叶进治疗儿童矮身材的经验采撷

张赛萍 叶进

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

叶进治疗儿童矮身材的经验采撷

张赛萍1叶进2

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

[目的]探讨叶进教授治疗儿童矮身材的临证经验。[方法]通过探析文献，随诊收集、整理、学习叶师治疗儿童矮身材的病案，从病因病机、治法方药等方面分析归纳总结叶师以脾肾为主治疗儿童矮身材的学术观点和临床经验，并附典型验案一例以佐证。[结果]叶进教授认为儿童矮身材的治疗应坚持明确病因、对因治疗，探讨病机、辨证论治，依法组方、灵活加减的原则，提出先天禀赋不足和后天饮食失调是儿童矮身材的主要病因，其主要病机为脾肾两虚，治宜健脾益肾，主要选用具有补益脾肾作用的药物，并根据小儿具体的临床症状加减用药，以促进小儿长高。[结论]叶进教授治疗儿童矮身材有独到的学术思想和临床经验，健脾益肾治疗儿童矮身材临床疗效良好，值得学习。

儿童矮身材；病因病机；脾肾两虚；健脾益肾；叶进；医案；临床经验

导师叶进从事儿科临床、教学、科研工作30余年，主要研究小儿内分泌疾病，对儿童矮身材的治疗积累了丰富的经验，且临床疗效满意。本人有幸跟师学习，现将其治疗儿童矮身材的经验总结如下。

1 明确病因，对因治疗

儿童矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者[1]。很多原因都能导致小儿生长发育迟缓[2-3]，故叶师认为儿童矮身材的治疗应坚持明确病因、对因治疗的原则。对此叶师强调详询病史是基础，体格检查是手段，理化检测是补充的诊断过程。

1.1 明确病因 儿童矮身材的病因包括先天和后天因素。《黄帝内经灵枢·天年》始云“人之始生……以母为基，以父为楯”[4]，说明身高受遗传因素的影响较大。张婵等[5]的研究表明身高遗传率的点约为72%，故父母身材矮小或精血虚损，小儿亦易于矮小。《冯氏锦囊秘录》说，“氤氲之气方凝，赖母气以煦之，血以濡之，渐得长养成形”[6]，故母亲孕时失养亦能导致小儿先天禀赋不足而致生长发育缓慢。

后天因素多责之于饮食失调。小儿生长发育迅速，对饮食所化的营养物质需求相对较多，故喂养不当或饮食不洁或偏食挑食等均能导致小儿营养获取失衡而致身高落后。另外感诸邪亦能影响小儿身高的增长。小儿肺常不足，腠理疏松，卫外机能不固，易被外感六淫所侵袭而致病，若呼吸道反复感染经久不愈，正气愈损，患儿抵抗力更加下降，则易变生他病，导致脏腑功能失调而致小儿生长缓慢。

1.2 对因治疗 叶师认为，只有解除干扰患儿身高增长的因素，后再予促生长治疗，方能获得更好的成年身高。先天因素禀受于父母、形成于出生之前，已然不可纠正，但小儿身高可通过调补后天以养先天的方法追赶。后天因素多可以解除，如合并甲状腺功能减退的用优甲乐治疗，合并性早熟的联合促性腺激素释放激素（Gonadotropin-releasing Hormone，GnRH）类似物治疗，合并肿瘤病变的应予手术治疗等。

随着物质及经济水平的提高，社会、学校、家庭对儿童身高愈发重视，临床上前来就诊的儿童矮身材群体日益庞大。但家长对儿童矮身材的认识仍有许多不足，临床上常以“生长发育”“小儿偏矮/矮小”“纳差挑食”等为主诉前来就诊。其中有些患儿就处于矮身材的范畴，但更多的儿童身高介于正常平均身高与矮身材之间，这些患儿生长速度缓慢，且若无有效干预，部分患儿的身高可能会进一步落后。故叶师认为治疗矮身材应尽早，一旦发现患儿身材偏矮，应及时就诊、定期随访，谨防造成不可挽救的后果。中医“治未病”为叶师的观点供了理论依据。

2 探讨病机，准确辨证

叶师认为儿童矮身材的病机关键在于虚，以脾肾两虚为主，与五脏密切相关。其中肾为先天之本，是生命的本源，脾为后天之本，是生命活动所需的物质来源，故脾肾最为关键。但人是一个有机的整体，以五脏为中心，通过经络的沟通、气血的灌注，共同完成机体的生命活动，故心肝肺亦不能忽视。不同于成人，小儿五脏本身就处在从稚嫩到成熟的发育过程中，《小儿药证直诀》云，“五脏六腑，成而未全，……全而未壮”[7]，所以儿童五脏易虚，影响气血津液的生成与代谢，进而影响小儿的生长发育而致身材矮小。

2.1 脾肾两虚证 孙海霞[8]在脾肾互赞的理论研究中提出，“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母……二脏为生人之根本……有相赞之功能”，故可见脾肾两脏相互协作，共同促进小儿的生长发育。脾肾两虚证具体可分偏于肾虚者和偏于脾虚者。偏于肾虚者，常见父母矮小、体虚或母亲孕时生病、服药等损伤胎元，使宫内发育迟缓或小于胎龄儿。这是因为肾封藏的先天之精来源于父母，形成于出生之前。钱氏曰“肾主虚。即胎禀不足之病也”[9]，《黄帝内经 素问》言“肾主骨”，故肾气充盈，则骨骼增长加快而身体增高。反之，肾气不足，骨髓生化乏源，则可见小儿生长缓慢、骨龄落后、牙齿不依期生长，同时亦可见头发稀疏发黄、小便清长等症状。《幼科发挥》言“人以脾胃为本”[10]，说明脾胃在小儿生长发育的过程中起主要作用，但小儿“脾常不足”，故偏于脾虚者更为多见。脾运化水谷，化生气血滋养脏腑、四肢百骸、筋肉皮毛等，故脾气旺盛，则小儿纳运健而生长发育良好，而当小儿饮食不调或他病伤脾时，加之小儿本身肠胃脆，则脾胃愈虚，水谷不能运化，气血生化乏源，临床常见面色萎黄、易于疲劳、纳差挑食、食后易于腹胀、形体消瘦等症状。

2.2 其他证型 矮身材亦可见其他证型，如心血不足、肝血不足、肝肾阴虚、肺气不足等等。《中藏经 生成论第三》云：“心生血，血为肉之母；脾生肉，肉为血之舍；肺属气，气为骨之基；肾应骨，骨为筋之本；肝系筋，筋为血之源。五脏五行，相成相生，昼夜流转，无有始终。”[11]但因脾肾是“生人之根本”，故多数证型兼夹在脾虚证、肾虚证之中。临床常可兼见夜寐欠佳、脾气急躁、第二性征提早发育、易于感冒等症状。

3 依法组方，灵活加减

“法因证立，方随法出”，是中医遣方用药的基本原则，故叶师认为儿童矮身材最主要的证型是脾肾两虚证，治宜健脾益肾，遂主方选用自拟助长方，具体方药为杜仲、牛膝、仙灵脾、黄芪、太子参、炒苍术、炒白术、陈皮、茯苓、山药。全方多为补益药，其中杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨；仙灵脾补肾益精；黄芪善入脾胃，为补中益气之要药；太子参补气益血，健脾生津，《江苏药材志》中言太子参“治胃弱消化不良”[12]；苍白术合用补益脾气，运脾助运，《本草崇原》指出，“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用”[13]；茯苓健脾宁心；山药健脾补虚，滋精益肾；至于陈皮，《本草纲目》指出，“其治百病，总取其理气燥湿之功，同补药则补……”[14]。诸药相合，共奏健脾补虚、滋肾壮骨之效，体现中医“虚则补之”的理论，改善肾脾两虚的状态，从而加快患儿的身高增长。

病有相似，人各不同，多数矮身材患儿脾虚肾虚贯穿于疾病的始终，但每个患儿都有不同的临床情况，且治疗矮身材需要一个漫长的过程，而人的整体情况不会静止不变，随时、随症加减对达到治疗目的是必要的，这也符合中医“因人制宜”“因时制宜”的理论。叶师对于药物的加减运用得心应手：对于脾虚气滞而致腹痛时作的患儿，加木香、香附、厚朴等理气药理气和胃、行气止痛；对于脾虚饮食不化而致脘腹胀满、不思饮食的患儿，则加炙鸡金、焦楂曲、炒谷麦芽等消食药消食化积、健脾开胃；对于肾阳虚而致形寒怕冷、大便稀溏、舌淡苔白的患儿，可加菟丝子、益智仁、补骨脂等补阳药温肾壮阳、温脾止泻；对于肾阴虚而致形体消瘦、舌红少苔的患儿，去杜仲、仙灵脾，加南北沙参、麦冬、黄精等补阴药滋肾养阴、益胃生津；对于肝肾阴虚而致脾气急、第二性征提早发育的患儿，加知母、黄柏、丹皮等滋阴降火药清热泻火、滋肾养阴；对于心血虚而致夜寐欠佳的患儿，可加酸枣仁、合欢皮、茯神等安神药以宁心安神；对于肺气虚而致感受外邪的患儿，可对症加减解表药如白芷、辛夷，或止咳药如葶苈子、罗汉果、浙贝母等等。

4 医案举隅

刘某，女，9岁4月，2015年7月23日初诊。因父亲身高158cm，母亲身高154cm，遗传身高矮小前来就诊。当时患儿身高123.8cm，体重22.5kg，诉自幼身材矮小，现年生长速率约4cm，第二性征未发育，身材匀称。母亲孕1产1，孕期无不良事件发生，足月剖腹产，出生时患儿情况良好，身长50cm，体重2.9Kg，混合喂养。目前患儿未见特殊不适，平素纳少，寐可，形体偏瘦，舌淡红，苔少，脉细。查骨龄约8岁，妇科B超示子宫卵巢发育正常，肝肾功能、血脂系列、甲功五项、血清胰岛素、甲胎蛋白、癌胚抗原、血常规、尿常规均未见异常，GH激发试验峰值为5.56ng·mL-1，胰岛素样生长因子-1为170g·mL-1。诊断：西医，儿童矮身材；中医：矮小症（脾肾两虚证）。治宜健脾益肾。方药：杜仲10g，怀牛膝10g，生黄芪15g，太子参15g，炒苍术10g，炒白术10g，陈皮6g，茯苓10g，淮山药15g，山萸肉10g，麦冬15g，炙鸡金6g。日1剂，水煎，分2次温服。14剂药后再次复诊，同时段、同仪器、同测量人测量其身高增长约0.5cm，纳食较前明显改善，体重增加约1kg，原方加减续服。2016年8月8日复测患儿身高增长约7.3cm，查骨龄约9岁，双乳TannerⅡ期。

按：根据脾肾互赞的理论，“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”[8]，故本案的治疗拟予健脾益肾，一方面可以用补肾药补肾填精，另一方面可以通过补益后天来调补先天，故方中加入健脾药以健脾助运，促进饮食化生水谷精微以充养先天之精，同时又可滋养脏腑、四肢百骸、筋肉皮毛等，促进小儿生长发育，从而使生长加速。

5 讨论

小儿的生长发育是一个连续、可变的过程，故治疗儿童矮身材需要长期坚持，因此家长及患儿的依从性尤为重要。同时叶师强调治疗儿童矮身材不能盲目用药，要定期监测，随时调整，以求达到最佳的治疗效果。不少医家认为治疗儿童矮身材需要补充微量元素，但叶师认为除非检查结果显示患儿缺乏某一微量元素，否则不推荐盲目进补，因为微量元素所需成分极少，均衡的饮食即能完全摄取。同时，叶师也不推荐盲目补钙。补钙不等于促进身高增长，刘佳等[15]的研究表明只有16.7% 的患儿需要临床钙剂治疗。叶师认为盲目补钙会导致骨骼钙质沉积而加速骨龄增长，反而影响小儿长高。最后，叶师强调治疗儿童矮身材需要整体调治，即在药物治疗的同时，需要均衡饮食、加强锻炼（负重锻炼除外）、改善睡眠，只有综合干预，才能获得理想身高。

[1] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组．矮身材儿童诊治指南［J］．中华儿科杂志，2008，46(6)：428-430．

[2] 武苏，汪素美，朱子阳，等.2132例矮小症患儿病因及骨龄分析[J].临床儿科杂志，2015，8（33）：730-733.

[3] 赖晓清，谢娟.影响青少年儿童身高发育的因素分析[J].新西部，2010，10（6）：240-241.

[4] 马莳.黄帝内经灵枢注证发微[M].北京：学苑出版社，2007：285.

[5] 张婵，李嫱，胡明月，等.父母身高遗传因素对子女身高的影响[J].中外医疗，2010（18）：20-21.

[6] 冯楚瞻.冯氏锦囊秘录[M].南京：中国中医药出版社，1996：57.

[7] 钱乙.小儿药证直诀[M].天津：天津科学技术出版社，2000：4-5.

[8] 孙海霞.脾肾互赞的理论渊源及其对后世的影响[J]．山西中医学院学报，2007，8(3)：14-15.

[9] 卢祥之，郝玉明，胡边玺，等.古今图书集成医书精华[M]，太原：山西科学技术出版社，1993：957.

[10]万全.幼科发挥[M].北京：人民卫生出版社,2006：134.

[11]华佗.中藏经[M].北京：学苑出版社,2007：5.

[12]陈可冀，常敏毅.草木疗法[M].长沙：湖南科学技术出版社，1996：57.

[13]方松春，黄素英.海上名医用药经验集[M].上海：上海交通大学出版社，2014：295.

[14]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：250.

[15]刘佳，高斌，刘亦芳，等.身材矮小儿童的骨龄、骨密度与年龄、身高、体质量的相关性[J].安徽医学，2013，34(7)：979-981.

YE Jin’s Experience for the Treatment of Short Stature in Children

ZHANG Saiping1,YE Jin21.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029);2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore Professor YE Jin’s experiences for the treatment of short stature in children. [Methods]From the etiology and pathogenesis,TCM syndrome typing,feature medication to analyse the academic perspective and clinical experience of Professor YE Jin in the treatment of short stature,and list 1 proven case.This case focuses on the patient having an inadequate natural endowment and a poor diet,so we can discriminate he is in deficiency of spleen and kidney and give him a treatment to invigorate spleen and nourish kidney.[Results]Short stature in children is a common disease in pediatrics,with a complex etiology constitution.It has influence on children’s physical and mental development.Professor YE Jin thinks its treatment should adhere to the principle of clear etiology,for etiological treatment;explore pathogenesis,treatment based on syndrome differentiation; based on therapeutia principle and method to constitute prescription,then chooses TCM materials flexibly.Also she thinks its main pathogenesis is deficiency of spleen and kidney,which ought to be spleen invigorating and kidney nourishing therapy to make the children have an ideal height. [Conclusion]Professor YE Jin has unique clinical experience for short stature treatment based on spleen-insufficiency constitution related theory,with significant effect.

short stature in children;etiology and pathogenesis;deficiency of spleen and kidney;spleen invigorating and kidney nourishing;YE Jin; proven case;clinical experience

R720 文献标识码：A 文章编号：1005-5509（2017）10-0825-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.013

叶进，E-mail:dryejin@163.com

2017-04-30）