中薏苡仁甘淡微寒，利湿健脾，排脓通利为主；配败酱辛苦微寒以清热解毒，行瘀排脓；少加辛温之附子以振奋衰弱之机能，行郁积之气滞，三药合用，用思精巧，共奏排脓消肿之功。本方证是以肠痈瘀热互结而已化脓为主要病机的病证，症见右少腹压痛，触按有濡软之肿物，低热或无热，其脉沉微无力。

1.7 附子、大黄、细辛 由附子、大黄、细辛“角药”组成的大黄附子汤，具有温阳散寒、攻下寒积、通便止痛之功。方中附子温经祛寒，细辛散寒止痛，大黄泻下通便。诸药相配，共奏祛寒开结，通便止痛之功。正如李彣所言[3]：“实者下以大黄，加附子温中。细辛散寒，是谓以温药下之也。仲景治伤寒少阴证反发热者，有麻黄附子细辛汤，此用大黄附子汤，或以温药发表，或以温药攻里，二方并立，皆用附子、细辛，而一配以麻黄，一配以大黄，寒热并用，表里互施，真神方也。”本方亦可以看作是麻黄细辛附子汤减麻黄加大黄而成，附子、细辛辛热助阳，加麻黄驱太阳表寒，加大黄则下阳明寒积，角药配伍不同，方剂功效之方向迥异，其中之妙，值得深思。

2 作为方剂主要部分之“角药”

作为方剂主要部分之角药，其功用与方剂的功用相一致，此类角药在方剂中起主导地位，舍此则不能构成本方，甚至连称其为加减方的资格也将丧失。

2.1 附子、桂枝、甘草 由附子、桂枝、甘草组成的“角药”，是桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤的核心配伍。桂枝附子汤、甘草附子汤方中附子辛热，温经扶阳、驱逐寒湿；桂枝辛温，温通经络、祛风散寒；甘草益气和中，缓和诸药，使峻烈之剂缓缓发挥作用，以祛尽风寒湿之邪。而桂枝加附子汤则调和营卫、扶阳固表。方以桂枝汤调和营卫、解肌祛风，加附子补助阳气，阳气足则可司开合，发挥固表止汗之效，止汗后即可以防液再失。桂枝去芍药加附子汤则温振胸阳兼解肌祛风。方以桂枝去芍药汤解表祛风，再加附子温经助阳。本方证是以阳气虚损，胸阳不振，或兼表邪未解为主要病机的病证。

2.2 附子、白术、茯苓 由附子、白术、茯苓组成的“角药”，是真武汤、附子汤的核心配伍。其中，真武汤方中炮附子辛热，温肾壮阳，使水有所主；茯苓、白术健脾利水；配合以生姜温散水气；芍药柔肝养血，《本经》谓其能“利小便”。本方证是以阳虚阴盛、水气内停为主要病机的病证。而附子汤中，附子温肾以扶真阳之本；凡阳虚则阴必盛，阴盛则易水湿停滞而不化，故用茯苓、白术健脾利水化湿，湿化则利于阳气的宣通。然上药皆温燥，恐有伤阴之弊，故用芍药以制术附之温燥而护阴；且芍药配苓、术又可助疏泄以利水，同时又有缓急止痛之功。总之，本方系真武汤减生姜加人参而成，组成仅差一味，功用却有不同。真武汤用姜不用参，重在温散水气；本方用参，更倍术、附之用量，旨在温补元阳。

2.3 附子、白术、甘草 由附子、白术、甘草组成的“角药”，是桂枝附子去桂加白术汤（又名白术附子汤）、桂枝芍药知母汤的核心配伍。其中，附子温阳通经，驱逐阴寒，通利关节。汉代苍、白术不分，白术益气健脾，燥湿散寒，通利关节，蠲除痹痛。《本经》、《别录》皆强调术有止痹痛良效，《本草经疏》曰：“术，其气芳烈，甘味甘浓，其性纯阳，为除风痹上药。”白术与附子相用，散寒燥湿，温阳止痛；甘草则和中缓急。诸药合用，共奏其功，成为疗风湿痹痛的经典角药。本角药若易甘草为茯苓，即转变为上述附子、白术、茯苓之角药。盖临床变换，贵在灵活，随证化裁之。

2.4 附子、半夏、粳米 由附子、半夏、粳米组成的“角药”，是附子粳米汤的核心配伍。方中附子温暖阳气、驱散寒湿；半夏辛开降逆止呕，粳米滋液安胃。诸药相伍，以使阳气振奋，浊阴之邪下降，中州之气健运，则其痛可止。本方中用到了附子、半夏，是仲景时代不避反药的例证，现代临床应用中应考虑周全，谨慎用之。

2.5 附子、乌头、赤石脂 由附子、乌头、赤石脂组成的“角药”，是乌头赤石脂丸的核心配伍，适用于阳虚寒盛，阴寒痼结心胸为主要病机的病证。仲景止痛，层次明确，轻用芍药，重用附子，至重者才用乌头。一般情况附子、乌头仅选其一，但本角药中乌头、附子并用，大辛大热之性相互加强，温阳散寒、开结行痹之力无可匹敌，故通经脉而止寒凝疼痛，再配赤石脂收敛心阳，安定心气。临床中见心痛彻背，背痛彻心，或胃脘疼痛剧烈而持久，伴四肢厥冷，面色青白，舌黯苔白，脉沉弦者，可以考虑使用。

2.6 附子、黄连、黄芩 由附子、黄连、黄芩组成的“角药”，是附子泻心汤的核心配伍。方中黄连、黄芩味苦性寒，清热泻痞；附子辛温有毒，力大气雄，回阳消阴，故为扶阳泻热，寒热并用之法。但本方煎法很有意义：三黄用麻沸汤浸渍，取其轻清之气；另煎附子，取其醇厚之味。俾寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，一举兼收补泄之效，此乃仲景之妙用。

2.7 附子、黄芩、灶心黄土 由附子、黄芩、灶心黄土组成的“角药”，是黄土汤的核心配伍。方中灶心黄土(即伏龙肝)，辛温而涩，温中补虚，收涩止血，用以为君。附子温阳健脾，以复脾土统血之权，为臣药。与苦寒之黄芩合用，又能制约附子温燥伤血之弊。配合它药，共成温阳健脾、益阴止血之剂。

2.8 附子、栝楼根、瞿麦 由附子、栝楼根、瞿麦组成的“角药”，是栝楼瞿麦丸的核心配伍。方中栝楼根（天花粉）润燥生津，而苦渴自止，瞿麦渗泄利水，而小便自利，更加炮附子宣通阳气，上蒸津液，下行水气。总之，本证为下寒上燥之证，单纯温阳，则上焦热燥更甚，单纯滋阴润燥，则又碍于肾阳之虚，故以栝楼瞿麦丸，清上焦之热，温下焦之虚，妙在加附子一枚，振作肾气，以为诸药之帅。方后注云“腹中温”三字，为治疗之眼目，此方亦是肾气丸之变化。

3 联合应用之附子“角药”

临床上，角药经常与其他角药联合应用，之所以如此，是为了适应复杂的病情需要，有时则是为了更好地发挥出药物组合后的集团效应。这些由多味药物构成的方剂，如果分析其内部结构，不难看出，许多方剂都可以分解为两个或两个以上的角药组合，也就是说两个或两个以上的角药联合应用可以组成特定的方剂[4]。例如经方真武汤，即可以视为附子、白术、茯苓，附子、芍药、生姜以及附子、生姜、茯苓三组角药的有机组合，再如茯苓四逆汤，则可以看作是附子、干姜、甘草，附子、干姜、人参，附子、干姜、茯苓等角药的组合。桂枝加附子汤，亦可以看作是附子、桂枝、甘草，附子、桂枝、白芍等角药的组合。

此外，药味配伍是中医组方法则的反映，联合应用之附子角药，一方面应考虑不同法则之间的权衡制宜，另一方面，经方不传之秘在于量，代表着不同性味归经的角药其剂量轻重亦是决定配伍后全方功效走向的关键因素。

4 验案举例

验案一：容某，女，20岁，2016年5月28日就诊。久泻病史长达十余年，脱肛，进食不适、精神紧张、劳累后容易腹泻，脱发、头皮出油，畏寒，手足逆冷，汗出多，自觉嗜睡，面部痤疮色黯，有痘印，神疲乏力，精神不佳，无口苦口干，曾服用补中益气类中药10余剂未效。视其舌淡、苔白腻、舌体薄、舌尖红，舌根部凹陷。右脉尺极弱，关中弦细数，左脉关弦细，沉取有滑，寸尺皆无。辨为久病正虚，肾阳不足，寒湿内盛。治宜温中祛寒，回阳救逆。方用四逆汤加减：制附片15g（先煎），干姜30g，赤石脂30g（包煎），炙甘草15g。患者服药一剂即有明显改善，服药一周后久泻好转，大便成形，脱肛减轻，手足凉好转，面部痤疮缓解。后患者以上方为基础连续服用月余，终收佳效。

按语：本案患者年轻女性，久泻病史长达十余年，伴脱肛，畏寒，手足逆冷，汗出多，神疲乏力，精神不佳，舌淡苔白腻，右脉尺极弱，左脉寸尺皆无等。一派久病正虚，肾阳不足，寒湿内盛之象，故治宜温阳补虚，散寒除湿，方用四逆汤加减，即由附子、干姜、甘草“角药”加赤石脂而成，方虽小巧，药味不多，然病机针对准确，单刀直入，重剂投之，故收佳效。

验案二：陈某，女，39岁，2014年9月16日就诊。患者因不明原因致左中腹及下腹部疼痛5天，疼痛抽掣剧烈，急性疼痛面容，腰腹怕冷，手足冰凉，素有子宫腺肌症病史，白带色黄量稍多，二便正常，西医检查未能明确诊断，抗生素输液3天，疼痛未见减轻，反有加重之势，转而求诊于中医治之。察其舌淡黯，苔黄厚腻，脉沉弱无力，迟脉沉取亦不可得。辨为肾阳不足、湿热瘀血、寒热交混、不通则痛，予薏苡附子败酱散温阳助运、清化湿热、活血通络治之。服药一剂后疼痛即大为减轻，三剂后疼痛几无。

按语：本案患者因不明原因致左中腹及下腹部疼痛5天，疼痛抽掣剧烈，腰腹怕冷，手足冰凉，白带色黄量稍多，舌淡黯，苔黄厚腻，脉沉弱无力，迟脉沉取不可得。辨为肾阳不足，湿热瘀血，寒热交混，不通则痛，方用薏苡附子败酱散治之。即由附子、薏苡仁、败酱草“角药”组合而成，病机相恰，用方精当，亦收佳效。

5 结语

综上可知，经方中蕴含着丰富的“角药”配伍知识。《伤寒论》首开“角药”之雏形，同时创制了独立成方之“角药”，发明方剂主要部分之“角药”，以及揭示方剂次要部分之“角药”；《金匮要略》则进一步拓展了《伤寒论》所用“角药”的临床应用范围，为其后历代医家创制新的“角药”奠定了坚实基础，并且也形成了许多独立成方之“角药”[5]。临床应用中，若呕吐或者欲呕者，附子配生姜、竹茹；少腹痛，由于内寒者，用附子配干姜、白芍；风寒湿关节痹痛以寒为主者，附子配桂枝、独活；寒疝腹痛者，附子配川楝子、小茴香等等。总之，由三种中药组成的“角药”配伍构思精妙，病机针对复杂，显现出三种药物连用的对药特点，从而达到相互辅佐或相互制约，合击共进，提高疗效之目的。

[1]朱富华，杨志春，樊平．中医中药角药研究[M].西安:陕西科学技术出版社，2009：1-2.

[2]刘渡舟．新编伤寒论类方[M].北京:人民卫生出版社，2013：221.

[3]李彣．金匮要略广注[M].北京:中国中医药出版社，2007：102-103.

[4]闫军堂，刘晓倩，马小娜，等.论经方中麻黄“角药”的临床应用[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（9）：83-85.

[5]闫军堂，刘晓倩，马小娜，等.经方中“角药”的配伍应用特点[J].中华中医药学刊，2013，31（2）：364-366.

Compatibility Characteristics and Clinical Applications of Aconite as“Angle Medicines”in Classical Prescriptions JI

Wenting,YAN Juntang，LIU Min
Beijing University of Chinese Medicine(100029)

[Objective]Analyzing and summarizing the compatibility characters and the clinical applications of the“Angle Medicines”of Aconite,in order to enlighten the modern applications.[Methods]According to the theories of classical prescriptions,arranging the compatibility characteristics and clinical applications of the“Angle Medicines”of Aconite,there are three kinds of“Angle Medicines”,including the“Angles Medicine”as independent prescriptions, the“Angle Medicines”as the main part of prescriptions and the“Angle Medicine”as the combinations of prescriptions.At last,listing two cases of the“Angle Medicines”of Aconite as the examples of clinical experience to demonstrate the“Angle Medicines”.[Results]This article sorted out 7 pairs of“Angle Medicines”of Aconite as the first kind,8 pairs“Angle Medicines”of Aconite as the second kind,and the“Angle Medicines”of Aconite as combinations.In clinic,we use the Aconite,fried ginger and Licorice to treat long-term diarrhea,use Aconite,Semen Coicis and Patrinia to treat the hypogastralgia,and we gain the good effects,which can declare the clinical practicability of the“Angle Medicines”.[Conclusions]There are a lot of compatibility knowledge in classical prescriptions.Comprehending and grasping the compatibility characters and the clinical applications of the“Angle Medicines”of Aconiteare is very unique and ingenious for modern clinic.

classical prescription;Angle Medicines;Aconite;compatibility characteristics;ZHANG Zhongjing;Treatise on Febrile Disease;Synopsis of the Golden Chamber;medical records

R282.71

：A

：1005-5509（2017）05-0385-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.009

2017-02-22）

国家自然科学基金项目（81603522）；北京中医药大学自主选题项目（2016-JYB-JSMS-021）

Fund projects:Program of national natural scientific foundation(81603522);program of self-selection subject of Beijing TCM University（2016-JYB-JSMS-021）

刘敏,E-mail：liumin78@126.com