符为民教授开窍化痰通瘀法治疗病毒性脑炎后遗症经验

沈月红汪娅蓓汪永胜

1.南京中医药大学 南京 210023 2.山东中医药大学 3.江苏省中医院

符为民教授开窍化痰通瘀法治疗病毒性脑炎后遗症经验

沈月红1汪娅蓓2汪永胜3

1.南京中医药大学 南京 210023 2.山东中医药大学 3.江苏省中医院

[目的]探讨符为民教授治疗病毒性脑炎后遗症的理论观点和临证经验。[方法]从疾病的病因病机、治疗大法等方面论述符教授治疗病毒性脑炎后遗症的理论观点和临证经验，从而总结其用药规律和诊疗思路，并举验案一则以佐证。[结果]符教授擅从“痰瘀”论治本病，认为外感六淫或瘟疫时邪等诸邪余毒未清，久入血络，热、痰、瘀互结，阻塞脑窍，神明受扰，为发病之标；肾精不足，心肾失交，髓海空虚，神明失养，为致病之本。病理性质以标实或虚实夹杂为主。治疗上以开窍化痰通瘀为基本法则，佐以补肾填髓、交通心肾，体现了“祛邪勿忘治本”的特点。[结论]符为民教授治疗病毒性脑炎后遗症疗效确切，能有效控制患者病情，降低复发率，提高患者自理能力和生活质量，值得推广与学习。

脑炎；病毒性；后遗症；病因病机；开窍化痰通瘀；医案；符为民；名医经验

符为民教授，江苏省名老中医，江苏省中医院（南京中医药大学第一附属医院）教授、主任中医师，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，擅治多种疑难杂病，尤以神经内科疾病为著。符老师师古而不泥古，辨证精准，理法方药融会贯通，效如桴鼓。笔者有幸跟师临诊，受益颇丰，现将符教授治疗病毒性脑炎后遗症的经验整理报道如下。

1 探病机：热、痰、瘀为标，肾精亏虚、心肾失交为本

现代医学认为，病毒性脑炎后遗症系由病毒性脑炎未完全治愈，随之发展而来的一类以精神行为和高级智能异常、肢体功能障碍等为主要表现的疾病，约占10%[1]，可归属于中医“温病”之“风温”“暑温”等范畴。近代医家多以温病学相关理论为指导，认为本病的发病机制为毒热内藏、上犯脑窍、窍机不利，故治疗多从清热解毒开窍，佐以养阴论治[2]。符教授翻阅大量经典理论，结合自身从医经验，发现临床上该类患者多痰多瘀之象较为常见，且前期以实证、热证居多。其病因病机，为外感六淫或瘟疫时邪侵袭，由表及里，郁而化热化火，火盛动风，风盛生痰，久而入络，瘀血内生，痰瘀阻窍，神明不能自主[3]。在此基础上，符教授认为“痰瘀”这一致病因素贯穿始终，加之外邪易化热、痰瘀易挟热，提出热、痰、瘀相互胶结共为发病之标。同时，根据临床表现总结，本病患者多以神志异常、善忘等精神症状为主，经云“头者，精明之府”“脑为元神之府”“脑为髓之海”，《类证治裁》言“精髓之海，实记性所凭也”，清代汪昂曰“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能通于心，故迷惑善忘矣”[4]，因此符教授明确指出肾精亏虚、心肾失交、髓海不足、神明受扰为致病之本。同时，符老还强调对于疾病的认识既要分标本，又要辨虚实，精准辨证。符老通过临床观察，结合时代特点，与时俱进，认为病毒性脑炎后遗症的病理性质以标实或虚实夹杂为多，单以本虚则较为少见。

2 论治法：清热开窍、化痰泄浊、通瘀和络为基本法则

尽管本病的病因病机较为复杂，但治疗上符老常告诫要辨证论治，首辨标本虚实，遵循“急则治标，缓则治本”或“标本兼顾”的治疗原则。符老常谓“热不清、痰不化则窍不开，瘀不通则神明不能自主”，故提出清热开窍、化痰泄浊、通瘀和络三大基本治法，后期注重补肾填髓、交通心肾，在实践中取得了显著的疗效。

2.1 清热开窍法 病毒性脑炎后遗症中多数患者以神昏谵语、记忆减退、反应迟钝等为主要症状，符教授认为此为毒热未净、阻塞脑窍、蒙蔽心神，当急投清热开窍之剂以引毒热外出，体现了“急则治标”的原则，选方安宫牛黄丸。安宫牛黄丸出自《温病条辨》，为“凉开三宝”之最，具有清热解毒安神、辟秽化浊开窍的功效，自古以来就享有“救急症于及时，挽垂危于顷刻”的美誉[5]。符老主张以安宫牛黄丸成药口服，同时配合开窍之水剂，使得热退窍开而神清。常用清热开窍药物，有金礞石、石菖蒲、广郁金、天竺黄、黑山栀、远志等。符老认为邪在精明之府，惟有清热开窍，才能使邪有出路，因而始终强调清热开窍之法在本病治疗中的重要地位，但也不能太过峻猛，患者神志恢复正常便中病即止。

2.2 化痰泄浊法 病毒性脑炎后遗症的一个重要病理产物就是痰，“百病多由痰作祟”，痰气搏结，郁而化热，痰热内扰，上蒙清窍，发为本病，故以行气化痰、清热泄浊为主要治法。符老在选方用药方面独树一帜，选用菖蒲郁金汤合黄连温胆汤为基本方加味配伍。菖蒲郁金汤出自时逸人的《温病全书》，以芳香化湿为主，药用辛甘苦寒芳香之剂。吴鞠通[6]谓：“芳香所以败毒而化浊也。”本方关键在于石菖蒲与广郁金的配伍，两者共为君药，取其行气化痰、泄浊开窍之功。而黄连温胆汤之所以广泛用于本病，一个重要的原因就是该方切合痰热阻滞脑窍之病机[7]。符老认为，若是患者在病程中出现一过性神识欠清等神志异常，由于意识障碍的程度较轻，正如《温病全书》所载“辛凉发汗后…胸腹之热不除。继则灼热自汗，烦躁不寐，神识时昏时清…轻者菖蒲郁金汤”，先以菖蒲郁金汤豁痰开窍醒神，神识恢复后则以黄连温胆汤重点清化痰热、醒脑开窍。

2.3 通瘀和络法 根据卫气营血辨证理论，热病发展后期易耗伤营血，热与血结，易致瘀血内阻，进一步阻塞脑窍，扰乱神明。“瘀血不去，新血不生”，治疗上应配伍通瘀和络之法。符师强调“通瘀和络”并非简单的活血化瘀，而是以“通”字立法，化瘀不伤新血，达到通窍逐瘀和络的目的[8]。临床上常选通窍活血汤类方药。而符老尤擅运用虫类药水蛭，强调水蛭为通瘀和络之主药。《医学衷中参西录》言：“水蛭破瘀血而不伤新血，纯系水之精华而生，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。”符老正是利用虫类药辛散之性，使得脑府瘀血消散化解，同时借其攻窜之性调和脑络，临床疗效显著[9]。除水蛭外，符老常用的虫类药还有僵蚕、蜈蚣、地龙、全蝎、地鳖虫等。

2.4 补肾填髓、交通心肾法 《医学入门》曰：“脑者髓之海。诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶。髓则肾主之。”肾者，一身元阴元阳之本，主藏精，精生髓，强调了肾精与脑的密切关系。《医林改错》中也把“灵机记性”“所见之物”“所听之声”等人的记忆、感官及精神活动皆归于脑。陈士铎则认为：“人之聪明，非生于心肾，而生于心肾之交也。”这也是符老在本病的发病过程中，尤其是后期注重补肾填髓、交通心肾的依据所在[10]，同时也要加强宁神益智之力以恢复心脑功能。常用药如益智仁、何首乌、桑椹子、莲子心、生龙牡等，其中益智仁与何首乌是暖肾益智、交通肾阴肾阳的经典药对，益智仁、何首乌合莲子心亦是交通心肾的关键配伍，常能善后。

3 验案举隅

李某，男，70岁，镇江人。2016年6月20日初诊：其女儿代述，2015年7月患者因头颅MR、脑脊液检查阳性确诊为病毒性脑炎，曾在当地医院住院治疗，予抗病毒等对症治疗好转后出院。此后患者多次出现一过性神志不清、善忘、精神呆滞等表现，遂于今日至我院门诊就诊。刻下：一过性神识不清，表情淡漠，情绪急躁，时有心烦，记忆力减退，反应迟钝，纳谷如常，夜寐一般，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辨证属痰热内盛、阻塞脑窍、扰乱心神，治以清热开窍、化痰醒神。拟先治标，处方：安宫牛黄丸7粒口服，隔日1粒。配合汤剂：石菖蒲10g，广郁金10g，陈胆星10g，金礞石30g先煎，天竺黄10g，白蒺藜30g，远志10g，法半夏10g，云茯苓30g，陈皮5g，水蛭5g，炙甘草5g。14剂，日1剂，水煎温服。

7月15日二诊：药后一过性神识不清发作次数较前减少，仍诉心烦易怒，反应迟缓，夜寐欠佳，易醒，舌质暗红，苔薄黄腻，舌下络脉瘀紫，脉弦滑。此为痰热未净、气血瘀滞、窍机不利，治以化痰通瘀、清热开窍、宁心安神。选方黄连温胆汤合菖蒲郁金汤加减，处方：黄连5g，茯苓、神各30g，陈皮5g，法半夏12g，炒枳实10g，姜竹茹10g，石菖蒲12g，广郁金12g，黑山栀10g，金礞石30g先煎，珍珠母30g先煎，远志12g，水蛭10g，莲子心6g，炙甘草5g。水煎继服14剂，同时服用安宫牛黄丸，每日1粒。

8月1日三诊：一过性神识不清、心烦、寐差均有明显好转，记忆力仍差，纳可，苔薄黄腻，质稍红，脉弦滑。原方治疗有效，仍从原法出人，佐以补肾益精。原方加何首乌30g、益智仁15g、莲子肉12g、桑椹子30g，常法水煎继服1月，同服安宫牛黄丸。

9月1日复诊：一过性神识不清已愈，记忆力明显改善，精神呆迟基本消失，思维正常，已能书写文章，纳寐可，苔薄黄腻亦化，质淡红，脉弦细。治以化痰通瘀、补肾益智，恢复心脑功能为主。处方：黄连5g，姜竹茹10g，炒枳实10g，陈皮5g，法半夏12g，金礞石30g先煎，远志12g，石菖蒲12g，广郁金12g，莲子肉12g，益智仁15g，何首乌30g，水蛭10g，炙甘草6g。28剂，停服安宫牛黄丸。至此患者病毒性脑炎后遗症基本接近临床治愈，此后重在补肾填髓、安神益智调理善后，巩固疗效。

按：符教授认为该患者病机总属余毒未清，热、痰、瘀互结，窍机不利，脑络失和，治疗上当辨标本虚实，遵循“急则治标，缓则治本”的原则。初诊时患者神识不清、精神呆迟、情绪急躁，治标为主，当以安宫牛黄丸清热开窍醒神，另以石菖蒲、广郁金配合陈胆星、天竺黄、金礞石、远志化痰开窍、清心定惊，佐以法半夏、云茯苓、陈皮健脾燥湿化痰，白蒺藜平肝息风，水蛭破血逐瘀。二诊时，患者神识渐清，痰热瘀滞之象明显，故以黄连温胆汤合菖蒲郁金汤为主方清化痰热、开窍泄浊，再者患者心烦、寐差，以莲子心清心火、养心神，可奏一举两得之功。三诊时病情明显改善，考虑到患者病久，加之年逾七十，肾气不足，精无以化，故加用何首乌、益智仁、莲子肉、桑椹子补肾益精、交通心肾以滋髓海之源。四诊时患者基本恢复正常，仍以化痰通瘀、补肾益智，恢复心脑功能为主巩固治疗，取得较好疗效。

4 结语

病毒性脑炎后遗症为神经系统常见的一大顽疾，由于病程长，病情变化迅速，临床表现较为复杂、凶险，因而治疗颇为棘手。符教授从医六十余载，临床经验丰富，辨证得当，用药精准，从痰瘀着手，认为本病的病机为诸邪余毒未净，热、痰、瘀相互作用阻塞脑窍，共为致病之标，而肾精亏虚、心肾失交则为致病之本，治疗上当辨标本缓急，以开窍化痰通瘀为基本大法，佐以补肾填髓、交通心肾，屡起沉疴。符教授的临证经验值得吾辈仔细钻研，从中领悟中医治病之道。

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[2]张学林，王素平.郭纪生教授治疗病毒性脑炎经验[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(15):13-14.

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[4]汪昂.医方集解[M].太原：山西科学技术出版社，2013:11-12.

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[6]张敏，吴宣富，张现伟.菖蒲郁金汤加减治疗急性期病毒性脑炎验案2则[J].新中医，2008，40(10):113-114.

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Professor FU Weimin’s Experience of Kaiqiao Huatan Tongyu Method to Cure Viral Encephalitis Sequela

SHEN Yuehong1,WANG Yabei2,WANG Yongsheng3*1.Nanjng University of Chinese Medicine,Nanjing(210023);2.Shandong University of Chinese Medicine;3.Jiangsu Province Hospital of TCM

[Objective]Discussion on clinical experience and academic ideas of Professor FU Weimin in treatment of viral encephalitis sequela.[Method]From the etiology and pathogenesis,and the treatment method to expound the clinical experience and academic viewpoints of Prpfessor FU Weimin,summarize his law of characteristic medication and diagnosis thought,and put an example to exemplify that.[Results]Professor FU Weimin is good at treating this disease from phlegm and blood.He believes that the real standard based on six exogenous pathogenic factors or plague pathogen and other than evil not clear,long into the blood collaterals,phlegm heat and blood stasis obstruction,disturbing the brain orifices,are the symptoms of disease;and the virtual caused by the empty brains,heart and kidney failure and the losed senses and deities,are the causative organism.The pathological features are mainly composed of real or virtual inclusions.Treatment with the kaiqiao huatan tongyu methods are the basic principles,combined with tonifying the kidney and marrow,trafficing heart and kidney,which embodies the"compatibility characteristics of eliminating pathogen without forgetting the acual".[Conclusion]Professor FU Weimin’s treatment of viral encephalitis sequela is effective,and can effectively control the disease,reduce the recurrence rate and improve patients’self-care ability and quality of life.It’s worthy of our study and promotion.

encephalitis;viral;sequela;pathogenesis;kaiqiao huatan tongyu;medical case;FU Weimin;famous doctor’s experience

R651.1

A

1005-5509（2017）08-0682-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.011

2017-02-23）

第二批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（苏中医科教[2016]6号）Fund project:The second batch of Jiangsu Province old TCM experts heritage studio project(Chinese medicine science Su[2016]6)

汪永胜，E-mail：1436132769@qq.com